201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表
201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表
總分：100分+50分（每項扣分不倒扣）
檢查內(nèi)容1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科（100張床以上），職責明確，配備的人員滿足開展工作的需要（按照實際開放床位，至少每250張床位配備1個專職人員），兼職主任應考核其在醫(yī)院感染管理中工作情況2、每季度召開醫(yī)院感染管理委員會的會議，有醫(yī)院感染管理年度計劃與總結，會議及總結內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進3、應制定和開展全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識教育計劃與培訓，進行全院全員醫(yī)院感染知識培訓，針對不同科室開展相應的專項培訓，每年培訓次數(shù)不少于6次。4、積極開展目標性監(jiān)測。加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。對以上感染采取措施積極預防與控制5、手衛(wèi)生：抽查病房，有洗手設施與用品，有洗手圖，干手方法正確；觀察5例醫(yī)務人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與手消毒劑的領用量。（查看全院201*年速干手消毒劑、洗手液的每床日使用量）快速手消毒劑+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.6、多重耐藥菌株（如MRSA、VRE，泛耐藥鮑曼，耐泰能肺克、大腸）的控制措施，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務人員與病人的宣教等。
1得分5檢查方式現(xiàn)場查看與資料相結合得分方法無獨立醫(yī)院感染管理科扣5分，人員每少1人扣2分，兼職主任考核不合格扣2分�？鄯旨霸�10查看資料無記錄扣10分，記錄不全扣5分，未體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進扣5分5查看資料無計劃扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分20現(xiàn)場查看與資料相結合管理有制度、措施每個項目4分，未進行管理扣4分，部分進行管理扣2分。20現(xiàn)場查看，計算使用量設施5分，依從性10分。設施每項不符扣3分，每位醫(yī)生人員依從性2分。ICU7、醫(yī)療器械的清洗與滅菌符合要求。提倡集中清洗與滅菌（如眼科手術室、婦產(chǎn)科），15現(xiàn)場抽查器械消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，消毒滅菌的監(jiān)測符合要求，人員防護措施與用品符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進措施。的清洗質(zhì)量與滅菌方法1件為手術器械包，1件為自行清洗8、正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人發(fā)熱>38.5℃，置深靜脈導管>=2天考慮感染所致，10應抽血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血2套4瓶（至少2個部位2瓶）。（兒童除外）到ICU查10例。1個未集中扣3分，抽查2件醫(yī)療器械的清洗與滅菌，每件不符扣2分，消毒供應中心布局不合理扣2分，清洗、滅菌不符扣2分，監(jiān)測不到位扣2分符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。當天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。（6）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（7）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。55現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看一項不符扣1分一項不符扣2分（8）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，對于重癥新生兒或低體重新生兒的被5衣等應消毒，每日至少更換一次，污染后及時更換�；純撼鲈汉蟠矄卧M行終末消毒。（9）新生兒病室應當根據(jù)相關規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。結果（如無相關記錄，以感染暴發(fā)案例考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力，以及科室的報告要求與流程），有質(zhì)量持續(xù)改進措施5現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看資料與考核一項不符扣2分一項不符扣2分無質(zhì)量持續(xù)改進措施扣2分，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)感染報告要求不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分（10）過去3年內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染流行情況，以及調(diào)查與控制5附：相關感染管理建議
1、呼吸機相關性肺炎管理措施：半臥位、手衛(wèi)生、口腔護理、無菌操作、盡早拔管等；
2、血管導管相關性血流感染管理措施：留置導管術時采用大手術鋪巾、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則等；3、導尿管相關性尿路感染管理措施：限制導尿管留置時間、插入時使用無菌技術、保持密閉引流等；
4、手術部位感染的管理：術前0.52小時使用抗菌藥物、正確脫毛方法、縮短術前住院時間、手術室的無菌操作等；5、透析相關感染的管理：無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚消毒等；
6、半臥位相對禁忌癥：腹部器官移植或大血管移植，吻合術后三天內(nèi)；下肢手術后為促進回流，要求肢體臥位高于心臟水平，常取平臥位；生命體征不穩(wěn)定；腰椎骨折；頸椎骨折；骨盆骨折等。
浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心201*年2月
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201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表（總分：100分+50分，每項扣分不倒扣）
醫(yī)院名稱：
檢查內(nèi)容1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，設置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科（100張床以上），職責明確，配備的人員滿足開展工作的需要（按照實際開放床位，至少每250張床位配備1個專職人員），兼職主任應考核其在醫(yī)院感染管理中工作情況2、每季度召開醫(yī)院感染管理委員會的會議，有醫(yī)院感染管理年度計劃與總結，會議及總結內(nèi)容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進3、應制定和開展全院醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識教育計劃與培訓，進行全院全員醫(yī)院感染知識培訓，針對不同科室開展相應的專項培訓，每年培訓次數(shù)不少于6次。4、積極開展目標性監(jiān)測。加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。對以上感染采取措施積極預防與控制5、手衛(wèi)生：抽查病房，有洗手設施與用品，有洗手圖，干手方法正確；觀察5例醫(yī)務人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與手消毒劑的領用量。（查看全院201*年速干手消毒劑、洗手液的每床日使用量）快速手消毒劑+洗手液用量：ICU>20ml,非ICU>5ml.6、多重耐藥菌株（如MRSA、VRE，泛耐藥鮑曼，耐泰能肺克、大腸）的控制措施，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)務人員與病人的宣教等。得分5檢查方式得分方法扣分及原因無獨立醫(yī)院感染管理現(xiàn)場查看與資科扣5分，人員每少1料相結合人扣2分，兼職主任考核不合格扣2分。無記錄扣10分，記錄不全扣5分，未體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進扣5分無計劃扣2分，少1次扣1分，抽查5人，每人1分10查看資料5查看資料管理有制度、措施每個現(xiàn)場查看與資項目4分，未進行管理20料相結合扣4分，部分進行管理扣2分。設施5分，依從性10分。設施每項不符扣3分，每位醫(yī)生人員依從性2分。ICU檢查內(nèi)容得分檢查方式得分方法扣分及原因1個未集中扣3分，抽查2件醫(yī)療器械的清洗7、醫(yī)療器械的清洗與滅菌符合要求。提倡集中清洗與滅菌（如眼科手術室、婦產(chǎn)科），與滅菌，每件不符扣2消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，消分，消毒供應中心布局毒滅菌的監(jiān)測符合要求，人員防護措施與用品符合要求。有持續(xù)質(zhì)量改進措施。不合理扣2分，清洗、滅菌不符扣2分，監(jiān)測不到位扣2分符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。當天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占8、正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人發(fā)熱>38.5℃，置深靜脈導管>=2天考慮感染所致，到ICU查10總體血培養(yǎng)人數(shù)的比應抽血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血2套4瓶（至10例。例：61～80％，扣1分；少2個部位2瓶）。（兒童除外）41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；檢查內(nèi)容（6）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。（7）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。（8）新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，對于重癥新生兒或低體重新生兒的被衣等應消毒，每日至少更換一次，污染后及時更換�；純撼鲈汉蟠矄卧M行終末消毒。（9）新生兒病室應當根據(jù)相關規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。（10）過去3年內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染流行情況，以及調(diào)查與控制結果（如無相關記錄，以感染暴發(fā)案例考核醫(yī)院感染管理部門的調(diào)查與控制能力，以及科室的報告要求與流程），有質(zhì)量持續(xù)改進措施得分5555檢查方式現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看得分方法一項不符扣1分一項不符扣2分一項不符扣2分一項不符扣2分扣分及原因5資料與考核無質(zhì)量持續(xù)改進措施扣2分，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)感染報告要求不知扣2分，考核回答不出扣2分，回答不全扣1分
附：相關感染管理建議
1、呼吸機相關性肺炎管理措施：半臥位、手衛(wèi)生、口腔護理、無菌操作、盡早拔管等；
2、血管導管相關性血流感染管理措施：留置導管術時采用大手術鋪巾、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則等；3、導尿管相關性尿路感染管理措施：限制導尿管留置時間、插入時使用無菌技術、保持密閉引流等；
4、手術部位感染的管理：術前0.52小時使用抗菌藥物、正確脫毛方法、縮短術前住院時間、手術室的無菌操作等；5、透析相關感染的管理：無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚消毒等；
6、半臥位相對禁忌癥：腹部器官移植或大血管移植，吻合術后三天內(nèi)；下肢手術后為促進回流，要求肢體臥位高于心臟水平，常取平臥位；生命體征不穩(wěn)定；腰椎骨折；頸椎骨折；骨盆骨折等。
浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心201*年2月
友情提示：本文中關于《201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控檢查表：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。
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