家庭醫(yī)生服務(wù)工作方案

彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院

社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案

近年來(lái)，我院社區(qū)衛(wèi)生得到長(zhǎng)足發(fā)展，服務(wù)能力不斷提高，服務(wù)功能日趨完善，群眾信任度和利用率大幅上升，家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民的“健康管家”，承擔(dān)著引導(dǎo)社區(qū)居民合理就診，養(yǎng)成健康生活方式，協(xié)調(diào)病人轉(zhuǎn)診等多項(xiàng)職能，為充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，我院決定推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)我院居民家庭都擁有“居民健康檔案”、“家庭醫(yī)生”、“提高居民健康素養(yǎng)”的目標(biāo)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際，制定本工作方案。一、工作原則

（一）以“群眾自愿參加”為原則，先試點(diǎn)再逐步推開(kāi)；（二）以“群眾健康為中心”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；（三）以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心”，提高服務(wù)水平。二、目的和意義

通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。三、工作目標(biāo)

通過(guò)試點(diǎn)，形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，家庭醫(yī)生為主體的“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的契約式醫(yī)療服務(wù)模式，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居民建立穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系，為其提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、有效的健康管理服務(wù)，不斷提高社區(qū)居民健康水平。到201*年底，全鎮(zhèn)居民了解家庭醫(yī)生服務(wù)，家庭醫(yī)生服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)街道全覆蓋；到201*年，在全鎮(zhèn)建立起比較完善的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。四、組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成立“家庭醫(yī)生服務(wù)模式工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員由醫(yī)院院班子、公共衛(wèi)生科、相關(guān)職能科室人員組成，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案，安排工作進(jìn)度并定期督導(dǎo)，保證工作的順利開(kāi)展和實(shí)施效果。五、工作內(nèi)容

（一）201*年工作安排

1、201*年2月：對(duì)各家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，做好啟動(dòng)前準(zhǔn)備；

2、201*年3月：?jiǎn)��?dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式相關(guān)宣傳工作；3、201*年4月-6月：首批5個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)按照要求開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)模式工作，每個(gè)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)6月前完成簽約200戶；4、201*年7月-9月：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與擴(kuò)大試點(diǎn)。在前期5個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，并將團(tuán)隊(duì)擴(kuò)大至全鎮(zhèn)所有行政村，此次開(kāi)展工作的團(tuán)隊(duì)完成簽約300戶，先期開(kāi)展工作的團(tuán)隊(duì)完成簽約500戶；5、201*年10月：實(shí)施效果短期評(píng)估；

6、201*年11月：年度工作總結(jié)與下一年工作安排。（二）試點(diǎn)村

首批確定官渠社區(qū)、花街子社區(qū)、青光村、白果村、利和村5個(gè)行政村開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)模式工作，在總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上逐步推開(kāi)。

（三）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

1、家庭醫(yī)生基本條件：（1）具有臨床或中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)；（2）醫(yī)德高尚，具備良好的溝通技巧，與社區(qū)居民關(guān)系和諧；（3）取得省級(jí)全科醫(yī)生（中醫(yī)）崗位培訓(xùn)合格證書(shū)；

2、首批開(kāi)展工作村在轄區(qū)內(nèi)至少選擇3個(gè)組作為試點(diǎn)工作組，建立以家庭醫(yī)生為核心的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，團(tuán)隊(duì)成員包括家庭醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生，成員間相互協(xié)作，每個(gè)試點(diǎn)村配備一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。（四）服務(wù)內(nèi)容

1、簽約居民可在享受所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為住要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的7類(lèi)個(gè)性化的服務(wù)。

（1）．“健康狀況早了解”---------個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。

（2）．“健康早知道”---------健康“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂和健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。（3）．“分類(lèi)服務(wù)我主動(dòng)”----------根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對(duì)象，提供主動(dòng)健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。

（4）．“貼心服務(wù)我上門(mén)”----------對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。（5）．“免費(fèi)健康體檢”--------對(duì)糖尿病、高血壓等慢性病進(jìn)行規(guī)模管理并提供免費(fèi)健康體檢。

（6）．“衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)”---------為簽約家庭做好轉(zhuǎn)市級(jí)及以上醫(yī)院的協(xié)調(diào)工作。

（7）．提供四川大學(xué)華西醫(yī)院免費(fèi)遠(yuǎn)程會(huì)診。

2、以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（201*年版）》和《成都市基本公共衛(wèi)生服務(wù)C包》為標(biāo)準(zhǔn)，為簽約居民提供綜合連續(xù)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民個(gè)人健康檔案，制定個(gè)性化的健康服務(wù)計(jì)劃；（2）常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)；（3）電話健康咨詢、預(yù)約就診服務(wù)及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診服務(wù)；（4）重點(diǎn)人群的規(guī)范化管理服務(wù)。（五）措施保障

1、醫(yī)院統(tǒng)一印制家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議文本，標(biāo)化家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及形式，樹(shù)立家庭醫(yī)生專(zhuān)業(yè)形象；

2、建立多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，衛(wèi)生、政府、村委會(huì)等多部門(mén)協(xié)調(diào)配合，保證試點(diǎn)工作的順利實(shí)施；

3、試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭制定宣傳方案，通過(guò)印制發(fā)放宣傳折頁(yè)、媒體宣傳、健康教育等多種形式的宣傳活動(dòng)樹(shù)立家庭醫(yī)生形象，提高家庭醫(yī)生服務(wù)模式的知曉度和利用率；4、社區(qū)衛(wèi)生管理中心調(diào)整部分經(jīng)費(fèi)作為開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)模式試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)，主要用于宣傳資料印制、相關(guān)課題研究等。

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彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)工作實(shí)施方案

各科室、村衛(wèi)生站:

為進(jìn)一步推行我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作，逐步實(shí)現(xiàn)“人人擁有健康檔案、人人享有家庭醫(yī)生、人人具備健康素養(yǎng)”的“全民、全程、全面”的健康管理新模式的目標(biāo)，現(xiàn)將我院家庭醫(yī)生服務(wù)工作實(shí)施方案通知如下。

一、完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)

建立健全覆蓋全鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民的，由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按照每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)600800戶（約201*人）的原則，我院將依據(jù)轄區(qū)常住人口數(shù)配備相應(yīng)數(shù)量的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

二、規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

（一）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)項(xiàng)目。以提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為核心，為家庭成員建立健康檔案，依據(jù)家庭成員的健康狀況提供連續(xù)、基礎(chǔ)、綜合、全程的個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，并實(shí)施分類(lèi)規(guī)范化的健康管理服務(wù)。結(jié)合居民的健康狀況和需求，有針對(duì)性的合理制定各種檔次的無(wú)償和有償簽約服務(wù)項(xiàng)目包（見(jiàn)附件1）。

（二）嚴(yán)格履行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約協(xié)議書(shū)。堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核”的原則，全面實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推行個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目，履行合同，不斷完善，穩(wěn)步推進(jìn)。

三、認(rèn)真執(zhí)行簽約服務(wù)的承諾

（一）制定家庭醫(yī)生服務(wù)推進(jìn)計(jì)劃。在轄區(qū)明確服務(wù)人口、戶數(shù)、居委會(huì)數(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)“責(zé)任區(qū)”內(nèi)居民的健康狀況進(jìn)行調(diào)查摸底，對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施簽約服務(wù)規(guī)范化管理，在9月底前完成簽約服務(wù)目標(biāo)任務(wù)。

（二）建立“家庭醫(yī)生聯(lián)系通訊網(wǎng)絡(luò)”，在責(zé)任片區(qū)的公示欄上公開(kāi)聯(lián)系方式，制作發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)聯(lián)系卡，開(kāi)展社區(qū)“健康知識(shí)”熱線咨詢指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目，使每戶居民都有相對(duì)固定的責(zé)任醫(yī)師。

（三）合理安排門(mén)診和家庭醫(yī)生服務(wù)作息時(shí)間。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每周應(yīng)有固定時(shí)間（不得少于3個(gè)半天）實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。適當(dāng)延長(zhǎng)工作日門(mén)診作息時(shí)間和合理安排周末周日值班，滿足上班簇、學(xué)生等就診需要。

（四）簡(jiǎn)便有效家庭醫(yī)生服務(wù)流程。簽約服務(wù)自愿周到，詳細(xì)約定服務(wù)內(nèi)容，及時(shí)完成相關(guān)登記和記錄；建檔管理科學(xué)規(guī)范，利用社區(qū)衛(wèi)生管理軟件，對(duì)簽約用戶進(jìn)行信息化管理。個(gè)人主要信息必須完整、準(zhǔn)確，尤其住址和電話一定要記錄完善，家庭信

息、既往史、家族患病史必須進(jìn)行如實(shí)記錄，同時(shí)必須注意個(gè)人信息保密，避免泄漏，專(zhuān)案要明確類(lèi)型，錄入要準(zhǔn)確完善；訪視服務(wù)真實(shí)及時(shí)，對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象開(kāi)展不同類(lèi)型的訪視服務(wù)，按照每類(lèi)服務(wù)人群的管理特點(diǎn)，采取上門(mén)、門(mén)診和電話等隨訪方式，在“訪視窗口”有效時(shí)期內(nèi)做到真實(shí)及時(shí)，錄入完善精簡(jiǎn)。

四、做好信息收集和督導(dǎo)

家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)任務(wù)是累計(jì)簽約家庭覆蓋率10%，簽約居民滿意率達(dá)80%，時(shí)間緊任務(wù)重，各團(tuán)隊(duì)要高度重視，保障家庭醫(yī)生服務(wù)工作順利達(dá)標(biāo)。各團(tuán)隊(duì)要認(rèn)真填報(bào)家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)度周報(bào)表（見(jiàn)附件3），于每周一上午上報(bào)上周數(shù)據(jù)至公共衛(wèi)生科，注意數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)。

附件：1.成都市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)議書(shū)

2.家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目（有償和無(wú)償）3.居民家庭醫(yī)生服務(wù)需求情況調(diào)查表

4.麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)名單及服務(wù)區(qū)域表5.麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)工作周報(bào)表

二一二年五月二日

附件1

成都市家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)議書(shū)

協(xié)議書(shū)編號(hào)()甲方（家庭醫(yī)生）：機(jī)構(gòu)名稱(chēng)彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院（服務(wù)地址；聯(lián)系電話）乙方（服務(wù)對(duì)象）：家庭成員數(shù)（家庭地址；聯(lián)系電話）為進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，促進(jìn)衛(wèi)生工作由疾病管理向健康管理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，努力提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、安全、便利的家庭醫(yī)療保健服務(wù)。

家庭醫(yī)療保健服務(wù)，即本著平等、自愿的原則，采用契約式服務(wù)，簽訂家庭衛(wèi)生保健合同，對(duì)服務(wù)方和受益方進(jìn)行約束。雙方應(yīng)按照合同履行義務(wù)，享受服務(wù)。合同雙方的任意一方違反合同，由過(guò)錯(cuò)方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。合同約定的服務(wù)內(nèi)容包括免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目和優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目?jī)深?lèi),請(qǐng)根據(jù)您自己的家庭實(shí)際，選擇需要的服務(wù)內(nèi)容。

一、服務(wù)內(nèi)容（見(jiàn)附件2）二、甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方應(yīng)按照醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)要求，為乙方開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量，并保護(hù)乙方隱私。

（二）乙方需尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭健康檔案信息。

（三）甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。

三、簽約內(nèi)容

1、甲方(簽約家庭)與乙方(基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu))本著平等、自愿的原則簽署《成都市家庭醫(yī)生服務(wù)合同書(shū)》，有效期年。

2、乙方已選擇免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目及優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目元/年的服務(wù)包，每年交納家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)費(fèi)元/戶（三人），家庭成員每增加一人，增加服務(wù)費(fèi)元。

3、甲方負(fù)責(zé)完成合同書(shū)中規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目。

4、合同期間，如乙方單方面終止合同，不退還服務(wù)金。

本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。本協(xié)議書(shū)一式二份，甲、乙雙方各持一份

甲方（家庭醫(yī)生）簽名：乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：

單位蓋章：

日期：年月日年月日

附件2

麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目

（無(wú)償）

一、服務(wù)的主要內(nèi)容

簽約家庭成員在本中心就診，全年門(mén)診免掛號(hào)費(fèi);提供健康指導(dǎo)與咨詢;免費(fèi)測(cè)血壓、體重、指數(shù);家庭成員健康檔案建立;對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢（體檢項(xiàng)目為每年成都市65歲以上老年人免費(fèi)體檢項(xiàng)目）；提供老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育等;為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供統(tǒng)一的健康管理服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥、規(guī)范化治療;為家庭成員中的殘疾人提供免費(fèi)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo);免費(fèi)提供中醫(yī)體質(zhì)測(cè)定1次/年/人;免費(fèi)參加衛(wèi)生院所有的健康講座;提供健康營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，有機(jī)配餐指導(dǎo)。

二、優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目

為簽約家庭提供個(gè)性化的醫(yī)療和保健服務(wù)需求,分為不同的檔次,按人按年度收費(fèi)，交納不同額度的年費(fèi)，簽約家庭（原則上認(rèn)定為3人）每增加一個(gè)簽約成員,需額外適當(dāng)?shù)乩U納一定服務(wù)費(fèi)。

麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目

（有償優(yōu)惠服務(wù)項(xiàng)目）

1.10元優(yōu)惠包：（1）免費(fèi)建立健康檔案；(2)免掛號(hào)費(fèi)、免費(fèi)測(cè)血壓；（3）24小時(shí)免費(fèi)咨詢；（4）每月對(duì)慢性疾病至少管理一次，全電腦化管理。2.20元優(yōu)惠包：（1）免掛號(hào)費(fèi)；（2）門(mén)診輔助檢查，化驗(yàn)8折優(yōu)惠，B超、心電、CR照片7折優(yōu)惠。（3）糖尿病患者每年免費(fèi)檢測(cè)6次血糖（4）高血壓患者每年免費(fèi)檢測(cè)1次血脂，2次血糖，不限次數(shù)測(cè)血壓。3.70元優(yōu)惠包：（1）免掛號(hào)費(fèi)；（2）門(mén)診輔助檢查，化驗(yàn)7折優(yōu)惠，B超、心電、CR照片7折優(yōu)惠。（3）糖尿病患者每年免費(fèi)檢測(cè)6次血糖；高血壓患者每年免費(fèi)檢測(cè)1次血脂，2次血糖，不限次數(shù)測(cè)血壓。（4）每年一次全面體檢（體檢內(nèi)容包括：體格檢查+設(shè)備檢查（B超、心電、）+實(shí)驗(yàn)室檢查（血糖、血脂、肝功、腎功）。

4.100元優(yōu)惠包：（1）診療費(fèi)享受9折優(yōu)惠；（2）預(yù)約掛號(hào)5次/年（衛(wèi)生院內(nèi)號(hào)）；（3）持卡者本人免費(fèi)體檢1次/年。體檢內(nèi)容：①內(nèi)科檢查；②外科檢查；③口腔科常規(guī)檢查；④五官科常規(guī)檢查；⑤心電圖；⑥指尖血糖；⑦彩超（肝系）（4）對(duì)持卡者家庭每年提供2次免費(fèi)特需上門(mén)服務(wù)，服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，不做任何有創(chuàng)治療，藥費(fèi)、治療費(fèi)按國(guó)家相關(guān)規(guī)定收�。�5）提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自

助管理服務(wù)（6）為持卡的高血壓、糖尿病患者提供個(gè)性化、中西醫(yī)結(jié)合的全過(guò)程、系統(tǒng)的健康管理服務(wù)。附件3

居民家庭醫(yī)生服務(wù)需求情況調(diào)查表

一、居民需求情況調(diào)查

1、您認(rèn)為您目前的身體健康狀況如何？

（A）非常健康（B）健康（C）一般（D）糟糕2、您平時(shí)生病經(jīng)常在哪里就診？

（A）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室（B）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（C）個(gè)體診所（D）區(qū)（市）縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（E）市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（F）其他3、您認(rèn)為您目前看病就醫(yī)方便嗎？

（A）非常方便（B）比較方便（C）一般（D）不方便（E）非常不方便4、您認(rèn)為是否有必要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約家庭醫(yī)生服務(wù)？

（A）非常有必要（B）有必要（C）無(wú)所謂（D）不必要（E）非常不必要5、如果您認(rèn)為沒(méi)有必要，請(qǐng)問(wèn)您認(rèn)為沒(méi)有必要的原因是什么？（可多選）

（A）對(duì)其服務(wù)內(nèi)容不了解（B）擔(dān)心收費(fèi)（C）擔(dān)心推銷(xiāo)藥品、保健品等商品或服務(wù)（D）擔(dān)心家庭醫(yī)生的技術(shù)水平不高（E）感覺(jué)簽不簽約差別不大（F）其他6、如果愿意簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)您希望得到的服務(wù)內(nèi)容包括哪些？（可多選）

（A）建立健康檔案（B）定期體格檢查（C）常見(jiàn)疾病診治（D）用藥指導(dǎo)（E）疾病咨詢（F）心理咨詢（G）預(yù)約掛號(hào)（H）雙向轉(zhuǎn)診（I）養(yǎng)生保�。↗）康復(fù)治療（K）疾病預(yù)防（L）健康評(píng)估（M）慢病管理（N）嬰幼兒保健（O）孕產(chǎn)期保健(P)提供家庭病床（Q）為空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（R）其他7、如果您選擇簽約家庭醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)愿意接受一定的有償服務(wù)嗎？（A）愿意（B）不愿意8、如果您愿意接受有償服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)愿意接受的內(nèi)容包括哪些？(可多選)

（A）常見(jiàn)疾病診治（B）心理咨詢（C）預(yù)約掛號(hào)（D）轉(zhuǎn)診服務(wù)（E）養(yǎng)生保�。‵）康復(fù)治療（G）提供家庭病床（H）健康評(píng)估（I）檢驗(yàn)上門(mén)采樣（血液、二便）(J)個(gè)性服務(wù)（K）為空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（L）其他9、如果您愿意接受有償服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)每年能接受的費(fèi)用范圍是多少？

（A）1000元及以上（B）500-999元（C）300-499元（D）100-299元（E）100元以下二、調(diào)查對(duì)象基本情況

10、您的年齡，性別，職業(yè)，文化程度：

11、您家庭成員的平均月收入情況是：（A）5000元及以上（B）4000-4999元（C）3000-3999元（D）201*-2999元（E）1000-1999元（F）999元及以下

村名花街子社區(qū)保平村合江村黃竹村景林村天順村花棚社區(qū)長(zhǎng)廊村利和村東風(fēng)村天鵝村人口數(shù)439517383124負(fù)責(zé)村總?cè)丝谪?zé)任小組村名紅旗村碧雞村君平街社區(qū)人口數(shù)188425062425負(fù)責(zé)村總?cè)丝谪?zé)任小組151422118268810792584179225491540347513354鄭義斌李忠華白果村元義村蒲陽(yáng)村青光村黃龍村廖明福賀燕花草村官渠社區(qū)黃鶴村3495380219861900341827951711258916098張睿劉敏14090朱家蓉楊雨清河社區(qū)塔子村土溪村躍進(jìn)村譚家場(chǎng)社區(qū)石匣社區(qū)聯(lián)合村14141242145415819640172019861657劉林葉昌興白鶴社區(qū)16771、廖明福賀燕2、朱家蓉楊雨3、鄭義斌李忠華4、劉林葉昌興5、張睿劉敏6、羅伍澤仁龔小雪楊玲呂荷花（體檢組）麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)及服務(wù)區(qū)域

附件4

彭州市麗春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務(wù)工作周報(bào)表

填表團(tuán)隊(duì)：填報(bào)時(shí)間：

機(jī)構(gòu)名稱(chēng)常住人口數(shù)所轄居/村委會(huì)數(shù)合計(jì)有償服務(wù)簽約戶數(shù)無(wú)償服務(wù)簽約戶數(shù)本月新增簽約戶數(shù)本月退約戶數(shù)合計(jì)有償服務(wù)簽約戶數(shù)無(wú)償服務(wù)簽約戶數(shù)累計(jì)簽約戶數(shù)累計(jì)退約戶數(shù)合計(jì)有償服務(wù)簽約人數(shù)無(wú)償服務(wù)簽約人數(shù)本月新增簽約人數(shù)本月累計(jì)退約人數(shù)合計(jì)有償服務(wù)簽約人數(shù)無(wú)償服務(wù)簽約數(shù)累計(jì)簽約人數(shù)累計(jì)退約人數(shù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)合計(jì)專(zhuān)職人員兼職人員次數(shù)人數(shù)家庭醫(yī)生人員情況健康教育健康咨詢?nèi)舜螖?shù)健康評(píng)價(jià)人數(shù)家庭病床上門(mén)服務(wù)次數(shù)預(yù)約門(mén)（轉(zhuǎn)）診

數(shù)數(shù)填報(bào)人：聯(lián)系電話：

填表說(shuō)明：：1.累計(jì)簽約戶數(shù)：自開(kāi)展家庭醫(yī)生工作以來(lái)至本月累計(jì)簽約的戶數(shù)；2.新增簽約戶數(shù)：本月新增簽約戶數(shù)；3.退約是指因各種原因終止協(xié)議的；4.上門(mén)服務(wù)：入戶開(kāi)展的健康咨詢和指導(dǎo)；6.預(yù)約門(mén)（轉(zhuǎn)）診：指為簽約居民向上級(jí)醫(yī)院預(yù)約門(mén)診或轉(zhuǎn)診、住院的人次數(shù)。7.本周報(bào)表由各團(tuán)隊(duì)匯總后于每周一上午上報(bào)公共衛(wèi)生科。

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