201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃
201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計(jì)劃
1.進(jìn)一步完善和豐富醫(yī)療質(zhì)控管理工作內(nèi)涵,積極組織創(chuàng)建系統(tǒng)配套的文件材料。貫徹在實(shí)際工作中應(yīng)用,切實(shí)把我院質(zhì)量管理工作,在實(shí)踐中不斷發(fā)展。
2、加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系建設(shè),充分發(fā)揮管理職能。督促各委員會,每年召開兩次以上工作會議,分析和討論工作中存在的問題,督促各委員會下設(shè)辦公室,健全會議紀(jì)要和工作報(bào)告,落實(shí)整改意見。
3、規(guī)范各項(xiàng)質(zhì)量管理制度并認(rèn)真督導(dǎo)實(shí)施。(1)各職能部門將運(yùn)行的檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則,報(bào)質(zhì)量管理科存檔,同時對檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核細(xì)則等有變更時,將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后,報(bào)質(zhì)量管理科備案。(2)醫(yī)患關(guān)系辦和相關(guān)職能部門,對有效投訴處理終結(jié)后,將處理情況記錄表復(fù)印簽字后,報(bào)質(zhì)量管理科備案。(3)護(hù)理部將各科室配備的急救藥品信息詳單,將批準(zhǔn)稿件復(fù)印簽字后,報(bào)質(zhì)量管理科備案。(4)經(jīng)濟(jì)核算辦將運(yùn)行的全院績效考核和扣分標(biāo)準(zhǔn)方案,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意批準(zhǔn),稿件復(fù)印簽字后,報(bào)質(zhì)量管理科備案。
4、重點(diǎn)健全醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理各“專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”,“疾病診療規(guī)范”及“技術(shù)操作指南”。落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度的工作,并協(xié)助職能科室組織實(shí)施與執(zhí)行。
5、督促經(jīng)濟(jì)核算辦及相關(guān)部門更新績效考核內(nèi)容,督促職能科室健全、完善部門考核措施細(xì)則,督導(dǎo)各部門嚴(yán)格實(shí)行以“標(biāo)準(zhǔn)”和“流程”管理工作。6.開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作,將行政、后勤、設(shè)備、器械工作,增加到質(zhì)量管理控制。將醫(yī)療安全不良事件報(bào)告管理工作,納入質(zhì)量管理控制。
7.強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作,在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科做好相關(guān)知識培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上,對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期抽查閉卷考試,成績存檔,已達(dá)到應(yīng)試人員100%合格率。
8、實(shí)施日常監(jiān)控,深入科室監(jiān)督各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況,提出合理化建議,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
9.每月采集門診和各部門終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)信息結(jié)果,進(jìn)行分析、確認(rèn)。督促職能科室做好每月檢查工作的“全面性”和分析總結(jié)的“規(guī)范性”質(zhì)量工作,匯集具有真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)行的信息資源,以不斷提升與豐富“質(zhì)量管理簡報(bào)”的質(zhì)量和內(nèi)涵,為醫(yī)院改進(jìn)和提升工作質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。
10、督促醫(yī)務(wù)科和各科室做好醫(yī)療文書的書寫和管理工作,抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)。達(dá)到甲級病例90%以上,丙級病例為零的標(biāo)準(zhǔn)。做好病歷的三級管理質(zhì)控工作,發(fā)生丙級病歷上報(bào)質(zhì)量管理科備案。11、根據(jù)工作情況,申請科室全員及相關(guān)部門人員,到上級單位參加短期參觀學(xué)習(xí)2-3次。以進(jìn)一步提高質(zhì)量管理工作水平,提升解決困難問題的實(shí)際工作能力。
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201*年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃
201*年院感科將按照醫(yī)院工作目標(biāo),認(rèn)真履行督導(dǎo)管理職能,注重醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測,不斷提高、規(guī)范醫(yī)院感染管理水平,F(xiàn)將一年的工作計(jì)劃制定如下:
一、加強(qiáng)質(zhì)量控制,進(jìn)一步降低醫(yī)院感染發(fā)生率
1、充分發(fā)揮三級醫(yī)院感染管理體系作用,特別是科室監(jiān)控小組成員的作用,通過強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測制度,堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”原則,杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。
2、落實(shí)醫(yī)院感染管理會議制度,每半年召開醫(yī)院院感管理委員會會議一次,討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題,總結(jié)工作。督導(dǎo)臨床科室定期召開科室院感管理小組會議,討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題,制定整改措施,積極整改。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn),提高醫(yī)院感染防控意識
采取全員集中講座、針對性專題培訓(xùn)等靈活多樣的形式,針對醫(yī)院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對性的每年組織全員培訓(xùn)兩次,主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī),醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染隔離技術(shù),多重耐藥菌的管理,醫(yī)療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性,培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn),培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對衛(wèi)生員進(jìn)行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識的培訓(xùn),使其掌握消毒隔離知識及日常工作中物品的消毒滅菌方法,減少交叉感染。
三、開展各項(xiàng)感染監(jiān)測,杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。
(一)感染病例監(jiān)測
臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時由臨床醫(yī)師報(bào)告,院感科專職人員進(jìn)行匯總,主要關(guān)注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生,出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件,及時報(bào)告與處置。每周下科室了解情況,抽查病歷進(jìn)行,督促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報(bào)告,對全院的院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析匯總,及時向院長及主管院長匯報(bào)。
(二)目標(biāo)性監(jiān)測
根據(jù)河北省醫(yī)院感染控制中心《關(guān)于開展河北省I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測的通知》要求,本年度繼續(xù)開展I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測,監(jiān)測周期擬定為201*年1月1日201*年12月31日,每天到各科室收集資料,定期對所有監(jiān)測資料分類匯總、分析、反饋,每季度對監(jiān)測進(jìn)行小結(jié)、反饋。
繼續(xù)開展ICU目標(biāo)性監(jiān)測,了解ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素,及時采取措施,有效控制ICU住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。每季度對所有監(jiān)測資料進(jìn)行分類匯總、分析、反饋,針對問題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。
(三)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測
根據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、的要求,每季度對感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU新生兒病房、導(dǎo)管室可適當(dāng)增加監(jiān)測頻次;遇醫(yī)院感染暴發(fā)
懷疑與空氣污染有關(guān)時隨時進(jìn)行監(jiān)測。
按規(guī)范要求對滅菌器進(jìn)行監(jiān)測,每季度對使用中的消毒劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每月將監(jiān)測結(jié)果下發(fā)各科室。對不合格者,下發(fā)書面通知,科室拿出整改措施并落實(shí)后,申請二次監(jiān)測。
(四)多重耐藥菌監(jiān)測
為了加強(qiáng)多重耐藥菌(MDRO)的醫(yī)院感染管理,有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播,進(jìn)行多重耐藥菌(MDRO)的目標(biāo)性監(jiān)測:監(jiān)測的目標(biāo)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測。從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采,及時做細(xì)菌培養(yǎng),及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細(xì)菌室對確立診斷的多重耐藥菌(MDRO)要及時向檢出耐藥菌的臨床科室、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科及時到細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果,指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。感染管理科結(jié)合細(xì)菌室每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況,并以通報(bào)形式下發(fā)科室。
(五)患病率調(diào)查
擬定于本年度10月份對全院所有住院病人進(jìn)行患病率調(diào)查,由感染管理科主持,各科共同參與,規(guī)定統(tǒng)一時間,制定統(tǒng)一表格,按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解在同一個時間點(diǎn)全院各科現(xiàn)患率,部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染
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