三級醫(yī)院晉級必備材料

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1護士：床位=0.4：1科主任接班人3人�？剖一�名冊要與院內花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)3、各種制度：要找5年內的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)4、制度落實的記錄：要真實記錄。5、技術水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），年度、半年、季度計劃，A4紙4號字打印46頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)7、工作總結：要有成效，200次以上，動態(tài)評估。※※8、實施情況：必須是紅頭文件，45頁A4紙。9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。10、護理和院內感染等（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務會議記錄5、值班記錄（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設四個�？菩〗M：1、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責資料的準備。（二）確立重點�？�

（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內容

1、承擔質控中心或質控任務。2、承擔衛(wèi)生局�？婆嘤柣�地任務�！�3、承擔相關工作試點任務：一項以上。4、醫(yī)療質量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前10名。※6、實施臨床路徑。

※7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于50%8、近三年無安全責任事故（核心點）。

※9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。10、平安醫(yī)院達標�！�11、醫(yī)院感染管理嚴格。

※12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和人員進修培訓。

※13、科學合理用血（占了5個核心內容）。14、重要信息報送準時、準確。15、完成重大醫(yī)療保障任務。16、落實醫(yī)學檢查互認工作。

※※※17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95%

※20、急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室�！�21、急診科獨立設置，且所有內容都重要。

※22、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者大于50%25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于1%※26、平均住院日小于12天。

※27、調整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。

28、開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。32、藥事開會每年4次，記錄6次。※三、應急預案

1、醫(yī)院應急工作領導小組。

2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。※5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

※6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報告和信息發(fā)布相關制度。

9、有協(xié)調部門和協(xié)調人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應急培訓和演練，每年2次。有總結分析、評價、持續(xù)改進�！�11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

※12、脆弱性分析（自查毛�。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自201*年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具。※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診

服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（2）、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

※2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%※3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致�！�六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務

1、執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)。

2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

※4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。

8、內部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。

※2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進

行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關要求。十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容，每年2次全院職工消防安全教育。4、每月2次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。十一、護理

（一）護理管理組織體系1、四項內容護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人整體護理

優(yōu)質護理示范工程2、崗位說明書3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

※2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。3、實行彈性調配。

※4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質量管理與改進1、有質量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。

※3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治

療服務的反應，提供輸血治療服務。

※4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5、有3年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%8、有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。9、優(yōu)質護理病房覆蓋率100%10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理

1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

※2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位�！�3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

1、有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。2、有供應室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。3、有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結、反

饋，有改進措施。2、實施臨床路徑。

3、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）、手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術后感染例數(shù)。（按手術風險評估表的要求分類）（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。

4、定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。6、各項指標呈正向變化趨勢。7、病歷※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。※※（5）、住院超過30天的病歷：必查項目�！�※（6）、再手術病歷：必查項目。

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一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1護士：床位=0.4：1科主任接班人3人�？剖一�名冊要與院內花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。3、各種制度：要找5年內的人民衛(wèi)生出版社出的制度。4、制度落實的記錄：要真實記錄。5、技術水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），年度、半年、季度計劃，A4紙4號字打印46頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。7、工作總結：要有成效，200次以上，動態(tài)評估。※※8、實施情況：必須是紅頭文件，45頁A4紙。9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。10、護理和院內感染等（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例4、院務會議記錄5、值班記錄（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處3、提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室下設四個�？菩〗M：1、行政組2、臨床組3、醫(yī)技組4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責資料的準備。（二）確立重點�？�

（三）掛牌醫(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內容

1、承擔質控中心或質控任務。2、承擔衛(wèi)生局�？婆嘤柣�地任務�！�3、承擔相關工作試點任務：一項以上。4、醫(yī)療質量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質護理服務示范工程：單項評價前10名�！�6、實施臨床路徑。

※7、抗菌素臨床應用管理規(guī)范：要低于50%8、近三年無安全責任事故（核心點）。

※9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。10、平安醫(yī)院達標�！�11、醫(yī)院感染管理嚴格。

※12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和人員進修培訓。

※13、科學合理用血（占了5個核心內容）。14、重要信息報送準時、準確。15、完成重大醫(yī)療保障任務。16、落實醫(yī)學檢查互認工作。

※※※17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95%

※20、急診科、手術室、ICU、氧氣站、財務科、人事部門是必查科室�！�21、急診科獨立設置，且所有內容都重要。

※22、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：123、重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者大于50%25、工程技術人員占全院技術人員比例不低于1%※26、平均住院日小于12天。

※27、調整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。

28、開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。29、使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。31、有院內評審資料目錄和科室評審資料目錄。32、藥事開會每年4次，記錄6次。※三、應急預案

1、醫(yī)院應急工作領導小組。

2、醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。3、主管職能部門負責日常應急管理工作。

4、有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。※5、醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻。

※6、有應急隊伍，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。7、相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。8、有信息報告和信息發(fā)布相關制度。

9、有協(xié)調部門和協(xié)調人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應急培訓和演練，每年2次。有總結分析、評價、持續(xù)改進�！�11、編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。

※12、脆弱性分析（自查毛�。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自201*年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※13、有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具�！�四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診

服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（2）、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。

※2、實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80%※3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致�！�六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。3、有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務

1、執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)。

2、財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。

※4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。

7、實行內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。

8、內部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。

※2、水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進

行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關要求。十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。

3、消防安全教育作為新員工培訓考核內容，每年2次全院職工消防安全教育。4、每月2次消防安全檢查，開展年度檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人。8、科室消防安全職責管理落實到人，有應急分工。十一、護理

（一）護理管理組織體系1、四項內容護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人整體護理

優(yōu)質護理示范工程2、崗位說明書3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

※2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。3、實行彈性調配。

※4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質量管理與改進1、有質量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。

※3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治

療服務的反應，提供輸血治療服務。

※4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。5、有3年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%8、有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。9、優(yōu)質護理病房覆蓋率100%10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理

1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。

※2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位�！�3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質量管理與監(jiān)測

1、有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。2、有供應室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。3、有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結、反

饋，有改進措施。2、實施臨床路徑。

3、對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）、手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術后感染例數(shù)。（按手術風險評估表的要求分類）（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。

4、定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。6、各項指標呈正向變化趨勢。7、病歷※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷�！�※（5）、住院超過30天的病歷：必查項目。※※（6）、再手術病歷：必查項目。

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