三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作小結(jié)

****三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作小結(jié)

201*.1.5

1、過(guò)去的十天里，醫(yī)技科教組在趙克建院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下共組織2次等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議。

2、三級(jí)醫(yī)院復(fù)審將至，趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)各科室面臨三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作的緊迫性。

3、輸血科王波主任和大家共同解讀輸血科4項(xiàng)核心條款，根據(jù)提出的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施，分析各條款及分條款的達(dá)標(biāo)情況，趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)輸血科的4項(xiàng)核心條款是醫(yī)技科教組的重中之重，并提出將核心條款力爭(zhēng)達(dá)到A級(jí)。

4、會(huì)議上，以病理科為例，根據(jù)提出的問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施，討論各類條款的達(dá)標(biāo)情況。

5、醫(yī)技科教組按時(shí)完成等級(jí)評(píng)審辦公室下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。6、醫(yī)務(wù)部趙主任代表等級(jí)評(píng)審辦公室要求：各醫(yī)技科室制定工作計(jì)劃表，以十天為一個(gè)結(jié)點(diǎn)，并進(jìn)行工作完成情況總結(jié)。

7、趙院長(zhǎng)提出要求：各科室詳細(xì)自查以下內(nèi)容（①制度是否完善？②制度是否執(zhí)行？③執(zhí)行當(dāng)中是否存在問(wèn)題？④是人員問(wèn)題？技術(shù)問(wèn)題？還是設(shè)備問(wèn)題？）

8、趙院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)各科之間應(yīng)相互配合，更加迅速有效的完成等級(jí)評(píng)審工作。

****三級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作計(jì)劃

201*.1.4--201*.1.13

9、在等級(jí)評(píng)審辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下，督促各科主任努力完成各科室等級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作。

10、與相關(guān)職能科室共同解決存在的問(wèn)題。本科室主任督促本科員工了解等級(jí)評(píng)審工作制度和要求。

11、趙院長(zhǎng)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)將現(xiàn)場(chǎng)檢查各科室制度完成情況、制度執(zhí)行情況及執(zhí)行中所存在的問(wèn)題等。

12、十天內(nèi)，將召開(kāi)醫(yī)技科教組等級(jí)評(píng)審會(huì)議1-2次。

13、關(guān)注并支持輸血科四項(xiàng)核心條款的完成情況和存在問(wèn)題，把輸血科的核心條款放在醫(yī)技科教組評(píng)審工作的第一位。

14、根據(jù)檢查各科室條款完成情況，及時(shí)在等級(jí)評(píng)審例會(huì)時(shí)進(jìn)行講評(píng)。

擴(kuò)展閱讀：創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院總結(jié)

九江市第五人民醫(yī)院

創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院工作總結(jié)

自201*年11月以來(lái)，江西省全面啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，201*年啟動(dòng)了�？漆t(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，我院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，立即決定將創(chuàng)建三級(jí)甲等�？漆t(yī)院定為我院中心工作，并積極向市衛(wèi)生局提出申報(bào)。全院廣大職工在院黨政班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在專家們的指點(diǎn)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)《江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項(xiàng)工作，醫(yī)院各方面均得到明顯提高，為人民群眾提供了安全、有效、方便、價(jià)廉的精神衛(wèi)生服務(wù)�，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

我院是九江市目前唯一一所集精神科醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健為一體的二級(jí)甲等醫(yī)院，是九江市及周邊地區(qū)近600萬(wàn)人口的精神專科醫(yī)療任務(wù)的主要承擔(dān)者之一。醫(yī)院現(xiàn)有員工346人，衛(wèi)技人員241人，其中正高7人，副高11人，中級(jí)64人，開(kāi)放床位400張。設(shè)有臨床醫(yī)技科室20個(gè)，其中重點(diǎn)科室3個(gè)，職能科室16個(gè)。

醫(yī)院承擔(dān)著南大醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院醫(yī)學(xué)院等學(xué)校的臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)工作。

醫(yī)院一直以來(lái)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及其他各項(xiàng)法律法規(guī)，注重醫(yī)療安全，杜絕了重大醫(yī)療事故和安全事故的發(fā)生，病人滿意率達(dá)到95％以上。

二、舉全院之力，全面啟動(dòng)“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作

（一）齊抓共管，穩(wěn)步開(kāi)展

早在今年3月份在省衛(wèi)生廳下發(fā)《江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)精神病醫(yī)院）》之前，我院就已全面啟動(dòng)創(chuàng)建準(zhǔn)備工作，成立了以楊初喜院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“創(chuàng)建三級(jí)甲等專科醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組”，強(qiáng)化創(chuàng)建工作的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。在創(chuàng)建三級(jí)甲等�？漆t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的督促下，全院職工積極投身到三甲創(chuàng)建工作當(dāng)中，確保醫(yī)院創(chuàng)建三甲有效穩(wěn)步的開(kāi)展。同時(shí)，成立了創(chuàng)建三級(jí)甲等�？漆t(yī)院辦公室，由吳洪軍副院長(zhǎng)擔(dān)任辦公室主任，具體負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。

（二）對(duì)照要求，責(zé)任到人

在省衛(wèi)生廳下發(fā)《江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)精神病醫(yī)院）》后，醫(yī)院對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，分設(shè)四個(gè)管理大組：管理組、臨床組、醫(yī)技組和綜合組及31個(gè)創(chuàng)建小組，并由創(chuàng)建辦公室擔(dān)任工作監(jiān)督任務(wù)，做到層層落實(shí)，責(zé)任到人。

（三）廣泛造勢(shì)，突出氛圍

充分利用院報(bào)、創(chuàng)建簡(jiǎn)報(bào)、宣傳欄、宣傳標(biāo)語(yǔ)等形式，宣傳等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的宗旨、活動(dòng)內(nèi)容、目標(biāo)和成效，使全院廣大干部員工充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展這項(xiàng)活動(dòng)的重大意義，明確活動(dòng)的具體要求，把握活動(dòng)的精神實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)做好各項(xiàng)工作責(zé)任感和緊迫感。

三、夯實(shí)基礎(chǔ)，求真務(wù)實(shí)，全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求

（一）管理組

管理組是醫(yī)院各項(xiàng)工作的總攬，是醫(yī)院各項(xiàng)工作的樞紐部分，醫(yī)院行政班子分工明確，團(tuán)結(jié)寫作，各職能科室設(shè)置合理，工作有序，

對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指令性任務(wù)保質(zhì)、保量、按時(shí)完成，完成率達(dá)100％。人才結(jié)構(gòu)基本合理，各科室技術(shù)力量配備合理，滿足工作需要。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理，具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量，醫(yī)技科室能滿足臨床需求，學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、司法精神病鑒定委員會(huì)等6個(gè)管理委員會(huì)人員結(jié)構(gòu)合理，運(yùn)行機(jī)制良好，崗位職責(zé)落實(shí)到位。

遵循以人為本和以病人為中心的服務(wù)宗旨，制定了醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和行風(fēng)建設(shè)的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃；健全了會(huì)議制度、職工代表大會(huì)制度、總值班制度、院長(zhǎng)行政查房等一系列制度，確保了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、安全保衛(wèi)、后勤保障等工作的開(kāi)展；健全院內(nèi)事件請(qǐng)示報(bào)告制度和突發(fā)事件處理預(yù)案，信訪工作制度，實(shí)行院長(zhǎng)信訪接待日；公布了投訴電話、信箱，建立隨訪制度，開(kāi)展了包括病情追蹤，治療、康復(fù)指導(dǎo)、服務(wù)意見(jiàn)征詢等內(nèi)容的隨訪工作；健全了各類工作人員崗位職責(zé)制度；健全了住院病歷書寫質(zhì)量控制制度，各臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)；嚴(yán)格《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)臨床準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度；完善了醫(yī)患溝通制度；能夠做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作和傳染病報(bào)告工作。

綜合檔案室達(dá)到省三級(jí)檔案室標(biāo)準(zhǔn)，病案管理制度完善，按ICD-10編目，館藏圖書期刊基本滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研需要，國(guó)內(nèi)期刊能涵蓋醫(yī)院所有學(xué)科，重點(diǎn)科室有外文期刊。建立了獨(dú)立門戶網(wǎng)

站，并對(duì)醫(yī)院院務(wù)進(jìn)行網(wǎng)上公布，同時(shí)可以提供在線咨詢、在線掛號(hào)等多項(xiàng)工作。

健全了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計(jì)劃，經(jīng)常開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，衛(wèi)生行業(yè)“八不準(zhǔn)”等醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案齊全。醫(yī)院十分注重文化建設(shè)，院內(nèi)有宣傳櫥窗，經(jīng)常開(kāi)展文藝、體育活動(dòng)、各類主題教育活動(dòng)等。每年都要組織職工積極參加無(wú)償獻(xiàn)血，每年度都對(duì)本院職工進(jìn)行保健體檢。醫(yī)院未發(fā)布任何違法醫(yī)療廣告，無(wú)超診療范圍執(zhí)業(yè)的事項(xiàng),沒(méi)有科室出租、承包現(xiàn)象。不斷完善十大窗口服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化了流程，縮短病人等候時(shí)間，各項(xiàng)便民措施方便了群眾就醫(yī)。實(shí)行“無(wú)節(jié)假日”服務(wù)和全天候服務(wù)。經(jīng)常開(kāi)展反商業(yè)賄賂的宣傳教育、自查自糾等活動(dòng)，相關(guān)措施得到進(jìn)一步健全和落實(shí)。我院聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年開(kāi)展次監(jiān)督評(píng)議活動(dòng)，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施。

醫(yī)院十分重視社會(huì)效益，積極參加社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)。健全了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案，多次參加并完成九江市重大突發(fā)公共事件的處理任務(wù)，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)著贛鄂皖地區(qū)精神衛(wèi)生和心理衛(wèi)生以及老年康復(fù)任務(wù)，積極完成衛(wèi)生支農(nóng)、社區(qū)防治等工作。同時(shí)，我院可為新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療人員進(jìn)行直接補(bǔ)償，并與各縣醫(yī)院建立有醫(yī)療指導(dǎo)關(guān)系，并幫助他們開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目、解決疑難問(wèn)題和培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。我院設(shè)立了社區(qū)精神衛(wèi)生防治中心，有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，實(shí)行社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并與社區(qū)醫(yī)院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診。

教學(xué)組織健全,承擔(dān)著南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院醫(yī)學(xué)院本科見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，醫(yī)院圖書館向?qū)嵙?xí)生開(kāi)放，有教學(xué)計(jì)劃，并能按照計(jì)劃開(kāi)展小講課、病例討論、教學(xué)查房。帶教老師及時(shí)檢查、指導(dǎo)實(shí)習(xí)生書寫病歷并進(jìn)行修改，實(shí)習(xí)生能在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行各種操作。建立了科研成果獎(jiǎng)勵(lì)辦法、科研經(jīng)費(fèi)管理辦法、科研項(xiàng)目管理辦法、學(xué)術(shù)活動(dòng)管理辦法、科研檔案管理制度，科研規(guī)劃、年度計(jì)劃內(nèi)容齊全，能承擔(dān)國(guó)家、省科研課題，我院的科研成果得到了市科教局和市衛(wèi)生局肯定和獎(jiǎng)勵(lì)；在公開(kāi)發(fā)行的國(guó)內(nèi)及省內(nèi)等專業(yè)期刊上發(fā)表的論文多篇。

（二）臨床組

醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，很好地落實(shí)了首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護(hù)送制度、搶救制度，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度。門診有獨(dú)立的急診醫(yī)療區(qū)域，急診專用綠色通道通暢。急救常規(guī)、搶救方案齊全。醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，能夠熟練、正確使用搶救設(shè)備，基本設(shè)備配置齊全。搶救設(shè)備均處在完好狀態(tài)，急救藥品配置品種齊全、質(zhì)量可靠、放置規(guī)范、滿足需要。普通精神科、老年精神科、心理科均設(shè)有專家坐診，門診均為高年資醫(yī)生坐診，專家門診有出診公示，有相應(yīng)的會(huì)診制度和收入住院制度，按要求建立了門診日志和傳染病登記本。

醫(yī)院設(shè)置符合安全原則，床位使用率高于90％。建立了醫(yī)療質(zhì)

量控制制度，SICU轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度和臨床醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)以及SICU病人外出檢查護(hù)送制度、“四防”病人約束管理制度，病人病情變化報(bào)告記錄制度等。MECT治療由主任醫(yī)師主持進(jìn)行，有經(jīng)培訓(xùn)的MECT護(hù)理人員，有MECT管理制度、MECT術(shù)前前討論制度、術(shù)前告知制度、術(shù)前檢查及訪視制度、恢復(fù)期監(jiān)護(hù)制度、MECT治療工作程序規(guī)范、記錄規(guī)范。MECT治療室各種搶救器械及設(shè)備能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，有嚴(yán)格的MECT治療用品使用、管理制度。

康復(fù)科設(shè)置有室內(nèi)、外康復(fù)治療場(chǎng)，有精神病人的院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)程序和完成康復(fù)療程，器械物品完好，建立健全了病人開(kāi)放安全管理制度。

醫(yī)院制定了“三基”培訓(xùn)方案，切實(shí)提高了臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”，能夠做到人人達(dá)標(biāo)，精神科專科考核能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

護(hù)理工作實(shí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，具備護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理質(zhì)控體系，護(hù)理管理人員分工合理、明確，能認(rèn)真執(zhí)行每月一次行政查房、業(yè)務(wù)查房，每晚護(hù)士長(zhǎng)夜查房，確保臨床護(hù)理安全。按照護(hù)理管理要求合理配備護(hù)理人力資源，嚴(yán)格持證上崗，重視護(hù)理人員的學(xué)歷教育和在職教育培訓(xùn)。護(hù)理部有專人分管護(hù)士在職培訓(xùn)，制定全年護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃并按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行，積極選送護(hù)士院外培訓(xùn)、交流，對(duì)在崗的護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，并進(jìn)行院內(nèi)輪科培訓(xùn)。重視護(hù)理管理人員管理知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了全員培訓(xùn)。

醫(yī)院感染管理組織健全，建立了由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理小組組成的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。院感科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督和管理以及醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)的培訓(xùn)和考核。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度，有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)和報(bào)告醫(yī)院感染爆發(fā)的機(jī)制與措施。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》等。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理辦法》，醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、登記均符合要求。檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)物、標(biāo)本、菌種等按要求進(jìn)行處理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理辦法》，開(kāi)展醫(yī)療廢物的分類管理。嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》和《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》，消毒藥械和一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家規(guī)定，存放及使用流程符合感染控制要求。

（三）醫(yī)技組

藥事管理委員會(huì)嚴(yán)格履行藥事管理職責(zé)，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，藥事管理規(guī)章制度、藥劑人員崗位職責(zé)、藥事管理法規(guī)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程分類編輯成冊(cè)，有獨(dú)立的調(diào)劑室、藥庫(kù)、臨床藥學(xué)室、信息資料室等技術(shù)部門。藥劑科建立了藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案，每年進(jìn)行體格檢查，且檢查項(xiàng)目符合從業(yè)藥事人員健康要求。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，強(qiáng)化了用藥的合理性，每月開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、登記并對(duì)不合理用藥處方提出改進(jìn)意見(jiàn)。嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)，無(wú)非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作，門診調(diào)劑處方

實(shí)行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；門診藥房實(shí)行一對(duì)一發(fā)藥，住院藥房實(shí)行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品。藥品儲(chǔ)存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫(kù)配備了保證藥品質(zhì)量的設(shè)施，有符合藥品冷藏要求的冷藏室，藥庫(kù)實(shí)行色標(biāo)管理，藥品分類存放，本院藥品采購(gòu)計(jì)劃實(shí)行保管員、采購(gòu)員、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長(zhǎng)逐級(jí)審批制度，參加以政府為主導(dǎo)、以省為單位網(wǎng)上藥品集中招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)，藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購(gòu)。庫(kù)存藥品合格率100%，每季對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，庫(kù)存藥品盤點(diǎn)相符率100%；藥品報(bào)損率符合要求。本院設(shè)有合理用藥監(jiān)督小組，定期召開(kāi)會(huì)議，制定了臨床用藥情況分析、評(píng)價(jià)、干預(yù)等措施，完善了單品種用藥總量監(jiān)控、季度通報(bào)制度、臨床科室用藥定期通報(bào)制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報(bào)制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)季度通報(bào)制度，對(duì)抗菌藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等前十位用藥量實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布。嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立了抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，開(kāi)展了以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立了臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)了臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃，成立了藥物不良反應(yīng)（ADR）工作小組并有工作記錄，每季度編寫一期《五院藥訊》。

能開(kāi)展臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)等檢驗(yàn)項(xiàng)目,每年均有新增檢驗(yàn)項(xiàng)目，開(kāi)展的項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法不超出衛(wèi)生部公布的檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄的項(xiàng)目或方法，人員配備合

理，檢驗(yàn)工作場(chǎng)所、設(shè)施和設(shè)備能夠滿足工作需要，能提供24小時(shí)急診檢測(cè)服務(wù)，急診檢測(cè)報(bào)告及時(shí)。管理制度健全，各種記錄完整，檢驗(yàn)科設(shè)有質(zhì)量管理小組，各種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作程序及持續(xù)改進(jìn)措施健全并落實(shí)到位。檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范，報(bào)告及時(shí)，所使用的試劑和耗材檢定合格、有注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。

心理室配備專職人員，開(kāi)展有韋氏兒童、成人智力測(cè)驗(yàn)，MMPI，韋氏記憶測(cè)驗(yàn)、16PF個(gè)性因素測(cè)驗(yàn)、艾森克人格測(cè)驗(yàn)、兒童智力篩查測(cè)驗(yàn)等測(cè)試，臨床能夠開(kāi)展各種量表評(píng)定，量化統(tǒng)計(jì)正確，報(bào)告評(píng)價(jià)客觀。

功能科可提供腦電圖、腦電地形圖、腦血流圖、經(jīng)顱多普勒、12導(dǎo)同步心電圖等項(xiàng)檢查，報(bào)告單項(xiàng)目齊全、字跡清晰、用詞準(zhǔn)確、符合專業(yè)格式，報(bào)告醫(yī)師具備相應(yīng)的資質(zhì)要求。

（四）綜合組

總務(wù)管理實(shí)行定額管理、計(jì)劃采購(gòu)，儲(chǔ)備及周轉(zhuǎn)次數(shù)合理，分類物品年耗量10萬(wàn)元以上采用招標(biāo)，物資分類準(zhǔn)確，分類保管，發(fā)放回收符合規(guī)定，核算到科。建立了水電工各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，具備市供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送系統(tǒng)，實(shí)行水、電、木“三工”查房制度，醫(yī)療廢物的運(yùn)送、儲(chǔ)存、處理符合規(guī)定，并接受院感科監(jiān)督，儲(chǔ)存設(shè)施、設(shè)備符合環(huán)保要求。

醫(yī)療環(huán)境清潔，通風(fēng)良好，車輛停放在指定的停車場(chǎng)，保障道路暢通，院內(nèi)各主要入口、路口、樓梯口均有總體平面導(dǎo)向圖標(biāo)與分層、分科指示標(biāo)志裝置，重要科、處、室的標(biāo)志夜視醒目，醫(yī)療區(qū)設(shè)有安

靜警示性標(biāo)志，禁煙警示性標(biāo)志并有禁煙措施，嚴(yán)格陪客與探視管理制度，有為行動(dòng)不方便者設(shè)置的通道和便利設(shè)施，危險(xiǎn)區(qū)域有警示標(biāo)志和防護(hù)措施，設(shè)有污水處理站，院內(nèi)污水、廢水、雨水分流，水質(zhì)處理符合要求。

醫(yī)院建筑安全管理符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，無(wú)“三漏”現(xiàn)象，消防設(shè)施完善，標(biāo)志醒目，專人管理，各項(xiàng)消防檔案齊全，各種消防設(shè)施、設(shè)備可正常使用，消防疏散通道暢通，消防控制24小時(shí)專人值班，有消防預(yù)警系統(tǒng)，有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期進(jìn)行演練，安全防范設(shè)施健全，財(cái)務(wù)、藥庫(kù)、藥房均設(shè)立防盜報(bào)警系統(tǒng)。護(hù)院隊(duì)伍健全,定期進(jìn)行安檢，放射性物質(zhì)、劇毒試劑藥品、氧氣瓶、壓力容器有安全管理措施并落實(shí)到位。

醫(yī)療設(shè)備管理購(gòu)置或更新大型醫(yī)用設(shè)備嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，成立了儀器設(shè)備管理委員會(huì)，貴重儀器購(gòu)置有計(jì)劃安排、項(xiàng)目論證。制定了設(shè)備材料采購(gòu)制度，有年度采購(gòu)計(jì)劃，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。醫(yī)院購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性用品有驗(yàn)證和有效的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營(yíng)許可證，采購(gòu)形式進(jìn)行政府采購(gòu)及招標(biāo)采購(gòu)，建立了儀器設(shè)備的總帳與分戶帳，做到帳物相符。建立貴重儀器的專門檔案，建立設(shè)備與器械的驗(yàn)收制度，儀器設(shè)備與器械出入庫(kù)有專人管理，儀器設(shè)備的使用科室有相應(yīng)的操作規(guī)程，按規(guī)定對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)、定期對(duì)儀器設(shè)備的質(zhì)量安全與使用等情況進(jìn)行檢查并做好記錄，保障了在用設(shè)備狀態(tài)良好，根據(jù)計(jì)量法對(duì)醫(yī)院計(jì)量設(shè)備建立了檔建卡，并進(jìn)行了周期檢測(cè)。

嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)、財(cái)務(wù)制度。有獨(dú)立會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，分工明確，健全了崗位職責(zé)及崗位工作制度，加強(qiáng)了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，按照《會(huì)計(jì)法》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》建立了會(huì)計(jì)帳冊(cè)，嚴(yán)格帳務(wù)處理程序制度，各項(xiàng)會(huì)計(jì)事務(wù)按規(guī)定及時(shí)辦理手續(xù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，各類憑證內(nèi)容完整，手續(xù)齊備，登記會(huì)計(jì)帳簿符合要求，會(huì)計(jì)報(bào)表內(nèi)容齊全，報(bào)送及時(shí)，做到了帳證、帳帳、帳實(shí)、帳表相符。有部門預(yù)算編制方法，有年度預(yù)算表，有預(yù)算調(diào)整方案，預(yù)算執(zhí)行符合率達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。建立了財(cái)務(wù)報(bào)告制度。成立了醫(yī)院物價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組,有專職物價(jià)管理員，定期自查自糾，常用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都進(jìn)行了明碼標(biāo)價(jià)，實(shí)行一日清單制，住院病人總費(fèi)用清單。物價(jià)符合率能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)院成立了成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，建立成本核算制度，建立了內(nèi)部監(jiān)督體系，嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)及招投標(biāo)制度，保證了國(guó)有資產(chǎn)的保值增值，醫(yī)院建立了內(nèi)部審計(jì)制度，設(shè)置了專職審計(jì)員。

我院創(chuàng)三甲工作總體來(lái)看是好的，但是仍然存在著這些那些的不足，比如在人才引進(jìn)、科研和新技術(shù)應(yīng)用、碩博配置等方面還存在一些差距。針對(duì)這些差距，醫(yī)院將認(rèn)真進(jìn)行自查自糾，以《江西省醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行部署，以創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作，使醫(yī)院的整體水平得到進(jìn)一步的提高。

二OO九年八月十三日

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