醫(yī)院等級評審科室工作匯報(bào)

等級醫(yī)院評審科室工作匯報(bào)

開展醫(yī)院等級評審，對我科既是一個(gè)發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個(gè)新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發(fā)動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾�。在自查自評的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

在自查自評、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，這對全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為都是一個(gè)很大的觸動。在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;

制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級醫(yī)院評審活動相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)成效、便民服務(wù)措施的資料有：1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。

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三級醫(yī)院評審科室自評工作總結(jié)

骨一科

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院于201*年1月18日啟動了三級醫(yī)院評審工作，對骨一科既是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，也是一個(gè)發(fā)展的機(jī)遇，通過三級醫(yī)院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫(yī)療/護(hù)理相關(guān)的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療行為，并在醫(yī)療活動中更好的落實(shí)，更好的為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

為此，科室先后2次召開專題會議，專門研究三級甲等醫(yī)院評審的相關(guān)工作，任命李志勇同志為三級醫(yī)院評審工作聯(lián)絡(luò)員，呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師主持部署評審有關(guān)的工作，先后8次組織科室員工學(xué)習(xí)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》1-6章的169款標(biāo)準(zhǔn)，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：

一、在醫(yī)院自查評審階段的重點(diǎn)工作

1、201*年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫(yī)師、王會利護(hù)士長為等級評審科室小組核心成員，認(rèn)真學(xué)習(xí)條款相關(guān)內(nèi)容，摘選出與我科工作有關(guān)的169款標(biāo)準(zhǔn)，并部署科室評審有關(guān)的工作。

第1-2章共16款標(biāo)準(zhǔn)----呂守正負(fù)責(zé)，劉英春協(xié)助第3章共22款標(biāo)準(zhǔn)---呂守正、黃建新負(fù)責(zé)，張政協(xié)助

第4章共78款標(biāo)準(zhǔn)---李志勇、辛國臣、黃建新負(fù)責(zé)，張健、朱斌協(xié)助第5章共39款標(biāo)準(zhǔn)---王會利負(fù)責(zé)，牛萬霞、郭彩艷、劉春菊、袁麗娜協(xié)助

第6章共14款標(biāo)準(zhǔn)----吳樹文負(fù)責(zé)、殷春芳協(xié)助

第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關(guān)制度、規(guī)范及流程共167項(xiàng)，由吳樹文及張健負(fù)責(zé)整理。

2、201*年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細(xì)部署每一款標(biāo)準(zhǔn)需要進(jìn)行的工作，并予以落實(shí)。201*年5月4-5日，在第一輪評審結(jié)束后，科室集中學(xué)習(xí)醫(yī)院反饋的結(jié)果，并進(jìn)行總結(jié)及整改。201*年8月30-31日，科室集中學(xué)習(xí)第二次內(nèi)部評審的結(jié)果，并進(jìn)行總結(jié)及整改。

3、科室定期組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定整改措施并追蹤其效果。分析科室各項(xiàng)指標(biāo)完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，核心制度的落實(shí)情況，處方、申請單、報(bào)告單及抗菌藥物的使用等情況，按照PDCA模式。每次對檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認(rèn)真執(zhí)行整改措施并進(jìn)行檢查，做好記錄。

4、加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾暋Ｍㄟ^科室加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理，能夠?qū)λ�有的患者進(jìn)行告知，患者及家屬對病情、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)替代治療方法的優(yōu)劣、有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，對輸血、貴重器材、藥品的應(yīng)用完全知曉。

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，科室無查對有關(guān)的不良事件發(fā)生。

6、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，我科室無跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發(fā)生。7、科室內(nèi)有不良事件上報(bào)的制度及流程，全科員工嚴(yán)格遵守，不良事件的漏報(bào)率為0%。

8、加強(qiáng)科室質(zhì)量與安全管理，各小組認(rèn)真履行職責(zé)，在科主任的帶領(lǐng)下，有詳細(xì)的工作計(jì)劃及活動記錄，科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。

9、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素標(biāo)準(zhǔn)、抗生素分級管理制度、抗生素指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，無抗生素濫用、超時(shí)限、超級別、越權(quán)使用等情況出現(xiàn)。

10、嚴(yán)格遵守醫(yī)院質(zhì)控辦對臨床路徑病種管理的有關(guān)要求，做到相關(guān)疾病100%進(jìn)入路徑，無遺漏，并對臨床路徑疾病的住院時(shí)間、費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血、并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床工作。

11、手衛(wèi)生相關(guān)知識員工知曉率100%，已達(dá)到依從性達(dá)100%。

12、對需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關(guān)規(guī)定、制度進(jìn)行臨床輸血，輸血病程記錄詳細(xì)完整。

13、在自查自評、邊查邊整改的同時(shí)，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學(xué)習(xí)也在緊張的進(jìn)行，全科職工增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務(wù)行為。14、嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊）》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范（骨科分冊）》的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床工作，所有患者都能達(dá)到、合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者滿意度逐年提高。

15、加強(qiáng)科室病例質(zhì)量管理，努力提高病例內(nèi)涵質(zhì)量，及時(shí)完成住院病例的有關(guān)內(nèi)容，定期請病案管理委員會來科室指導(dǎo)工作，病例評分反饋提示科室內(nèi)病例質(zhì)量及內(nèi)涵逐步提高，無拷貝病例的情況出現(xiàn)，出院病例能按規(guī)定及時(shí)送達(dá)病例管理部門。

16、通過醫(yī)院等級評審工作，我科總結(jié)了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位。

二、自查自評發(fā)現(xiàn)的問題，提出的整改計(jì)劃與措施和持續(xù)改進(jìn)的成效1、少數(shù)新員工對停水、停電、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案掌握不熟練，經(jīng)加強(qiáng)對新員工相關(guān)方面的學(xué)習(xí)后，能熟練掌握相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

2、對出院患者的健康教育、預(yù)約隨訪、提高患者健康知識水平、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的普及率不高，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組加強(qiáng)管理后，對本市的患者能100%的進(jìn)行健康宣教，患者自身的健康知識水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對非本市患者，由于出院后回原籍康復(fù)休養(yǎng)，聯(lián)系電話變更，失隨訪的比例較大，在今后應(yīng)加強(qiáng)對非本市患者聯(lián)系電話及聯(lián)系地址的登記，確�；颊叩玫搅己玫某鲈嚎祻�(fù)指導(dǎo)。

3、對住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型設(shè)備的陽性檢出率較低，增加了病人的住院費(fèi)用，增加了住院時(shí)間，通過加強(qiáng)三級查房制度及會診制度，對需要進(jìn)行的大型設(shè)備檢查，如CTA、MRI等，逐級請示、細(xì)致查體，以及相關(guān)學(xué)科的會診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型設(shè)備檢查，降低患者的住院費(fèi)用，提高了患者對診療的滿意度。

4、存在院內(nèi)會診不及時(shí)的情況，間接增加了邀請會診科室的醫(yī)患矛盾，通過加強(qiáng)值班制度，每日設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診，目前達(dá)到了普通會診當(dāng)日完成，急會診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。

5、現(xiàn)行的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié)內(nèi)容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根據(jù)學(xué)科發(fā)展和本院實(shí)際情況，科室組織人員查閱最新的文獻(xiàn)資料，組織科室職工學(xué)習(xí)，制定合理的診療方案，最大限度的受益于患者，并將學(xué)習(xí)記錄和新制定的診療方案納入科室文件。對采用新制定規(guī)范治療的患者進(jìn)行登記，并定期追蹤、隨訪，評價(jià)其臨床效果。

6、對科室質(zhì)量工作指標(biāo)分析欠缺，包括各項(xiàng)指標(biāo)的同比和環(huán)比，科室完善了相關(guān)質(zhì)量控制與管理指標(biāo)的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內(nèi)再入院率、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、CT檢查陽性、MRI檢查陽性率、大型X光機(jī)檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、清潔手術(shù)切口甲級愈合率、死亡率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、開展成分輸血比例、輸血適應(yīng)癥合格率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度等。目前能夠定期分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢，按照PDCA模式進(jìn)行總結(jié)、改進(jìn)。

7、存在科室核心制度落實(shí)不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強(qiáng)三級查房，落實(shí)上述制度在診療工作中的落實(shí)。存在部分醫(yī)師在非搶救情況，口頭下達(dá)醫(yī)囑的情況，加強(qiáng)對醫(yī)囑制度的質(zhì)控，嚴(yán)格杜絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑，并且要在病例中記錄患者的病情變化及治療效果。對進(jìn)行術(shù)前討論的病人，根據(jù)術(shù)中所見、手術(shù)方案的改變、術(shù)后病情變化，總結(jié)討論中未考慮到的方面，進(jìn)行分析和總結(jié)，并進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，在今后的工作持續(xù)改進(jìn)術(shù)前討論的質(zhì)量。

8、科室員工都能知曉患者十個(gè)安全目標(biāo)，但在具體診療工作中落實(shí)的不到位，如查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全等方面，科室管理小組加強(qiáng)對十個(gè)安全目前的落實(shí)貫徹，強(qiáng)化診療活動的質(zhì)量。

9、對患者病情評估落實(shí)情況不能達(dá)到100%，尤其是手術(shù)的患者，加強(qiáng)科室員工對評估制度、規(guī)范、流程的學(xué)習(xí)，并將評估的結(jié)果作為病情告知內(nèi)容的一部分，記錄在病例中，并告知患者及家屬，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。

10、缺乏對“住院重點(diǎn)疾�。�髖膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除及脊柱融合手術(shù)）”及省級衛(wèi)生部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種（臨床路徑病種）的監(jiān)督與評價(jià)，我科將重點(diǎn)疾病總例數(shù)、30天重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用進(jìn)行評價(jià)，納入科室文件。

11、缺乏對激素類藥物的用藥評價(jià)情況，無應(yīng)用激素類藥物的分級管理。加強(qiáng)對激素類藥物使用指南/規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握激素類藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守分級管理制度，做到合理應(yīng)用。

12、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達(dá)到多學(xué)科的綜合診療，通過加強(qiáng)三級查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請相關(guān)學(xué)科進(jìn)行會診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

13、缺乏對住院超過30天的相關(guān)評價(jià)及管理規(guī)定，缺乏評價(jià)分析記錄。科室加強(qiáng)對住院時(shí)間超過30天的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，分析其住院時(shí)間長的原因，有無在診斷、治療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工作中進(jìn)行改進(jìn)。

14、缺乏對非計(jì)劃再次手術(shù)的登記及分析，組織科室全體成員學(xué)習(xí)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的相關(guān)制度及流程，對科室內(nèi)所有相關(guān)的病人進(jìn)行登記，并行不良事件上報(bào)，認(rèn)真分析術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方案、手術(shù)操作、術(shù)后診療護(hù)理方面有無過失，降低類似事件的發(fā)生率。

三、目前仍存在的問題

1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點(diǎn)手術(shù)病種手術(shù)例數(shù)（髖膝置換及脊柱手術(shù)）有下降趨勢。

2、目前藥品供應(yīng)部門存在供貨不及時(shí)、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時(shí)通知臨床科室，如706代血漿等，應(yīng)及時(shí)與藥劑科進(jìn)行溝通。

3、少數(shù)患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩序，毆打醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致傷殘，應(yīng)加強(qiáng)安保工作。

4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂，在南樓及北樓病區(qū)的門口經(jīng)常有很多的探視家屬，吸煙、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，應(yīng)與相關(guān)部門協(xié)商解決。

5、科室人員編制少，臨床工作任務(wù)繁重，臨床醫(yī)師外出學(xué)習(xí)及進(jìn)修機(jī)會極少，不利于學(xué)科建設(shè)及科室梯隊(duì)人才培養(yǎng)。

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