武漢市城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況調(diào)查及分析

武漢市城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況調(diào)查及分析

黎琴尹靜周鈺坤楊鈴林莊一洲

摘要：201*年，武漢市作為全國(guó)試點(diǎn)城市之一，在全市范圍內(nèi)實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前該制度已經(jīng)運(yùn)行了兩年多，對(duì)制度的運(yùn)行情況進(jìn)行及時(shí)考察實(shí)有必要，這不僅可以使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在武漢市更好的運(yùn)行，也可以使該制度在全國(guó)范圍內(nèi)更好的展開。課程組通過(guò)對(duì)武漢市城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況的調(diào)研，全面地了解到該制度的具體實(shí)施情況，并發(fā)現(xiàn)了制度運(yùn)行過(guò)程中的許多問(wèn)題。在文章中，課題組針對(duì)該制度存在的問(wèn)題，提出了一些對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；試點(diǎn)；現(xiàn)狀；問(wèn)題

課題組從覆蓋面、參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)可及性、參保人員的滿意度等方面對(duì)武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行調(diào)研，采用實(shí)證研究與規(guī)范研究相結(jié)合的方式，通過(guò)收集資料、設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷、走訪調(diào)查、對(duì)比分析等方法，借助統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。調(diào)研小組通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、報(bào)紙、書刊、電視媒體等各種途徑全面搜集資料，并對(duì)武漢市進(jìn)行了為期30天的社區(qū)居民調(diào)查，其中包括：613份的網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查，200份的紙制問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)行了7次社區(qū)居委會(huì)訪談，走訪了4家定點(diǎn)醫(yī)院以及1個(gè)街道辦事處，并與武漢市社保局、市醫(yī)療保險(xiǎn)中心等相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入交流。通過(guò)總結(jié)、整理、處理資料和數(shù)據(jù)，從中了解到該制度的具體實(shí)施情況，并探討制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，對(duì)此提出了一些對(duì)策和建議。

一、制度實(shí)施的基本情況

據(jù)武漢市勞動(dòng)保障局介紹，到201*年12月底，武漢市居民醫(yī)保參保登記人數(shù)達(dá)到106.62萬(wàn)人，占全市應(yīng)參保居民總?cè)藬?shù)121萬(wàn)人的88.12%。從總體上說(shuō)，武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施運(yùn)行效果比較明顯，武漢市城市居民參保覆蓋面已達(dá)80%以上，其中中小學(xué)生覆蓋面更是達(dá)90%以上，辦理程序簡(jiǎn)便，繳費(fèi)、報(bào)銷都比較方便，都只需在醫(yī)�？ㄉ线M(jìn)行。政府為了制度的順利有效的運(yùn)行，專門為每一個(gè)社區(qū)派發(fā)了一名醫(yī)保專干，負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)保。對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，居民普遍認(rèn)為該制度是好的，對(duì)此比較滿意。

目前武漢市城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體制度內(nèi)容如下：（一）醫(yī)保對(duì)象和參保比例

根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定，武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍是具有武漢市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。具體對(duì)象可分為三類：一類是各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、少年兒童及其他18周歲以下的居民；二類是18周歲及以上的非從業(yè)居民；三類是未按月享受養(yǎng)老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

武漢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助資金和基金利息構(gòu)成。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí)政府每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和家庭（個(gè)人）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如表1：表1繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

籌資標(biāo)準(zhǔn)人員類別各級(jí)政府補(bǔ)助家庭（個(gè)人）繳費(fèi)合計(jì)

學(xué)生兒童及其他18周歲以下的居民其中低保重殘18周歲及以上非從業(yè)居民其中低保重殘低收入家庭老人其中低保重殘

80元100元80元420元370元420元20元不繳費(fèi)340元不繳費(fèi)50元不繳費(fèi)100元420元420元（三）醫(yī)保待遇

醫(yī)�；�金用于支付參保居民符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用：

1、門診包括普通門診和在門診治療重癥疾�。阂粋�(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在100元及以下的，醫(yī)�；�金支付30%，100元以上的費(fèi)用，由個(gè)人自理；參保居民在門診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析和腎移植術(shù)后抗排異等3種重癥疾病治療，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)�；�金按50%給予補(bǔ)助；

2、住院醫(yī)療費(fèi)用：起付標(biāo)準(zhǔn)、基金及家庭（個(gè)人）分擔(dān)比例如表2：表2住院醫(yī)�；�金支付比例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)200元400元800元醫(yī)�；�金支付80%65%50%家庭（個(gè)人）支付20%35%50%在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)�；�金累計(jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為3萬(wàn)元。居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年及以上的，醫(yī)保基金最高支付限額提高到4萬(wàn)元。

二、制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題

對(duì)于武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，居民的整體反映比較好，但是該制度畢竟是新事物，在具體實(shí)施過(guò)程中，仍然存在許多問(wèn)題：（一）保費(fèi)高，看病貴問(wèn)題沒(méi)從根本上解決

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是希望用較少的費(fèi)用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求。但是，醫(yī)療、醫(yī)藥沒(méi)有全面改革，不能從根本上解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。而控制醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用是醫(yī)保本身無(wú)法解決的。目前，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人承擔(dān)部分，對(duì)于特困群體來(lái)說(shuō)，還是無(wú)力承擔(dān)。很多被調(diào)查者反應(yīng)保費(fèi)太高，根本無(wú)能力參保，其中58.95的人表示，即使政府通過(guò)補(bǔ)貼承擔(dān)了部分保費(fèi)，但是居民自己承擔(dān)的部分還是很高，希望保費(fèi)能再降低一些。有被調(diào)查者建議，在醫(yī)保繳費(fèi)方面，政府出大頭，居民出小頭。（二）報(bào)銷比例低、起付標(biāo)準(zhǔn)高、藥物目錄窄、限制太多，保障水平不高

門診費(fèi)用報(bào)銷的太少，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，最多只能報(bào)30元，剩下的全由家庭（個(gè)人）支付；入住醫(yī)院要定點(diǎn)，且起付線高，住院用藥有限制，費(fèi)用報(bào)銷有限額，轉(zhuǎn)診治療不自由等。諸多的限制和較低水平的保障，使得47.2的居民感覺(jué)參加居民醫(yī)保對(duì)其家庭負(fù)擔(dān)的減輕不明顯，27的人感覺(jué)沒(méi)什么變化，僅有26.8的人覺(jué)得居民醫(yī)保減輕了其負(fù)擔(dān)。（三）政府宣傳普及力度不足，政策信息透明度不高

武漢居民醫(yī)保政策宣傳不夠深入，社區(qū)宣傳不成體系，網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)更新緩慢，政策制度公開度不夠。將近60的被調(diào)查者對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策只有一個(gè)大概的了解，但其了解的不

深，不透徹，對(duì)參保的重要性認(rèn)識(shí)也存在不足。對(duì)于了解居民醫(yī)保的渠道，大多數(shù)居民表示是通過(guò)報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒介而獲得的一些零散的信息。在走訪過(guò)程中，筆者明顯感覺(jué)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院等關(guān)鍵部門，給予的配合不夠，政策制度沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)公開、公正，各成體系，沒(méi)有形成一個(gè)完整透明的管理體系。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與居民醫(yī)保脫節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建設(shè)沒(méi)有跟上，與居民醫(yī)保結(jié)合力度不夠，沒(méi)有充分利用社區(qū)現(xiàn)有資源。通過(guò)筆者實(shí)際調(diào)查獲知，社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)站還未與居民醫(yī)保銜接起來(lái)；也就是說(shuō)，參保者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，還不能報(bào)銷。從問(wèn)卷中得知，參保人員生病了，一般選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）只占17.02%，而相對(duì)選擇自己買藥吃的則占了31.91%之多，由此可見(jiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮的作用非常有限。

（五）參保人員的比例不均衡，存在逆向選擇的問(wèn)題

目前居民醫(yī)保的參保人員大多是沒(méi)有收入來(lái)源的老年人和未成年人，而由于種種原因，身體健壯的中年人參保率較低，從實(shí)踐調(diào)查和問(wèn)卷中得知，18歲及其以下的參保比例占了82.78%左右，而18歲~60歲之間的參保人數(shù)比例不到5%，從而導(dǎo)致現(xiàn)有參保人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)概率較高，這種狀況勢(shì)必會(huì)給居民醫(yī)保基金構(gòu)成一定程度上的威脅。與此相對(duì)的是，部分中年人認(rèn)為現(xiàn)在年輕，身體好，沒(méi)必要投保，存在僥幸心理。從實(shí)際調(diào)查得知，健康戶不參保,“病戶”參保的現(xiàn)象很多。為動(dòng)員這些人參保，社區(qū)工作人員需要多次上門，耐心解釋，這無(wú)疑增加了許多工作量。

（六）參保人員的醫(yī)�？�沒(méi)有得到充分的使用、使用靈活度不夠

表3調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果表4網(wǎng)上問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果您去醫(yī)院看病，動(dòng)用過(guò)您的醫(yī)保嗎？1、沒(méi)用過(guò)，藥費(fèi)全自己擔(dān)著了2、用過(guò)，享受到優(yōu)惠了3、不知道怎么用4、感覺(jué)沒(méi)啥用

42.22%34.89%12.67%7.22%感覺(jué)沒(méi)啥用13.9％84票不知道怎么用12.4％75票[4]

問(wèn)題：7、您去醫(yī)院看病，動(dòng)用過(guò)您的醫(yī)保嗎？沒(méi)用過(guò)，藥費(fèi)全自己擔(dān)著了用過(guò)，享受到優(yōu)惠了44.8％28.7％270票173票

表3和表4顯示，參保人員用過(guò)醫(yī)保卡的比例分別占34.89%和28.7%，而從來(lái)沒(méi)用過(guò)醫(yī)�？ǖ谋壤齽t分別高達(dá)42.22%和44.8%，不知道怎么用的人數(shù)比例分別占到12.67%和12.4%，感覺(jué)沒(méi)啥用的人數(shù)比例分別為7.22%和13.9%，也就是說(shuō)，有至少60%以上的人還沒(méi)有動(dòng)用過(guò)他們自己的醫(yī)�？�，參保人員的醫(yī)�？�沒(méi)有得到充分的利用，利用率不高。同時(shí)，筆者從實(shí)踐調(diào)查中還獲知，對(duì)于一部分身體較好的人來(lái)說(shuō)，一般生病的概率較低，因此不少人認(rèn)為購(gòu)買居民醫(yī)療保險(xiǎn)是將錢往水里扔、為他人做嫁衣，這也是一部分年輕人不愿參保的一個(gè)重要原因。（七）其他

政策實(shí)際運(yùn)行狀況與政策期望之間還有一定的差距。武漢市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試行辦法，是為了進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔201*〕20號(hào)）精神，結(jié)合武漢市實(shí)際，制定出的辦法。政策的目標(biāo)和出發(fā)點(diǎn)都是為了能保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，但實(shí)際運(yùn)行狀況與其預(yù)期有一定的差距，比如從我們實(shí)踐調(diào)查問(wèn)卷中得知，只有19.66%左右的參保者認(rèn)為參加醫(yī)保后，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)感覺(jué)明顯減輕，53.26%的參保人員對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院感到滿意，與此同時(shí)，有21.47%的參保人員認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（藥品、診療項(xiàng)目）不能滿足基本需要且還有將近20.86%的參保人員認(rèn)為其存在著缺陷，整體上也只有46.47%左右的參保者對(duì)現(xiàn)在的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度感到滿意。

三、對(duì)制度的對(duì)策及建議

對(duì)于武漢市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題，我們結(jié)合自己所學(xué)的專業(yè)知識(shí)以及實(shí)際走訪調(diào)查所得的資料，提出了一些對(duì)策及建議：（一）進(jìn)一步完善武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要組成部分，需要更好與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等其他制度有效合理的銜接起來(lái)，逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，惠及武漢市居民群體，完善制度體系，有效預(yù)防和減少道德風(fēng)險(xiǎn)等制度運(yùn)行實(shí)際過(guò)程中遇到的問(wèn)題。（二）同步推進(jìn)“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！比�項(xiàng)改革

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)改革的同時(shí)，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)需方和供方以及藥品流通機(jī)制的改革，采取有效措施，盡快降低藥品流通成本，整合醫(yī)療資源，使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用降低，真正使居民從改革中得到實(shí)惠。比如醫(yī)藥分離、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)合二為一、改變醫(yī)療費(fèi)用支付方式、重新合理配置醫(yī)療資源、調(diào)整各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。政府應(yīng)選擇部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“平民醫(yī)院”，致力于為居民提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使居民真正享受到基本醫(yī)療保障的實(shí)惠。同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整基金支付政策，建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌；對(duì)于參保人員在不同制度間轉(zhuǎn)移的情況，做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和待遇的銜接工作。

（三）提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，可以從以下幾個(gè)方面著手：一是降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是18周歲及以上的非從業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)城市居民，特別是18周歲及以上的非從業(yè)人員，每年繳費(fèi)340元，門診報(bào)銷一年內(nèi)最多只有30元的情況下，參加居民醫(yī)保不劃算。二是提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，如果要降低城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，又不減少基金總額，唯一的辦法就是提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。三是隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步適當(dāng)提高支付限額。四是對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，可按照分檔累加計(jì)算的辦法。（四）加大宣傳力度、政策公開度

加大宣傳力度和政策公開度的方法：一是拓展宣傳渠道，要形成報(bào)紙、電臺(tái)、電視臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)、移動(dòng)電話、固定電話、街道社區(qū)宣傳欄和政策宣傳單等全方位、立體式的宣傳格局。二是豐富宣傳方式，可以利用黃金時(shí)間通過(guò)浮動(dòng)字幕、居民享受典型事例進(jìn)行報(bào)道，協(xié)調(diào)電信部門免費(fèi)向用戶發(fā)送語(yǔ)音提示、公益短信等形式，還可充分利用街道社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)貼近居民的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)支民間表演團(tuán)體自編自演的文藝節(jié)目宣傳基本醫(yī)保，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)家喻戶曉、深入人心。三是突出重點(diǎn)人群，宣傳過(guò)程中，既要面向全體城市居民和農(nóng)民，又要突出重點(diǎn)人群，主要包括在校中小學(xué)生、城市低保戶和殘疾人員、其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及農(nóng)民工等，增強(qiáng)宣傳的針對(duì)性和吸引力。四是建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，與醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)銜接，實(shí)現(xiàn)信息共享，服務(wù)資源有效利用，醫(yī)保信息系統(tǒng)做到同城同庫(kù)同網(wǎng)，數(shù)據(jù)庫(kù)采集標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、結(jié)構(gòu)一致[2]。

（五）大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)社區(qū)基層平臺(tái)建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步承擔(dān)為居民提供便捷、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，建立社區(qū)首診制，爭(zhēng)取做到“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”和“康復(fù)回社區(qū)”，結(jié)合新醫(yī)改，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站加強(qiáng)其以預(yù)防和康復(fù)為主的治療方式。而以預(yù)防為主，最優(yōu)選擇需要政府相關(guān)部門在居民衛(wèi)生習(xí)慣、公共衛(wèi)生投入、報(bào)端機(jī)構(gòu)的建設(shè)等方面做出相應(yīng)的努力；與此同時(shí)，要加強(qiáng)社區(qū)基層平臺(tái)建設(shè)，做到服務(wù)熱情、行為規(guī)范、信息透明、群眾滿意。

（六）擴(kuò)大居民醫(yī)保參保范圍，自愿與適當(dāng)強(qiáng)制相結(jié)合

在完全自愿投保原則下，覆蓋全年齡段的結(jié)果將是高危人群更愿意參加醫(yī)療保險(xiǎn)，從而達(dá)不到風(fēng)險(xiǎn)分散的目的，最終只會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出，只能提高保費(fèi)水平，但這樣不但會(huì)增加居民和財(cái)政的負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)使更多的人退出醫(yī)療保險(xiǎn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法持續(xù)

[3]

[1]

下去。因此，政府在其自愿投保的基礎(chǔ)上，也應(yīng)適當(dāng)采取強(qiáng)制措施，做到自愿與適當(dāng)強(qiáng)制相結(jié)合。

（七）其他

適當(dāng)提高醫(yī)�？ㄊ褂玫撵`活度。如醫(yī)�？ㄉ辖Y(jié)余的錢可以抵沖下一個(gè)年度的保費(fèi)或者可以用作其他用途。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保政策的落實(shí)，建立健全責(zé)任追究機(jī)制，讓政策的實(shí)施落實(shí)到個(gè)人。

[4]注:表4所列數(shù)據(jù),是通過(guò)上傳調(diào)查問(wèn)卷到中國(guó)調(diào)查網(wǎng),所得數(shù)據(jù).參考文獻(xiàn)：

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擴(kuò)展閱讀：關(guān)于城市醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查結(jié)果分析

摘要

城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度是國(guó)家頒布的一項(xiàng)惠民利民政策，自實(shí)施起，覆蓋面逐漸擴(kuò)大，參保居民逐漸增多，有效減輕了城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文以以問(wèn)卷法為主城鎮(zhèn)居民于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的了解情況、受益情況和滿意程度等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)：居民對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度了解程度不足，保險(xiǎn)政策存在異地結(jié)算困難等問(wèn)題，本文對(duì)此提出了完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立異地結(jié)算制度，加大衛(wèi)生投入及做好政策宣傳等對(duì)策。

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn)；保障水平；異地結(jié)算

前言

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度主要是通過(guò)多渠道籌集資金和政府托底的辦法，為全體城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，用以彌補(bǔ)由于疾病原因造成的經(jīng)濟(jì)損失的制度。自城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐步擴(kuò)大，保障水平越來(lái)越高，但城鎮(zhèn)醫(yī)療保障是否真正讓城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到改善，城鎮(zhèn)居民對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的滿意程度如何，城鎮(zhèn)拒聘醫(yī)療保障究竟讓城鎮(zhèn)居民得到多少實(shí)惠，這些問(wèn)題不僅是反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障實(shí)施情況的重要因素，也是決定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障發(fā)展方向的重要依據(jù)。本論文以湖北省武漢市為例，以問(wèn)卷調(diào)查為主，結(jié)合實(shí)地訪問(wèn)調(diào)查對(duì)城鎮(zhèn)居民的實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療問(wèn)題的解決提出自己的建議。

1調(diào)查背景

1.1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，黨中央、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從201*年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。201*年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，201*年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取201*年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，201*年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。1.2調(diào)查目的

通過(guò)對(duì)居民城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施狀況的調(diào)查，了解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題提出一些建議。為以后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行提供一些幫助，從而進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

1.3調(diào)查方法

以統(tǒng)計(jì)調(diào)查為主，結(jié)合實(shí)地調(diào)查。主要采用問(wèn)卷法進(jìn)行調(diào)查，以人工方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。輔以訪問(wèn)法收集資料，進(jìn)行定性分析。

1.4調(diào)查時(shí)間

201*年11月至12月。

2城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿意程度調(diào)查結(jié)果分析

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率有了很大提高。

在本次調(diào)查中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)44.7%，參加單位自己制定的醫(yī)療報(bào)銷規(guī)章的占20.8%，擁有單位給買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有11.0%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有11.0%，參加新農(nóng)合的居民占9.0%，只有3.5%的人沒(méi)有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，（如下圖圖一所示）其中當(dāng)問(wèn)及沒(méi)有參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的原因是，大部分人選擇已經(jīng)參加了其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)和對(duì)它不了解。

2.2、居民在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷利用率低。

在本次調(diào)查中，有68.3%的被調(diào)查者由企業(yè)或雇主繳納或負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)，其中絕大部分企業(yè)和雇主都沒(méi)有拖欠醫(yī)療費(fèi)用，但是絕大部分沒(méi)有疾病報(bào)銷，還有24.1%的人因?yàn)橄勇闊┒鴽](méi)有去報(bào)銷，而報(bào)銷的那一部分人群有88.2%的人全年報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用不足1000元。說(shuō)明居民醫(yī)療保險(xiǎn)雖然普及率和政策執(zhí)行程度都有了明顯提高，但是真正受惠程度卻不高。201*年以來(lái)，您在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或單位報(bào)銷過(guò)醫(yī)藥費(fèi)嗎有效0只給報(bào)了可以報(bào)的那一部分沒(méi)有得過(guò)病嫌麻煩沒(méi)有去報(bào)銷單位不給報(bào)銷5合計(jì)頻率1989百分比有效百分比累積百分比2.411.32.712.82.715.53651685426978878546.521.46.9.388.811.2100.052.424.17.7.3100.067.992.099.7100.0缺失合計(jì)系統(tǒng)2.3、居民對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的了解程度不夠。

據(jù)調(diào)查，只有6.2%的居民了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，絕大部分居民處于基本不了解不了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，而了解政策的渠道比較雜亂，主要是通過(guò)宣傳資料報(bào)刊雜志網(wǎng)絡(luò)或親友同事告知等方式等。而對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大體內(nèi)容，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況這種細(xì)節(jié)問(wèn)題，大部分人的回答是一般或不太了解。2.4、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于提高居民醫(yī)療保障條件方面不盡如人意。

大部分居民認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)在就醫(yī)難問(wèn)題上只起到部分程度上緩解的作用，絕大部分的居民認(rèn)為加入了醫(yī)療保險(xiǎn)后醫(yī)療保障水平提高不明顯或者沒(méi)有提高。（如下表所示），有39.8%的居民認(rèn)為目前在醫(yī)院就醫(yī)的得用特別高，難以承受；50.2%的人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用偏高，勉強(qiáng)可以承受：認(rèn)為適中或偏低的居民只有10%，看病難看病貴仍然是困擾居民生活的一個(gè)大問(wèn)題。您就目前來(lái)看，加入醫(yī)療保險(xiǎn)是否解決了就醫(yī)難問(wèn)題有效0完全解決基本解決部分程度上緩解根本不能解決合計(jì)頻率41410849514076124785百分比有效百分比.5累積百分比.52.416.681.6100.01.813.863.117.896.93.1100.01.814.265.018.4100.0缺失合計(jì)系統(tǒng)

2.5、報(bào)銷比率低和異地報(bào)銷結(jié)算不方便是目前困擾居民的重要問(wèn)題。

在問(wèn)到居民傾向于那種醫(yī)療保險(xiǎn)方式，有45.0%的居民選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有34.3%的居民認(rèn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)需要參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)加以輔助。而大部分人認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)很有必要，這說(shuō)明目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例偏低無(wú)法滿足居民的醫(yī)療需求，對(duì)于“您認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度哪里需要修改？”有46.0%的居民選擇異地報(bào)銷結(jié)算不方便。

3完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策

醫(yī)療保障實(shí)施過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，這些問(wèn)題可能源于政策本身不能滿足居民的需求，也可能是由于實(shí)施機(jī)構(gòu)工作不力造成的。針對(duì)這些問(wèn)題提出了以下對(duì)策：

3.1、加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的宣傳。

居民對(duì)于醫(yī)保政策的不了解或誤讀，會(huì)導(dǎo)致居民認(rèn)識(shí)不到醫(yī)保政策便民利民的本質(zhì)，而居民對(duì)于醫(yī)保政策具體問(wèn)題的漠不關(guān)心，可能會(huì)導(dǎo)致他們雖然參加了居民醫(yī)保，但是仍享受不到醫(yī)保政策所帶來(lái)實(shí)惠。所以要廣泛宣傳，營(yíng)造氛圍。辦事處通過(guò)張貼標(biāo)語(yǔ)、散發(fā)傳單、入企業(yè)、入家入戶宣傳等形式進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員，讓廣大居民充分了解中央政策,知曉參保好處,為開展居民醫(yī)保工作創(chuàng)造了良好的輿論氛圍，抽調(diào)人員、加強(qiáng)督查。抽調(diào)人員不定期的對(duì)各社區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施情況進(jìn)行督查，并將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作納入年度考核內(nèi)容之一，年終進(jìn)行統(tǒng)一考核，努力實(shí)現(xiàn)全民參保的目標(biāo)。3.2、實(shí)行異地結(jié)算報(bào)銷、完善報(bào)銷制度。

實(shí)行異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度是解決異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)困難最適當(dāng)?shù)霓k法，而且具有很強(qiáng)的可操作性，可以促進(jìn)跨區(qū)域流動(dòng)的醫(yī)保政策的有效銜接。人力資源和社會(huì)保障部的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，目前，全國(guó)已有86.7%的統(tǒng)籌地區(qū)大部分住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，67.2%的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶門診醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。在基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也要及時(shí)啟動(dòng)各省省內(nèi)異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算工作，以逐步解決群眾反映突出的報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用“跑腿”和“墊支”問(wèn)題。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，各地醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大，在全國(guó)范圍的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算并不是可以一蹴而就的，需要國(guó)家政策及現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的支持。筆者建議，目前，先在省內(nèi)啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，人力資源社會(huì)保障部門和相關(guān)管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的政策措施，開發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡多種功能的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，以實(shí)現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)，盡快先把各地主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)建起來(lái)。

3.3、設(shè)計(jì)符合群眾切身利益的模式，完善醫(yī)療保障政策。

針對(duì)居民看病難看病貴的么難題，目前的醫(yī)療保障模式很難切實(shí)解決問(wèn)題。所以，首先應(yīng)該提高報(bào)銷比例，增加報(bào)銷項(xiàng)目；同時(shí)建立政府大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，我區(qū)還將采取多種措施，進(jìn)一步降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。將適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際，對(duì)起付線標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)調(diào)整，鼓勵(lì)參�；颊叩交鶎雍蜕鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，緩解參保人員看病貴的難題。大膽嘗試各種讓利于民的方式方法，不斷增強(qiáng)政策吸引力；一是可以考慮進(jìn)一步擴(kuò)大家庭普通門診帳戶的使用范圍。二是可以考慮建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限間的折算機(jī)制，進(jìn)一步增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)間政策的銜接。同時(shí)應(yīng)以國(guó)家提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為契機(jī)，適當(dāng)提高待遇支付水平，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。

3.4、加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的支持力度

目前，本市的醫(yī)保政策規(guī)定，一級(jí)醫(yī)院，即社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例為75%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%。根據(jù)這一規(guī)定，參�；颊叻浅Ｔ敢獾缴鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)，然而社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療水平有限，特別是藥品少，因此不少患者不得不到三級(jí)醫(yī)院治療和取藥，這既增加了三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療壓力，又不便于患者就醫(yī)。因此，加大對(duì)社區(qū)的支持力度，確�；�本醫(yī)療設(shè)施到位，做到藥品齊全，就診人員能夠及時(shí)就醫(yī)用藥。這是提高居民參保積極性，和提高居民醫(yī)療保障水平有效方法。

結(jié)論

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)實(shí)施以來(lái)取得了顯著成效，部分參保的患者得到了經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，在一定程度上減輕了居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度也深入人心，成為居民公認(rèn)的惠民利民的好政策。但隨著生活水平的變化，居民的醫(yī)療需求也在發(fā)生變化，這就要求城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與時(shí)俱進(jìn)不斷完善，更近一步滿足居民的需要。本次調(diào)查雖力爭(zhēng)做到客觀，但是也有不足之處，希望能對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的完善提供一些幫助。

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