省腫瘤醫(yī)院201*年醫(yī)務(wù)科工作計劃

省腫瘤醫(yī)院201*年醫(yī)務(wù)科工作計劃

201*年醫(yī)務(wù)科將一如既往的在院長的領(lǐng)導(dǎo)下以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)工作全局，增強自主創(chuàng)新能力，不斷將醫(yī)務(wù)科的各項工作推向深入。201*年重點抓以下工作：。

一、繼續(xù)強化十四項核心醫(yī)療制度的執(zhí)行，并加大督導(dǎo)和檢查的力度。

二、進(jìn)一步加強病歷質(zhì)控工作。臨床科室申報201*年度病歷質(zhì)控小組成員名單。每個月第二周第一天抽調(diào)一組臨床科室病歷質(zhì)控小組成員到醫(yī)務(wù)科報到，組織學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范和分配檢查任務(wù)。每月完成全院26個臨床科室檢查工作，重點檢查新入患者24小時病歷完成率和運行病歷檢查等（核心制度，病歷書寫制度、三級醫(yī)師查房制度、知情同意制度、醫(yī)囑制度）。每個科室每名醫(yī)生隨機抽查一份病歷。檢查標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范的要求執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)問題下發(fā)整改通知書，對于問題嚴(yán)重的病歷，并積極和科室病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人溝通。

繼續(xù)完善臨床科室病歷質(zhì)控小組成員參與終末病歷檢查工作，每個科室10份病歷，重點檢查，病歷內(nèi)涵建設(shè)、病歷首頁漏項、三級醫(yī)師查房超時、有創(chuàng)檢查或治療無知情同意書及授權(quán)書。將問題病歷內(nèi)容記錄下發(fā)科室整改。對問題嚴(yán)重的病歷評為乙級病歷，按照績效考核給與處罰。

落實臨床科室病歷質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)人參加運行病歷、終末病歷檢查工作。每月抽調(diào)內(nèi)外科名2名臨床科室病歷質(zhì)控小組成員參加檢查工作。每月輪換一次。不定期召開臨床科室病歷質(zhì)控負(fù)責(zé)人研討會，研究近期病歷檢查過程中存在的問題。

3、會診管理工作。根據(jù)統(tǒng)計，201*年在醫(yī)務(wù)科備案登記的外出會診人次比201*年少48人次，說明我院臨床醫(yī)師外出會診登記意識有所淡漠，明年需要加強臨床科室醫(yī)師會診管理制度的落實，與績效考核指標(biāo)相結(jié)合，獎優(yōu)罰劣。另外，繼續(xù)做好請外院會診工作，滿足臨床科室需要。同時，進(jìn)一步加強對進(jìn)修人員的管理包括進(jìn)修人員“三證”審核、培訓(xùn)考核等工作，。

4、繼續(xù)深入開展臨床路徑試點管理工作。進(jìn)一步加強對醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)；做好患者宣教工作；不斷完善試點病種單病種質(zhì)量控制和管理工作；做好相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作；重視路徑實施過程中變異的分析研究，根據(jù)自身實際調(diào)整路徑方案，不斷優(yōu)化流程，切實做到利用臨床路徑提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。將臨床路徑與我院正在進(jìn)行的醫(yī)院信息化系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，爭取將臨床路徑表單嵌入電子病歷系統(tǒng)，以便實現(xiàn)路徑管理的電子化、信息化、實時化。

5、加強醫(yī)療新技術(shù)、新項目的審批、管理等工作。6、加強青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的監(jiān)督、管理工作。青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到科室后，科室指定帶教老師具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科不定時到科室檢查輪

轉(zhuǎn)情況，每個科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，填寫畢業(yè)生輪轉(zhuǎn)科室評定表，由帶教老師和科主任填寫評語，完成全年輪轉(zhuǎn)后填寫個人總結(jié)，返回醫(yī)務(wù)科備案。

7、做好“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作，提高醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)水平。上、下半年各安排一次“三基三嚴(yán)”理論考核。繼續(xù)舉辦醫(yī)療知識大獎賽。

8、擬定201*年突發(fā)公共事件應(yīng)急醫(yī)療隊名單，重點要求隊員的綜合素質(zhì)，副主任醫(yī)師以上的人員擔(dān)任，提高對突發(fā)事件的應(yīng)急能力。

9、做好扶貧、義診活動和其他政府指令性任務(wù)。

10、加強全院職工的法律法規(guī)培訓(xùn)，增強每位職工的法律意識觀念。建立健全各種規(guī)章制度，認(rèn)真排查各種醫(yī)療隱患，從源頭上預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)務(wù)科

二一一年十二月六日

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201*年醫(yī)務(wù)科工作思路

一、牢記一個核心：全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院一切工作的核心，病家求醫(yī)，關(guān)注的就是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科要深刻領(lǐng)悟醫(yī)院“中西醫(yī)并重，西醫(yī)要強，中醫(yī)特色明顯”的發(fā)展戰(zhàn)略，做好領(lǐng)導(dǎo)參謀，實施精細(xì)化管理，堅持落實核心制度，夯實基礎(chǔ)管理，優(yōu)化流程為管理方向，扎扎實實抓好醫(yī)療的細(xì)節(jié)管理，努力推進(jìn)醫(yī)療各項工作全面有序的進(jìn)行。

二、抓好“兩個重點”：鞏固三甲醫(yī)院成果和加強急診危重病人管理

（一）、鞏固三甲醫(yī)院成果：國家三級甲等中醫(yī)院順利揭牌，完成了中醫(yī)人的夙愿。如何鞏固提高三甲醫(yī)院這一品牌成果，嚴(yán)峻地擺在我們面前�！凹訌妰�(nèi)涵建設(shè)，樹“三甲”醫(yī)院新形象”，增強醫(yī)務(wù)人員“三甲”醫(yī)院的責(zé)任感和使命感，是醫(yī)務(wù)科今年工作重點之一，要求每個醫(yī)務(wù)人員必清楚：一位三級甲等醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)要求是什么？醫(yī)院等級上了，我們的自身素質(zhì)業(yè)務(wù)水平和科室管理提高了多少？我們的臨床診療活動程序執(zhí)行是否符合“三甲”醫(yī)院規(guī)范？是否做到了“三甲”醫(yī)院要求的依法行醫(yī),按章做事？鞏固三甲醫(yī)院成果，醫(yī)務(wù)科近期要完成的工作：醫(yī)務(wù)科和每位臨床科主管必須做好三查一回顧：一查目前本科室最大醫(yī)療風(fēng)險是什么？二查最容易疏忽的環(huán)節(jié)是什么？三查目前采取降低風(fēng)險的措施是否有效？一回顧本科室近年來發(fā)生的醫(yī)療不良事件，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，消除醫(yī)療安全隱患，實實在在地鞏固三甲醫(yī)院成果。

（二）、加強急診危重病人管理

突發(fā)事件的緊急醫(yī)療救援和急危重病人搶救水平，是醫(yī)院綜合實力的重要標(biāo)志，建好“院內(nèi)急診體系、重癥監(jiān)護治療體系”，加強急救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障急救綠色通道的暢通，是醫(yī)務(wù)科今年工作重點之一。近期要完成工作：要對醫(yī)院急救通道的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)督，要認(rèn)真協(xié)調(diào)解決急救綠色通道全程質(zhì)量控制問題，用質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督控制急救行為，確保急救綠色通道各項醫(yī)療管理制度的嚴(yán)格執(zhí)行。急診科要規(guī)范實施急救患者的接診工作流程。醫(yī)務(wù)科要努力協(xié)調(diào)打通急診危重病人搶救通道的任、督二脈，圍繞急危重病人的治療，急診、手術(shù)室、藥房、檢驗、輸血科、重癥監(jiān)護等科室要全力無條件配合，檢查及時，報告及時，取藥及時，會診及時，搶救及時，修訂完善醫(yī)院《加強急診危重病人搶救綠色通道管理規(guī)定》，從制度上，保證救治質(zhì)量，全面提高急危重病人搶救水平。

三、搞好“三項建設(shè)”：建設(shè)好醫(yī)療質(zhì)量管理體系、建設(shè)好醫(yī)院�？茖２【�品工程和建設(shè)好醫(yī)療安全危機防范機制

（一）、要建設(shè)好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量三級控制實施體系，一級控制，醫(yī)務(wù)人員自我控制：落實各級人員職責(zé)、規(guī)章制度、工作程序、技術(shù)規(guī)程。二級控制，科室控制，由科主任、護士長、骨干醫(yī)師組成的科室質(zhì)控小組，定期檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，尤其是診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處置和實施期限,并通過病歷記錄體現(xiàn)落實情況。三級控制，院級及職能部門的質(zhì)量控制：醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會、院學(xué)術(shù)管理委員會等）為履行院級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)最高機構(gòu)。醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各專業(yè)管理委員會的決策，要認(rèn)真履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，積極協(xié)同醫(yī)院其它職能科室及時總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過程發(fā)現(xiàn)的突出問題，向醫(yī)院各專業(yè)管理委員會匯報，協(xié)同醫(yī)院質(zhì)控中心，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，堅持每月、每季度組織實施全院性的醫(yī)療質(zhì)量督查分析,并向各病區(qū)臨床科室反饋。醫(yī)務(wù)科在履行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)中要認(rèn)真做好橋梁聯(lián)系作用，近期要完成的工作，按分管領(lǐng)導(dǎo)要求：盡快完成質(zhì)量管理檢查、考核、評價、監(jiān)督、反饋等質(zhì)量管理體系建設(shè)考核細(xì)則調(diào)研報告，重點調(diào)研檢查：各科醫(yī)務(wù)人員臨床技術(shù)操作規(guī)范及各類醫(yī)療文件書寫和醫(yī)療核心制度落實等情況。

（二）、加強重點中醫(yī)�？茖２〗ㄔO(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，是提高我院核心競爭力的重要保障。經(jīng)過幾年的努力，我院最得了一批國家級、省級和市級的重點中醫(yī)�？茖２〗ㄔO(shè)項目，有的已通過國家省市的驗收，醫(yī)院重點中醫(yī)�？破放平ㄔO(shè)取得了階段性成效。醫(yī)務(wù)科必須深刻慮領(lǐng)悟“醫(yī)院以項目帶學(xué)科，以學(xué)科促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展”的戰(zhàn)略思路，指定專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專科建設(shè)日常工作，組織檢查監(jiān)督指導(dǎo)，及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報�？平ㄔO(shè)工作中的主要問題。醫(yī)務(wù)科近期完成的工作：必須讓我們的醫(yī)務(wù)人員明白：一手抓好醫(yī)院綜合實力，一手發(fā)展醫(yī)院專病�？�，是我院發(fā)展的兩大支柱。中醫(yī)院建設(shè)與廈門其它三甲綜合醫(yī)院相比，設(shè)備、人才、技術(shù)相對不足。如果與綜合醫(yī)院拼規(guī)模、拼實力，中醫(yī)醫(yī)院是很難超越的。只有找準(zhǔn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢領(lǐng)域，打造醫(yī)院的項目精品，鞏固醫(yī)院的品牌優(yōu)勢，把中醫(yī)專科專病做大做強，增強我院發(fā)展后勁，提高我院核心競爭力，形成良好的醫(yī)院品牌效應(yīng)，在激烈的醫(yī)療市聲競爭中才能立于不敗之地，時刻警醒我們：在�？茖２〗ㄔO(shè)中沒有中醫(yī)特色沒有中醫(yī)優(yōu)勢沒有形成規(guī)模，這樣的�？茖２『握勆�命力和競爭力。做好領(lǐng)導(dǎo)參謀，要繼續(xù)加強醫(yī)院重點�？茖２�內(nèi)涵建設(shè)。

（三）、建設(shè)好醫(yī)療安全危機防范機制，醫(yī)院是危機的集中地，讓每一個員工都意識到：醫(yī)療安全對醫(yī)務(wù)人員來說則是一場艱苦的硬仗，高風(fēng)險職業(yè)、高度緊張的醫(yī)患關(guān)系，加之并不寬松的醫(yī)療環(huán)境，要求每個醫(yī)務(wù)人員必須提高危機意識，疏于危機防范，要有沒有危機感是醫(yī)院管理和員工工作最大危機的理念，在全院范圍內(nèi)形成一份醫(yī)療缺陷就是一個糾紛隱患，

一項制度不落實，就是一種潛在危機的共識。建設(shè)好醫(yī)院全面的危機防范機制，在領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一指揮下，全院臨床主任護士長及行政職能科室各科參與，各科主管及護士長為科室第一責(zé)任人，實行危機管理關(guān)口前移，落實崗位責(zé)任制，一崗一責(zé)、一事一責(zé)、一級抓一級、層層落實，形成縱向到底不斷線，橫向到邊無缺口的危機全程監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療安全管理措施真正落實到實處，一出現(xiàn)“征兆”或“苗頭”時必須快速反應(yīng)，迅速找到問題、了解問題,在最短時間內(nèi)迅速做出反應(yīng),啟動危機預(yù)案,打破現(xiàn)有常規(guī)和制度,突破常規(guī)慣性思維,快速抓住主要矛盾。及時與病人及家屬溝通，化解矛盾，爭取病人及家屬的理解和信任。規(guī)范危機處置的相關(guān)內(nèi)容和流程并形成制度,在醫(yī)院內(nèi)部不定期進(jìn)行演練,以增強全院人員的醫(yī)療安全處置能力，使醫(yī)療秩序逐步改善，工作流程不斷優(yōu)化。

四、落實“四個重視”

（一）、要重視評估。評估既是對醫(yī)療質(zhì)量的客觀反映，也是對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督。按分管領(lǐng)導(dǎo)要求，醫(yī)務(wù)要完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量業(yè)務(wù)考核細(xì)則，完善主診醫(yī)師責(zé)任制考核細(xì)則，把重點測評因素放在診斷的效率和質(zhì)量、床位使用率、治療時間的長短和效果、并發(fā)癥、醫(yī)院感染等幾個方面，根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出問題的原因，及時糾正醫(yī)療缺陷。

（二）、要重視病歷。作為醫(yī)務(wù)人員，一定要重視病歷的書寫，認(rèn)真把好醫(yī)療文件書寫質(zhì)量關(guān)，一份準(zhǔn)確、真實、完整的病歷,不僅反映一名醫(yī)師的綜合業(yè)務(wù)水平,也直接反映了一個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平,同時也是嚴(yán)防醫(yī)療糾紛的重要措施,提高病歷書寫質(zhì)量也是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)。一要嚴(yán)格落實醫(yī)師自我監(jiān)督、科室把關(guān)、醫(yī)院檢查等三級病案質(zhì)量監(jiān)控，二要加強病歷檢查力度。將病案質(zhì)量與科室績效、個人獎金、年度考核和晉升職稱掛鉤,通過對病歷制度反復(fù)抓，抓反復(fù)，使全院甲級病案率明顯提高。

（三）、要重視講評。醫(yī)療質(zhì)量講評是查找問題,總結(jié)經(jīng)驗,鼓勵先進(jìn),鞭策后進(jìn)的有效方法,也是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效途經(jīng)。(1)醫(yī)療質(zhì)量通報會:我院每月召開一次院周會上進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量通報,會上主要是對本月的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行講評，通報醫(yī)療指標(biāo)完成情況、醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫情況等。特別指出醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出整改意見，并限期整改，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)。(2)醫(yī)療質(zhì)量專題會：每季度召開1次醫(yī)療質(zhì)量專題會，講評內(nèi)容是分析一個季度以來的主要成績，存在的主要問題，并提出整改意見，對一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵因素在講評會上都予重點闡述，通過講評提高了全院職工質(zhì)量意識。(3)加大公示力度:我院每周出一期醫(yī)院行政查房、醫(yī)務(wù)科查房、醫(yī)療質(zhì)量等方面內(nèi)容的簡報，向全院發(fā)布。每期簡報都直接面向臨床，分析查找醫(yī)療過程中存在的問題，并下發(fā)指導(dǎo)性意見，以此加強了對各科室的醫(yī)療質(zhì)量漏洞、醫(yī)療安全工作的監(jiān)管。（四）、要重視協(xié)作。任何事情都要求協(xié)作，而醫(yī)療質(zhì)量的形成更是必須要有團結(jié)協(xié)作

作為支撐，醫(yī)生和護士之間，經(jīng)治醫(yī)生和上級醫(yī)生之間，醫(yī)生和患者以及患者家屬之間都需要緊密的團結(jié)與協(xié)作，缺少這些團結(jié)與協(xié)作，不但醫(yī)療任務(wù)很難完成，醫(yī)療質(zhì)量更難以得到保證。全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏�行之間對診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。

五、完善五個薄弱環(huán)節(jié)

（一）、要完善醫(yī)療告知，做好醫(yī)患溝通。我們有些醫(yī)務(wù)人員在長期的工作中,形成一種習(xí)慣,重視儀器檢查、診斷,忽視了與患者及家屬的溝通,不詳細(xì)交待病情;選擇藥品種類、藥物不良反應(yīng)及注意事項、手術(shù)、麻醉方式的選擇、貴重儀器檢查的必要性等,未能如實詳細(xì)地向患者及家屬說明情況,流于形式，忽視了患者的知情權(quán)和選擇權(quán);特別是對剛住院病情相對穩(wěn)定但存在潛在危險因素易發(fā)生病情急劇變化的患者,因未及時與患者家屬進(jìn)行溝通交代,使患者提前沒有思想準(zhǔn)備,病情突然惡化,難以接受現(xiàn)實和不理解引發(fā)糾紛。要重視醫(yī)患溝通,認(rèn)真做好與患者及家屬之間的溝通與交流，尊重患者和家屬的知情權(quán)和選擇權(quán),主動耐心地把患者病情和患者及家屬提出的問題給予解答，這樣既有利于病情的治療，又能讓患者對治療有信心,同時也是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的有利措施。讓醫(yī)院每個員工都明白：侵權(quán)責(zé)任法第七章關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任中第五十五條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者、近親屬說明,并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）、要完善科室管理：分析我院發(fā)生的醫(yī)療糾紛不良事件，暴露出我院科室存在管理不力，執(zhí)行制度不嚴(yán)，要充分調(diào)動科主管醫(yī)療管理的積極性，明確責(zé)任。醫(yī)務(wù)科強化監(jiān)督考核的執(zhí)行力，協(xié)同其它職能部門加大落實措施，建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制;進(jìn)行定期或不定期督查，重點查各項規(guī)章制度落實，醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫等，發(fā)現(xiàn)問題，限期改正，重點做好三大重點工作1、建立新的科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系，2、合理檢查，3、合理用藥。抓好四個重要環(huán)節(jié)：1、進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，2、進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，3進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，4、進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。

（三）、要完善年青醫(yī)師診療工作規(guī)范：從醫(yī)院醫(yī)療糾紛案例說明：有些醫(yī)務(wù)人員基本功不扎實，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量薄弱；在診療工作中規(guī)范、指南執(zhí)行不到位，質(zhì)量管理核心制度流于形式；對患者疾病的觀察不仔細(xì)、處理不及時、交班不全面、溝通不到位；“三查七對”等醫(yī)療安全保障措施或執(zhí)行流于形式。加強四個層次管理1、抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)管理，2、加強主治醫(yī)師、高年資醫(yī)師指導(dǎo)的管理，3、加強充分發(fā)揮三級查房的管理，4、加強疑難病

例討論管理。

（四）、要完善考核質(zhì)量追究制度。醫(yī)務(wù)科要加大對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的監(jiān)督和檢查力度,指導(dǎo)督促各科室抓好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。要嚴(yán)格考核制度,將醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理列入科室目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，推行重大醫(yī)療安全事故一票否決制,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作取得實效。要建立糾紛案例倒查追究機制，重點倒查發(fā)生糾紛的病例：倒查是否存在管理缺陷，是否存在質(zhì)量問題與安全隱患，并深入探討消除隱患的策略。教育醫(yī)務(wù)人員反思，倒查之后，對于問題發(fā)生原因深入分析、實施改進(jìn)，并及時評估改進(jìn)的效果，嚴(yán)格獎懲，使醫(yī)務(wù)人員深切感受不正確做事的后果與正確做事的意義，逐步建設(shè)醫(yī)院“關(guān)注病人安全、銳意改進(jìn)”的質(zhì)量文化。實行責(zé)任追究制，對待每一起醫(yī)療糾紛和事故,做到問題檢討不查清楚不放過,當(dāng)事人不處理不放過,防范措施不到位不放過。

（五）、要完善現(xiàn)代信息手段監(jiān)控醫(yī)療行為，改造醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)，能夠自動判斷醫(yī)生錄入的檢查、治療行為以及開出的藥品，是否符合相應(yīng)疾病的診療規(guī)范，對醫(yī)療極危值進(jìn)行監(jiān)控，一旦醫(yī)生存在違規(guī)或過度醫(yī)療行為，或出現(xiàn)病人極危值時，系統(tǒng)會自動向科室主任、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控中心發(fā)出提示及報警信號，督促醫(yī)生的診療行為合理、適度。

六、扎實抓好六個關(guān)鍵（一）、抓好關(guān)鍵制度

醫(yī)療核心制度是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。落實核心制度，醫(yī)療工作程序條理化和規(guī)范化，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故，是今年醫(yī)務(wù)科的重點，凡沒有執(zhí)行醫(yī)療制度，造成醫(yī)院直接經(jīng)濟損失及病人健康損害，由違規(guī)者承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療工作制度是剛性的和不可違背的，要嚴(yán)格執(zhí)行已經(jīng)有的制度，也要在不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的同時，針對醫(yī)院特點努力完善各項診療和管理制度。

1強化學(xué)習(xí)關(guān)鍵制度

各科室要組織醫(yī)護人員強化學(xué)習(xí)醫(yī)療關(guān)鍵制度；科主任、護士長和上級醫(yī)師查房時考核下級醫(yī)師對關(guān)鍵制度的熟悉、掌握、理解程度，醫(yī)務(wù)科和科室每年組織1～2次關(guān)鍵制度的考核、考試，人人過關(guān)。

2嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵制度：關(guān)鍵是執(zhí)行和落實《三級醫(yī)師查房制度》、《會診制度》、《死亡、疑難病例討論制度》、《手術(shù)審批制度》、《交接班制度》、《查對制度》、《分級護理制度》等十三種醫(yī)療核心制度

3加大對關(guān)鍵制度執(zhí)行的檢查、指導(dǎo)、考評、獎懲力度，執(zhí)行不力或違反規(guī)章制度醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》和醫(yī)院《責(zé)任追究規(guī)定》進(jìn)行處罰，考核結(jié)果與科室績效掛鉤并落實到當(dāng)事人的績效獎金發(fā)放中，提高醫(yī)務(wù)人員遵守關(guān)鍵規(guī)章制度的自覺性。

4健全和適時修訂醫(yī)療護理關(guān)鍵制度，隨著醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化步伐的不斷推進(jìn)，健全并適時修訂符合醫(yī)院實際的醫(yī)療關(guān)鍵制度，讓醫(yī)療質(zhì)量管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化與精細(xì)化，更加便于操作和考評。

（二）、抓發(fā)關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)

1、抓查房環(huán)節(jié)，臨床科室要嚴(yán)格按醫(yī)院制定《上級醫(yī)師查房規(guī)范和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，規(guī)范查房形式，提高查房質(zhì)量，要加強三級醫(yī)師查房考核，提高住院醫(yī)師詢問病史、體格檢查和臨床思維能力。每年對每位住院醫(yī)師考核1次，建立三級醫(yī)師查房考核檔案，作為對各級醫(yī)師的評價和職稱晉升的參考依據(jù)，促進(jìn)各級臨床醫(yī)師臨床能力的提高。

2、抓急會診環(huán)節(jié)

院內(nèi)急會診人員必須是高年資醫(yī)師以上，必須10min內(nèi)到達(dá)請會診科室。加強會診組織

協(xié)調(diào)和質(zhì)量監(jiān)控，必須提高會診質(zhì)量，要承擔(dān)會診責(zé)任，對急危重病人會診搶救治療指導(dǎo)不力，

要承責(zé)任追究。

3、抓疑難危重和死亡病例討論環(huán)節(jié)

檢查科室疑難危重和死亡病例、病情變化病例的討論、分析、處置記錄。4、抓醫(yī)療缺陷整改環(huán)節(jié)

檢查科室醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施。5、抓交接班環(huán)節(jié)

檢查交接班制度的執(zhí)行情況，檢查交接班記錄的完整性、準(zhǔn)確性。6、抓醫(yī)療極危值報告（三）、抓好關(guān)鍵時間

1、抓高發(fā)時間，據(jù)統(tǒng)計，下午下班時間和節(jié)假日是醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的高發(fā)時間，抓住下午下班時間的交接班、中午和晚上吃飯時間和節(jié)假日關(guān)鍵時間，予以重點監(jiān)控，有效地防范和減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2、下午下班時間醫(yī)生交接班嚴(yán)格執(zhí)行《交接班制度》中午和晚上吃飯時間值班醫(yī)護人員嚴(yán)禁離開崗位外出吃飯或讓進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生代班外出吃飯；節(jié)假日二線醫(yī)生嚴(yán)格落實《三級醫(yī)師查房制度》，重點查房疑難、危重、手術(shù)患者。3、實施醫(yī)療質(zhì)量行政夜查房制度

醫(yī)院總值班要對臨床科室夜班醫(yī)護人員在崗履職情況進(jìn)行檢查，抽查一、二線值班醫(yī)生崗位到位情況。

3實施總住院醫(yī)生夜查房制度

建議建立病區(qū)或大科為單位總住院醫(yī)生夜查房制度，制定查房內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對科室危重患

者、新手術(shù)患者、新收患者情況進(jìn)行了解，抽查當(dāng)天病歷完成情況，實行現(xiàn)場反饋，每月小結(jié)，既增強了查房人員的質(zhì)量管理意識，又促進(jìn)了值班人員的質(zhì)量意識和責(zé)任感，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（四）、抓好關(guān)鍵患者

1、抓住關(guān)鍵患者：危重癥、疑難病例、急診、重大手術(shù)、新開展手術(shù)及二次手術(shù)病人。

2、特殊狀態(tài)下的患者，對實施手術(shù)、昏迷、意識不清、無自主能力的重癥患者，危急重癥患者在緊急搶救情況下、手術(shù)中新發(fā)現(xiàn)或意外情況下，醫(yī)務(wù)人員要謹(jǐn)慎地做好與患者及其家屬之間的有效溝通，完善相關(guān)手續(xù)。

3、擬實施介入或有創(chuàng)診療活動的患者，完善有創(chuàng)操作工作規(guī)范和程序，實施介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者必須親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

4、有糾紛“苗頭”的患者，注重對有醫(yī)療糾紛“苗頭”、病情疑難復(fù)雜、治療存在瑕疵的患者及家屬的管理。早期干預(yù)糾紛“苗頭”，妥善處理投訴，化解糾紛于“萌芽”狀態(tài)。

主要監(jiān)控點:如三級查房、�？茣�診及病例討論是否到位，交接班是否認(rèn)真，各種知情同意告知是否及時規(guī)范，對各種檢查結(jié)果是否及時記錄、及時分析、及時告知和處理等，最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（五）、抓好關(guān)鍵科室

抓住急診科、ICU、麻醉手術(shù)科、產(chǎn)科、新生兒室、外科系統(tǒng)等風(fēng)險科室醫(yī)療質(zhì)量不放松，確�；颊甙踩�。

（六）、抓好關(guān)鍵人員

1、抓住特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員，要抓住臨床診療工作的主診、主刀、手術(shù)器械護士、麻醉醫(yī)師、急救等特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員。準(zhǔn)確做出診斷，及時有效治療；安全實施手術(shù)，細(xì)致規(guī)范操作；規(guī)范做好特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。

2、抓住醫(yī)技檢查檢驗科室質(zhì)量把關(guān)的科主任或質(zhì)控人員，要求始終做到準(zhǔn)確檢查，結(jié)果準(zhǔn)確。

3、抓住醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的“查對”人員，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。4、抓住環(huán)節(jié)和終末質(zhì)檢人員糾偏關(guān)口前移，防止問題的發(fā)生。

5、抓住發(fā)生醫(yī)療差錯醫(yī)務(wù)人員。加強責(zé)任心教育，重新修改《醫(yī)療責(zé)任追究管理辦法》嚴(yán)格按照醫(yī)院《管理辦法》給予行政和經(jīng)濟處罰。醫(yī)務(wù)科今后要對屢出現(xiàn)醫(yī)療不良事件的醫(yī)技人員建立質(zhì)量跟蹤檔案，重點跟蹤。

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