病歷質控總結

201*年病歷質量控制總結

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質量抽查由醫(yī)務科、質控辦按每科隨機抽取201*年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質量評分標準》和《護理質量考核評分標準》執(zhí)行。

二、抽查結果

共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。

內科系統(tǒng)：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內科二病區(qū)、內科四病區(qū)。

外科系統(tǒng)：第一名婦產科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。

三、存在問題及分析：

1、

此次檢查發(fā)現多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，

也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。2、

病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病

相關的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。3、抗生素應用不規(guī)范；如內科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，

醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應用原則。4、

上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、

鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現上級醫(yī)師真實水平；有的還有復制病歷現象；此現象是對工作、對患者不負責任的表現，沒有從根本上認識三級查房的重要性。5、

術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；

手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

四、整改措施

1、2、

切實提高思想認識，重視病歷質量。

各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基

本規(guī)范實施細則》。3、

各科要加強交流，互相學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互

交流、學習、討論、虛心請教。4、

醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督

查工作。5、

病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷將予以通報批

評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。6、

此檢查結果分析立即反饋科室，以利于整改。

館陶縣中醫(yī)院

201*.06.15

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病歷質控總結（6月到8月）

1.病歷書寫上存在涂改比較多，劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。

2.護士質控應該由一個護士質控簽字。

3.護士的簽字應該是首位簽字，理記錄與醫(yī)囑不相符合。4.產科病歷存在問題：1.臨時醫(yī)囑寫到長期醫(yī)囑上。2.醫(yī)患溝通：第四.風險及防范措施與預后沒寫好。5.部分病歷輔助檢查與病名不想符合。

上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質控檢查的詳細記錄，發(fā)現每一個問題都應有記錄，人家才得服。

其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。后面的也一樣。開會時才好說，下次人家

才好改正。

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