201*年社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理工作總結

201*年**社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢病管理工作總結

開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛(wèi)生服務體系和社區(qū)保障體系的重大舉措。通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務功能網絡，廣泛開展“衛(wèi)生進社區(qū)”活動，積極而努力做好社區(qū)內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足社區(qū)居民群眾的健康需求。下面將我中心201*年的慢性病管理工作情況總結如下：

我中心成立由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成的團隊走進社區(qū)、走進家庭，實行主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期主動為慢性病患者建立健康檔案、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以團隊服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢性病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

我中心通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度，共測血壓5131人次，健康體檢和上門建立健康檔案等方法，目前共建立慢病健康檔案2741份，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用

藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進行規(guī)范化管理，今年開展慢性病規(guī)范化管理2478人，規(guī)范化管理率90.4%，慢病隨訪8612人次，通過健康教育講座、義診等方式提高居民的慢性病防治意識，共發(fā)放慢性病防治資料2萬份。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質量，實現(xiàn)了大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)的服務模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質、方便、廉價”的服務，贏得了百姓的初步認可。

本年度中，我中心在慢性病管理方面雖取得了一定的成效，但仍然存在不足之處：團隊醫(yī)生進社區(qū)工作開展的還不夠深入；健康體檢、慢性病管理工作進展緩慢；新建健康檔案使用效率不高。以上不足之處我中心將列為今后慢性病管理重點工作，力爭有所突破。我們相信，在上級高度重視、部門的正確指導下，社會各界的大力支持本中心，在職工的不斷努力下，我中心的慢性病管理工作一定會邁上一個新的臺階。

**社區(qū)衛(wèi)生服務中心二一二年一月五日

擴展閱讀：201*年慢性病管理、老年人管理項目管理工作總結

XX201*年慢性病管理、老年人管理

項目管理工作總結

201*年，在區(qū)委、區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局的正確領導和大力支持下，我中心堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真堅持新時期衛(wèi)生工作方針，以科學發(fā)展觀統(tǒng)領全局，認真貫徹落實省、市、區(qū)衛(wèi)生工作會議精神，始終堅持“預防為主，防治結合”的方針，本著對黨和人民高度負責的態(tài)度開展慢性病工作�，F(xiàn)將一年來的工作總結如下：

一、制定方案與工作部署根據我區(qū)實際情況，制定了《

XX201*

年實施基本公

共衛(wèi)生項目慢性病管理項目執(zhí)行方案》，要求全區(qū)各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）全面開慢性病管理與老年人管理等項目工作。各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）進行匯總上報區(qū)疾控中心；區(qū)疾控中心匯總后上報市CDC與區(qū)衛(wèi)生局，實行月報表制度。

二、積極組織培訓，增強業(yè)務知識

201*年5月22日、12月17日舉辦二期慢性病病管理、老年人管理項目培訓班，參會人員為各衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）等單位的老年人管理人員與慢性病管理人員的單位領導一名和管理項目工作人員一名，共有155人次參加培訓。局領導在會上要求各有關單位要根據實際情況，制定可行性工作方案，明確工作職責，層層抓落實，分工到位,做好我區(qū)慢性病管理工作。

三、加強督導檢查，落實工作開展到位

（一）、根據《關于開展基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理和老年人健康管理工作督導檢查的通知》要求，衛(wèi)生局組織疾控中心有關人員于201*年7月到各單位進行慢性病患者管理項目進行督導檢查，檢查的內容主要為工作建檔數量、質量及完成指標情況。督導人員當場向檢查單位分管工作負責人及有關人員提出存在問題及整改建議，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定工作計劃，逐步實施整改。

XX衛(wèi)生局《關于開展201*年上半年城市

社區(qū)衛(wèi)生績效考核的通知》要求，按照《XX基本公共衛(wèi)

(二)、根據

生服務慢性病管理和老年人保健項目考核評估標準》內容，區(qū)衛(wèi)生局組織考核組于201*年11月7日至28日對我區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的慢性病管理和老年人保健兩個基本公共衛(wèi)生服務項目進行了考核�？己私Y果為1、31家單位都已開展慢性病管理和老年人保健工作，但均沒做到首診測血壓血糖制度上墻及登記造冊工作；建檔、管理工作開展較好的有

XX服務中心、XX衛(wèi)生服務中心。2、國貿社

區(qū)慢性病與老年人體檢結果未能及時計入體檢表，隨訪率較低。3、各社區(qū)發(fā)現(xiàn)的慢病患者未能及時建檔管理（隨訪），資料整理不規(guī)范，未能及時做好分類整理及隨訪工作。4、作。5、負責慢性病管理和老年人保健工作的人員同時擔負其他多項工作，并且人員調動幅度大，難以保證工作質量；同時經費到位時效及經費使用情況均影響工作質量。（三）我中心5月份組織人員開展了衛(wèi)生院、社區(qū)服務站（中心）抽查工作，落實項目工作任務，督導各基層醫(yī)療單位保質保量的完成項目要求。

（四）12月份參加市CDC組織的督導檢查，督導各單位完成的工作情況，從中發(fā)現(xiàn)各單位的不足之處，對差的單位要求其進行整改。四、工作成績

XX社區(qū)、XX社區(qū)、因領導調換未能及時規(guī)范的開展工在201*年我區(qū)重點抓好慢性病患者建檔數量及質量，兩者缺一不可。在年初認真做好慢性病項目管理工作的布，今年舉辦二期慢性病管理項目實施方案培訓班，詳細講解慢性病管理項目方案，要求各實施單位要按方案的內容開展管轄區(qū)內的慢性病管理工作。區(qū)衛(wèi)生局領導并在培訓班強調了工作要求，實行責任制，各衛(wèi)生院院長為項目工作實施單位負責人，各項目執(zhí)行單位針要隨時查找自已存在問題并及時整改，按照方案要求估算工作目標是否達到要求，管理是否規(guī)范，隨訪工作是否到位，強調加大工作力度，特別是工作開展不力的單位，務必采取整改措施，有計劃有步驟開展實施，使我區(qū)到年終能完成工作指標。截止12月25日，高血壓管理人數4688人，管理率為13.66%,規(guī)范管理率為72.23%；糖尿病管理人數為1490人，管理率為17.36%，規(guī)范管理率為80.81%；老年人管理人數為7967人，管理率為17.45%;我區(qū)慢性病管理指標與項目管理要求指標有一定差距，仍需進一步加強工作力度。

五、積極開展宣傳活動

在9月1日“全民健康生活方式日”、10月8日“高血壓日宣傳日”、11月14日“聯(lián)合國糖尿病宣傳日”等宣傳日開展宣傳活動，發(fā)放宣傳資料約8500份，全區(qū)懸掛宣傳橫幅30條，衛(wèi)生局還制作了210000多份宣傳資料，發(fā)放到各衛(wèi)生院、社區(qū)服務站（中心）。要求各單位要采取懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、免費義診、錄像等形式多樣的宣傳方式開展活動并進行匯總。并進一步增強群眾防病治病的意識。六、加強經費使用管理。

根據督導檢查的實際情況，按照各單位所完成的工作量及質量為標準來下?lián)茼椖拷涃M。我區(qū)衛(wèi)生局已按文件要求已將各管理項目經費分配到各實施單位，要求各單位要做到�？顚Ｓ�。七、存在問題

（一）認識與宣傳力度不夠

各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區(qū)項目管理工作受到一定的影響；（二）老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求；

（三）有部分社區(qū)服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到；（四）慢性病管理工作起步晚，人員專業(yè)技術不高，經驗不

足，社區(qū)管理人員流動性較大，未做好人員交接工作。

（五）部分的實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難易開展；

（六）檔案質量不高。檔案信息與體檢表內項目填寫不完整，漏項、缺項、錯誤填寫較多。八、下一步工作安排

（一）提高認識、加大宣傳與督導力度

通過宣傳、吸引、再宣傳，提高我區(qū)廣大群眾防病意識，使其自愿參與到公共衛(wèi)生服務中來，加強督導檢查，促使我區(qū)慢性病管理工作較快、有序、規(guī)范發(fā)展；

（二）加強病人的篩查、隨訪、體檢等工作，盡快提高我區(qū)慢性病管理率，確保達到目標要求；（三）加強規(guī)范管理；

（四）加強基層醫(yī)務人員的慢性病防治知識培訓，提高防治管理技能。

（五）開展項目工作管理電子信息化建設，加強軟件管理，使項目管理工作規(guī)范、信息化。（六）對開展慢性病患者管理項目不力、行動緩慢的單位進行通報批評，并追究領導及相關人員的責任。

XX疾病預防控制中心

201*年12月30日

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