心電圖、B超室質量安全管理與持續(xù)改進評價標準222

檢驗科質量安全管理與持續(xù)改進評價標準

項目分值44一、質量管理（20）2缺陷內(nèi)容扣分標準（1）科主任不了解全面質量管理內(nèi)容或不清楚科室質量管理重1點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性1、科主任負責質量安全管理與持續(xù)改進工作，落0.5實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，（2）缺科室質量管理小組及制度建立科室質量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質量管（3）科室規(guī)章制度崗位職責不完善，核心制度缺失0.5理與持續(xù)改進，應有存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件，科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責，本崗位的工作（4）科室存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改1進人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度（5）發(fā)現(xiàn)科室人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、1法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)的（1）未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議22、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內(nèi)容（2）缺改進工作措施及督辦記錄1要體現(xiàn)全面、全過程質量管理、有記錄（3）未體現(xiàn)全面、全過程質量管理113、制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續(xù)（1）缺全員培訓計劃改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法（2）員工對質量管理要求不熟悉1（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容（2）無開展急診項目和新技術、新業(yè)務準入管理制度（3）無開展特殊檢測項目的審批報告（4）無開展特殊檢測項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程（5）無開展新技術、新業(yè)務的批準文件（6）無開展新技術、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄和操作規(guī)程（7）缺乏代表科室特色及水平的技術項目（8）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料（9）無與外院先進水平比較的診治項目（1）缺檢查服務項目清單（2）不能提供24h急診服務（3）不能滿足臨床工作需要（4）開展的檢測項目未經(jīng)批準、準入程序（5）不能定期更新（6）環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。1.511211.510.50.5122221基本要求得分104、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目二、工作規(guī)范（50）121、開展臨床檢測項目必須是經(jīng)批準的準入項目，工作人員有上崗資格證明文件、定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢測項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要，科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境815（7）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落（2）缺醫(yī)院感染控制制度實到位，實驗室廢棄物的處理應符合醫(yī)院感染控（3）缺廢棄物處理程序制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確，在（4）未落實醫(yī)院感染控制制度各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至（5）未落實廢棄物處理程序少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者（6）未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者身份，（1）急診超聲場所不符合規(guī)定要求3、科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人（2）抽查醫(yī)護人員排班表，視其情況酌情扣分員相對固定，獨立排班，急診超聲項目能24小時（3）未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況滿足臨床需要，急診檢查報告及時，書面報告30（4）未按規(guī)定執(zhí)行不得分分鐘內(nèi)完成，急診床旁檢查30分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，及時完成超聲影像報告，不斷開展新的急診超聲（5）未按規(guī)定執(zhí)行，無相應審批、復檢、發(fā)放及登記記錄項目，滿足臨床急診需要，急診超聲應具有相應（6）未按規(guī)定執(zhí)行不得分資質人員對影像報告進行審批、復檢、發(fā)放及登記，急診超聲質量控制符合臨床影像質量控制要（7）急診超生質量控制不符合臨床影像質量控制要求求，加強急診超聲質量管理，不斷提高急診質量。（8）急診超聲質量未達到要求（1）缺設備的國家許可證明文件資料4、有設備的國家許可證明文件資料，有設備操作（2）缺設備操作規(guī)范規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗（3）缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄設備（10萬元及以上）相關資料，及時淘汰經(jīng)鑒（4）缺主要檢測設備（10萬元以上）的相關資料定不合格的設備，有記錄資料（5）缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備的記錄資料5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料（1）未對檢查結果報告實行歸口管理（2）缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務的制度（4）缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄資料112112111.512.52.51.51.51.53122112222712三、醫(yī)療安全（30）41、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件科室制定各專業(yè)超聲檢查操作流程及技術規(guī)范，技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流程和規(guī)范要求，科室負責對超聲診療程序進行評審和確認，針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影像檢查前期準備工作作出正確理解與選擇，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關檢查時，各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求（1）缺應急預案或員工對《預案》、《條例》內(nèi)容不了解（2）缺科室組織學習《應急預案》、《條例》計劃及記錄，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差錯及事故報告處理制度”（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序（5）未建立差錯及事故登記本（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分（7）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力（1）未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位（2）未對患者及家屬提供相應的健康教育（3）未進行該項目（4）未按要求執(zhí)行不得分121111.5211.511111111221146（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分3、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項（3）科室未落實告知項目目錄目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內(nèi)容（4）未維護尊重患者的權益4、超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：（1）抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告（1）急診檢查結果及時進行報告；（2）無更正報告及簽字制度（2）常規(guī)檢查結果報告時間≤30分鐘；（3）特殊檢查報告時間≤1小時，對超聲診斷報（3）無陽性率統(tǒng)計報告、無相應分析及改進告分級審核及簽字，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)（4）未進行疑難病例討論與讀片師的更正重新報告及簽字，科室應對超聲報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施，4每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時請臨床科室共同參與，定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務，滿足臨床工作需求5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告（1）缺人員緊急替代制度知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度”（2）替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事（3）工作人員出現(xiàn)脫崗件時相關人員能按時到位12

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宿遷市人民醫(yī)院

醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案

一、目標

通過科學全面的醫(yī)療質量管理，建立健全任務職能明確、責權關系清晰、相互協(xié)調、相互促進的質量保障體系，逐步完善我院科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質量管理機制，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。

二、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進管理體系

建立院科二級醫(yī)療質量管理體系，建立以“病人為中心”的管理目標，從患者就醫(yī)到離院，包括門診診療、病房診療和院外隨訪的全程質量管理體系。按時召開醫(yī)療質量管理委員會和臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議，提前擬出會議日程和議題下發(fā)到每個成員手中，使會議有準備、有計劃、有目標地進行，針對全院質量檢查中存在的問題進行討論、分析、評價，提出具體整改意見，并評估落實效果。使醫(yī)療質量管理委員會和臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會議在醫(yī)院的醫(yī)療質量管理中真正發(fā)揮作用，為實現(xiàn)醫(yī)療質量的持續(xù)改進和醫(yī)療安全隱患的不斷消除創(chuàng)建堅實平臺。強化質量管理體系的職能、職責，注重基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量的管理，運用科學的方式使各環(huán)節(jié)質量控制措施切實到位；多科室協(xié)調，規(guī)范統(tǒng)一督察標準，避免一個醫(yī)院多個檢查標準；對存在的問題及時進行分析、評價、反饋。

通過建立機制、組織督查、效果評價、信息反饋等具體措施，實現(xiàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進和不斷提高。

三、醫(yī)療質量安全與持續(xù)改進實施方案

（一）嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和標準，使各臨床、醫(yī)技科室質量管理程序化、規(guī)范化、標準化。強化各項醫(yī)療核心制度和醫(yī)療相關制度的落實，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難、危重病例討論制度等，做到診斷正確、及時、全面，治療力爭有效、合理、徹底。

（二）完善門、急診醫(yī)療質量管理機制，強化首診負責制。加強醫(yī)務人員急診急救的業(yè)務培訓，進一步提高急救診療水平和突發(fā)事件的應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。制定院內(nèi)合理急救綠色通道流程，消除院內(nèi)急救盲區(qū)，提高整體救治水平。

（三）加強重點科室的監(jiān)管，強化重點科室的管理意識，提高各級各類醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和崗位職責，尤其是醫(yī)療核心制度的自覺性。

（四）加強對各重癥監(jiān)護室搶救流程和搶救設施完善程度的督察，加強對門診重點部門搶救設施設備的配置，加強對無痛胃腸鏡、無痛人流、介入手術等操作全程全指標監(jiān)護的督查。（五）加強圍手術期管理，嚴格執(zhí)行《宿遷市人民醫(yī)院圍手術期管理制度》和《手術安全核對表（試行）》及《手術風險評估表（試行）》，嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制、復雜麻醉主治醫(yī)師以上人員負責制，對術前麻醉訪視、各種麻醉協(xié)議的簽署、查對制度的執(zhí)行情況，麻醉藥品管理、麻醉風險評價體系的建立、麻醉效果科內(nèi)評價和總結制度、麻醉不良事件的隨訪追蹤記錄和整改記錄等進行重點考核。

（六）切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導和落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核新開展的醫(yī)療技術項目，確保病人的安全，建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全性、適宜性、療效、等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權。

（七）加強醫(yī)技科室質量管理，制定影像科、檢驗科、B超室和相關功能檢查室等專業(yè)的質控方案，全面落實《湖城醫(yī)院“危急值”報告制度》，促進臨床醫(yī)技科室之間的溝通，強化醫(yī)技人員工作責任心，全面提升醫(yī)療質量水平。

四、實行醫(yī)療質量責任追究制進一步落實醫(yī)療安全責任制和責任追究制，科主任為科室質量安全第一責任人。全面落實《湖城醫(yī)院醫(yī)療技術風險預警機制》，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，采取相應措施，降低醫(yī)療風險。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術常規(guī)、侵犯患者合法權益造成不良后果的科室和個人，按照有關規(guī)定進行處罰，并追究第一責任人或相關領導的責任。

五、考核考評

實行全面質量管理和全程質量動態(tài)監(jiān)控，加大一、二級質量考核力度，及時將考核結果匯總、分析、評價、反饋、定期整改，并把考核結果與個人獎金、科室效益、科主任年終目標責任狀掛鉤，促進醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案的全面落實。

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