大中專院校代辦零星報銷申請單

擴展閱讀：學(xué)生報銷醫(yī)療費通知

根據(jù)穗醫(yī)管〔201*〕13號文件關(guān)于開展大中專院校代辦參保學(xué)生基本醫(yī)

療費報銷工作的通知

一、代辦申報辦法

（一）參保學(xué)生填寫《大中專院校代辦零星報銷申請單》（見附件2），連同居民醫(yī)�？�、有效身份證件原件（備查）以及居民醫(yī)�？ㄕ�反面復(fù)印件、醫(yī)療費收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單、病歷復(fù)印件一同報學(xué)校醫(yī)保管理部門申辦零星報銷。

（二）學(xué)校醫(yī)保管理部門對學(xué)生提交的資料進行審核確認(rèn)后，除居民醫(yī)�？ā⒂行�身份證件原件外，將其余提交資料收集整理，并在《大中專院校代辦零星報銷申請單》上蓋章后將回執(zhí)交參保學(xué)生。資料整理后按門診（含門診特定項目和指定慢性病門診）和住院兩類分別存放。

（三）學(xué)校按月填報《大中專院校代辦零星報銷申報表（門診）》（見附件3）和/或《大中專院校代辦零星報銷申報表（住院）》（見附件4），并各打印一式兩份，加蓋公章后與學(xué)生提交的材料一同送學(xué)校所屬行政區(qū)域的市醫(yī)保局直屬分局，集中辦理零星報銷。二、注意事項

（一）提交的代辦零星報銷資料一經(jīng)受理，不再退回。（二）申報費用經(jīng)審核后，符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)�；�金按比例支付，于受理后45個工作日內(nèi)將支付金額直接劃入?yún)⒈�學(xué)生的居民醫(yī)�？ǎ瑒澷~信息不另行通知。

（三）在校學(xué)生寒暑假期間、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，或外地實習(xí)等期間在當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，可由學(xué)校按本通知要求集中辦理零星報銷，或由學(xué)生直接向市醫(yī)保局各直屬分局申辦零星報銷。

（四）報銷時請帶齊上述證件并詳細(xì)填寫“大中專院校代辦零星報銷申請單”，前往校醫(yī)院審核。（申請單可在下載）大中專院校代辦零星報銷申請單NO:參保人姓名有效身份證件手機號碼費用類別居民醫(yī)�？ㄌ栕C件號碼費用發(fā)生時間段□門診（請選擇：□1.普通門（急）診□2.門診特定項目□3.指定慢性病門診）□住院發(fā)票總金額（大寫）市醫(yī)保局：本人現(xiàn)提出城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�本醫(yī)療費用醫(yī)保待遇零星報銷申請，已向（學(xué)校名稱）提交有效身份證件、居民醫(yī)保卡及病歷復(fù)印件進行校驗核對，同時附上以下零星報銷資料，承諾所提供的關(guān)于參保及就診醫(yī)療信息的復(fù)印件等均為真實的資料，并請將報銷后的醫(yī)療費劃入居民醫(yī)保卡對應(yīng)的銀行帳戶。資料類型：□醫(yī)療費用專用收據(jù)（發(fā)票）張□居民醫(yī)保卡正、反面復(fù)印件□醫(yī)療費用開支明細(xì)清單□病歷復(fù)印件□其他資料：。參保人簽名：申請時間：年月日學(xué)校意見：本校已校驗該參保人有效身份證件、居民醫(yī)�？�及病歷復(fù)印件，并收齊以上零星報銷申請資料。學(xué)校蓋章：年月日備注：1.參保人的門診費用和住院費用不能在同一份申請單中填寫。2.本表格可到廣州醫(yī)保管理網(wǎng)下載（網(wǎng)址：）�；貓�(zhí)參保人提交零星報銷資料如下:□醫(yī)療費用專用收據(jù)（發(fā)票）張□居民醫(yī)�？ㄕ�、反面復(fù)印件□醫(yī)療費用開支明細(xì)清單□病歷復(fù)印件□其他資料：。

學(xué)校蓋章：年月日

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