201*年肝膽胰脾外科護理工作計劃

201*年肝膽胰脾外科護理工作計劃

在201*年新的一年里，我們堅持把以“病人為中心”的人文護理理念融入更多實際具體的工作細節(jié)中。在管理形式上追求“以病人需求為服務(wù)導(dǎo)向”，在業(yè)務(wù)上注重知識更新積極吸納多學(xué)科知識，在隊伍建設(shè)上強調(diào)知法，守法，文明規(guī)范和為病人營造良好的修養(yǎng)環(huán)境，逐步把護理人員培訓(xùn)成為病人的健康管理者，教育者，照料者和研究者的角色。特制定201*年護理工作計劃。一、加強護士在職教育，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)

1.以強化“三基”護理知識，50項護理操作及�？萍寄苡�(xùn)練為主，強化相

關(guān)知識的學(xué)習掌握，定期組織護士以PPT的形式授課，實行輪流主講，提高專業(yè)知識。

2.加強專業(yè)技能的培訓(xùn)：基本技能考核要在實際工作中抽考。護士在年內(nèi)

6項操作（吸氧技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、床上洗頭技術(shù)、導(dǎo)尿技術(shù)、胃腸減壓技術(shù)、靜脈輸液技術(shù)）必須全部達標。

3.強化相關(guān)知識的學(xué)習掌握，提高護士的整體素養(yǎng)。組織學(xué)習醫(yī)院服務(wù)禮

儀文化，強化護士的現(xiàn)在護理文化意識。督促護理人員認真執(zhí)行護理常規(guī)，護理制度的學(xué)習。

4.加強對新入院的護士及低年資的護士的培養(yǎng)教育。做好低年資護士的傳，

幫，帶工作，是年輕護理人員理論與實踐相結(jié)合。5.隨著護理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，鼓勵中青年護士參加自學(xué)，

參加護理本科，研究生學(xué)習。計劃選送2名護士外出進修學(xué)習，提高專業(yè)技術(shù)水平。

二、加強護理管理，安全工作常抓不懈

1.護理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新調(diào)如護士以及有思想情緒的護士加強管理，

全年對其培訓(xùn)10次護理操作和2次理論考核。

2.病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控：對新入院，新轉(zhuǎn)入，急危重病人，有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛

在危險的病人要重點督促檢查和監(jiān)控并記錄。

3.護理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液，輸血，注射，各種過敏試驗等。雖然是日

常工作，但如果一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，作為護理管理中監(jiān)控的重中之重。

護士長不定期的進行護理安全隱患檢查，做好護理差錯缺陷，護理投訴的歸因分析，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出防范與改進措施。

4.嚴格進行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強安全管理的責任，

杜絕嚴重事故的發(fā)生。堅持每周護理大查對一次，在安全的基礎(chǔ)上提高我們的護理質(zhì)量。

三、轉(zhuǎn)變護理觀念，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)

1.培養(yǎng)護理人員樹立“以病人為中心”的服務(wù)觀念，加強主動服務(wù)意識，

再進一步規(guī)范護理操作的基礎(chǔ)上，提高護患溝通技能，確保護理工作安全有效。爭取做到全年無一例護理差錯事故發(fā)生。

2.注重收集護理服務(wù)需求信息，通過于患者溝通，聽取患者的反饋意見，

進行及時整改，并記錄在護士長手冊中。

四、樹立法律意識，規(guī)范護理文件書寫

嚴格按照護理文件書寫規(guī)范要求，規(guī)范護理文件書寫。從細節(jié)上抓起，對護理文件書寫中出現(xiàn)的問題，進行分析和總結(jié)，有記錄。五、加強院感知識培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染制度，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)

生。學(xué)習醫(yī)院感染辦法，建立院感學(xué)習登記本，每月學(xué)習一次。六、藥品的管理

1.加強對搶救車藥品、物品的管理，堅持毒麻藥品、高危藥品，搶救藥品、

用物班班交接，搶救車專人管理，每月大清點藥品一次并登記。

2.建立適量的藥品基數(shù)，根據(jù)常規(guī)用藥情況備藥，做到既保證臨床用藥需

要又避免擠壓。建立貴重藥品交接登記本，做到斑斑交接，帳務(wù)相符，確保使用需要。

七、物品的管理，應(yīng)開源節(jié)流，控制成本為前提，做好二級庫房的管理，每

半年清點檢查一次并登記

八、做好教學(xué)，全年給實習生授課12次，開展暢言日活動12次

九、各項護理質(zhì)量工作目標

1.滅菌消毒合格率達100％

2.藥品儀器設(shè)備及急救物品完好率達100％3.全年靜脈穿刺成功率達90％以上4.病人對護理工作滿意度大于95％

5.基礎(chǔ)護理理論知識考核成績大于90分6.護理技術(shù)操作考核成績平均大于90分7.護理文件書寫合格率達98％

以上是我肝膽外科病房護理組擬定的201*年工作計劃，我們將努力組織實施，同時也真誠的希望護理部科主任在新的一年中更加嚴格要求我們，一如既往的給于我們更多的指導(dǎo)，關(guān)心，支持和幫助，是我們病房護理工作能更快更健康的發(fā)展！我們相信只要努力，我科的明天一定更加美好，在新的一年中一定能取得更好的成績。

擴展閱讀：肝膽胰外科教案

外科學(xué)課程教學(xué)日歷

授課班級年至學(xué)年學(xué)期周次月日教學(xué)內(nèi)容肝臟疾病門靜脈高壓癥膽道疾病胰腺疾病周圍血管外科疾病急腹癥的診斷與鑒別診斷備注理論2學(xué)時理論2學(xué)時理論2學(xué)時理論2學(xué)時理論2學(xué)時理論2學(xué)時

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:肝臟疾病學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.比較兩種肝膿腫的病因、感激途徑、臨床表現(xiàn)和診治原則。

2.說出肝癌的臨床類型、原發(fā)性肝癌的臨床特點和診治原則。3.能正確選擇和使用肝癌的特殊檢查方法。

教學(xué)重點:兩種肝膿腫的臨床表現(xiàn)和診治原則、肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療原則

教學(xué)難點:比較兩種肝膿腫的臨床表現(xiàn)和診治原則，原發(fā)性肝癌的輔助檢查

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生理解掌握肝膿腫、肝癌的臨床

表現(xiàn)、診斷和治療原則，比較兩種肝膿腫的臨床表現(xiàn)和診治原則，肝膿腫的引流可以圖片講解。肝癌病案分析讓學(xué)生在肝癌診治時學(xué)會選擇和使用輔助檢查。讓學(xué)生觀看肝臟解剖生理及肝癌手術(shù)、肝膽胰輔助檢查視頻。

教具:ppt課件，肝臟解剖生理、肝癌手術(shù)、肝膽胰輔助檢查視頻，教材

作業(yè)布置:預(yù)習門脈高壓。授課內(nèi)容:見下頁

教學(xué)內(nèi)容

肝臟疾病

肝臟解剖生理肝膿腫

一、病因病理細菌入肝途徑:

①膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因；

②肝動脈:體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎，中耳炎、癰等，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈進入肝臟；

③門靜脈:已較少見，如痔核感染、壞疽性闌尾炎、菌痢等，引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。

③肝外傷:特別是肝的貫通傷或閉合傷后肝內(nèi)血腫的感染而形成膿腫。致病菌多為大腸桿菌，金黃色葡萄球菌等。

二、臨床表現(xiàn)

細菌性肝膿腫多為繼發(fā)病變，其臨床表現(xiàn)受原發(fā)疾病的影響，多系在原發(fā)病病程中驟起寒戰(zhàn)、高熱、大汗，肝區(qū)或右上腹痛并伴有厭食、乏力和體重減輕等癥狀，多發(fā)性肝膿腫癥狀最重，單發(fā)性者癥狀較為隱匿。查體有時可見右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，右下胸及肝區(qū)叩擊痛，肋間有壓痛及皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫；肝臟常腫大，有明顯觸痛，嚴重時，由于肝臟的廣泛性損害可出現(xiàn)黃疸和腹水�；�驗檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多，有時出現(xiàn)貧血。肝功能試驗可出現(xiàn)不同程度的損害，X線胸部透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；有時伴有反應(yīng)性胸膜腔積液。左葉膿腫，X線鋇餐檢查常有胃小彎受壓，推移征象。超聲波檢查在肝內(nèi)可顯示液平段。肝掃描，CT及選擇性肝動脈造影對診斷肝膿腫的存在和定位有一定價值。細菌性肝膿腫的嚴重并發(fā)癥是向膈下，腹腔、胸腔穿破以及膽源性肝膿腫引起膽道大出血。細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后病程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞可高達白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性90%。有時血液細菌培養(yǎng)陽性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米細菌巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)肝膿腫切開引流術(shù)示意圖

教學(xué)活動及時間幻燈

解剖生理視頻幻燈幻燈幻燈5

幻燈圖解

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

原發(fā)性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩5’種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞洲國家的發(fā)病率高于美國和西歐國家。在世界范圍內(nèi)肝癌死亡率列第五位。江蘇啟東和廣西的發(fā)病率最高。近年來我國關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進展。亞臨床肝細胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達69.4％。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對肝細胞癌理論認識上有新轉(zhuǎn)變，也促進了治療上的重大進展。40~49歲為多，男女之比為3~5:1。

一、病因及病理

幻燈

病因慢性肝病(如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬變)、天然化學(xué)致癌物質(zhì)(如亞硝胺類

化合物，有機氯殺蟲劑等)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染、營養(yǎng)不良、遺傳)。

病理大體標本分為:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。

組織學(xué)可分為肝細胞型肝癌，膽管細胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細胞型肝癌最多大體圖解見，占85％以上，多伴肝硬變。浸潤和轉(zhuǎn)移:①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓。②肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見，偶可種植在腹膜、橫

膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。

二、臨床表現(xiàn)1.肝癌自然病程的新概念過去約為2－6月，故有“癌王”之稱�，F(xiàn)認為其自然病程約為24個月，近年來經(jīng)甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體幻燈征，稱為亞臨床肝癌。按發(fā)展可分為:①亞臨床前期，指從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，平均約10個月左右。②從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前為亞臨床期，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3－5厘米，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個月左右。③一旦出現(xiàn)肝癌臨床表現(xiàn)，已至中期，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移以至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中晚期共約6個月左右。晚期，瘤體達10厘米，難以治愈。原發(fā)性肝癌的早期癥狀無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者�；蚋斡沧兊牟∪�，出現(xiàn)進行性肝腫大，疼痛加重都應(yīng)

考慮肝癌或癌變的可能。2、中晚期的臨床表現(xiàn)

①肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或為持續(xù)性。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。幻燈","p":

③血管雜音:約有半數(shù)病人可聽到吹風樣血管雜音。

④門靜脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。腹水為晚期表現(xiàn)，血性腹水多因癌腫向腹腔破潰，可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。

⑤黃疸:常在晚期出現(xiàn)，多由于膽道梗阻所致。

⑥全身表現(xiàn):常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。發(fā)熱常見，但抗生素治療無效。

⑦伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥，紅細胞增多癥，類白血病反應(yīng)，高血鈣癥等。

⑧轉(zhuǎn)移灶癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

幻燈5

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并發(fā)癥上消化道出血:約占死亡原因的15％，因食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。

若肝細胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。有的患者可因腸道粘膜糜爛，潰瘍、加之凝血功能障礙而廣泛出血。

肝昏迷（肝性腦�。�:約占死亡原因的1/3，常為肝癌終未期的表現(xiàn)。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:約10％左右的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，為肝癌最緊急而嚴重的并發(fā)癥。肝癌晚期壞死液化可自發(fā)破裂，也可因外力而破裂，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺激征。

繼發(fā)感染:原發(fā)性肝癌患者因長期消耗及臥床，抵抗力減弱，尤其在化療或放療之后白細胞降低時易并發(fā)各種感染。

三、診斷

凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，如上腹不適、腹痛，乏力，食欲不振和進行性肝腫大者應(yīng)考慮肝癌的可能，要作肝癌定性、定位等檢查和觀察。

甲胎蛋白測定:對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。血凝法和火箭法靈敏度高，可用于普查。AFP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)4周，或＞200μg/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷。

鐵蛋白男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。

腫瘤相關(guān)抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可陽性。肝功能試驗及血清酶學(xué)檢查B超(2-3cm)，放射性核素肝掃描(3-5cm)，r-閃爍照相及ECT分辨率高，CT(2cm)，MRI(＜1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)等對早期定位診斷有價值。腹腔鏡檢查，肝穿刺活體組織檢查，剖腹探查也可選用。

原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。超聲波檢查有助于區(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測多為陰性，鑒別困難時需剖腹探查才能確診。

幻燈幻燈

肝癌影像

肝膽胰疾病的影像診斷

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教學(xué)內(nèi)容

四、治療治療原則:早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療；而早期手術(shù)切除是最有效的治療

方法。

教學(xué)活動及時間

幻燈5’

手術(shù)療法:適用于直徑小于5厘米的“小肝癌”以及病變局限于一葉或半肝，無嚴重肝硬變，無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移，肝功及代償好，全身情況及心肺腎功能正常者可進行手術(shù)。

肝切除術(shù)式的選擇癌腫局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除；已累及一葉或剛及鄰近葉者，可伴半肝切除；如已累及半肝，但沒有肝硬變者，可考慮作三葉切除。位于肝邊緣區(qū)的肝癌，可部分切除或局部切除。肝切除手術(shù)中一般至少要保留正常肝組織的30%，或硬化肝組織的50%，否則不易代償。

肝切除術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防處理繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等并發(fā)癥。

規(guī)則性肝臟切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)，巨大肝腫瘤切除術(shù)。肝癌手術(shù)視頻

肝癌綜合治療

包括對可切除性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療，對無法切除肝癌的二期切除和(或)延長患者的帶瘤生存時間。

在抗復(fù)發(fā)綜合治療方面，東方肝膽外科醫(yī)院術(shù)后低劑量化療加細胞因子的免疫化學(xué)綜合治療；術(shù)后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)；術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細胞（TIL）或細胞毒T淋巴細胞（CTL）過繼免疫均有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)。

肝動脈結(jié)扎與插管化療。介入性治療。放射治療。經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療(TACE)，可使腫瘤縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機會。免疫治療。生物治療。中醫(yī)藥治療。導(dǎo)向治療。基因治療。經(jīng)皮穿刺瘤體無水酒精注射治療(PEI)。微波固化治療術(shù)(MCT)。多彈頭射頻治療(RF)。32P微球標記內(nèi)照射治療。

肝動脈插管術(shù)

肝血管藥物泵植入術(shù)

肝癌的肝移植術(shù)治療

合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征，其理由主要有:(1)肝癌常是多中心發(fā)生，僅切除肝癌難免遺留其他可能存在的小癌灶致術(shù)后很快復(fù)發(fā)。(2)全肝切除可徹底去除肝內(nèi)癌灶和以后肝硬化繼續(xù)癌變的可能。(3)部分肝切除可引起肝功能減退和加重門脈高壓，易并發(fā)術(shù)后大出血。(4)臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見，全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。但是，肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對禁忌證。

幻燈手術(shù)幻燈幻燈

幻燈圖解視頻幻燈

教學(xué)內(nèi)容

急診時原發(fā)性肝癌誤診原因分析

病例報告

教學(xué)活動及時間

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例1：男，58歲。因持續(xù)性右上腹疼痛伴畏塞發(fā)熱20小時入院。查體：右上腹壓痛肌衛(wèi)

及反跳痛明顯。檢查：白細胞12×109/L，中性0.88。A超：膽囊7cm×4cm×3cm大小，

術(shù)前診斷急性膽囊炎。術(shù)中見腹腔大量血液溢出約1800ml，右肝見6cm×5cm×3cm腫塊，

質(zhì)硬，下緣破裂，裂口約2.5cm，腫塊靠近肝門無法切除，用明膠海綿填塞縫合止血，肝腫塊組織送檢。病理診斷：肝細胞癌。

例2：男，32歲。右上腹陣發(fā)性疼痛24小時。查體：右上腹膽囊區(qū)壓痛(+)，墨菲氏征

(+)。檢查：白細胞5.9×109/L，中性0.68。診斷急性膽囊炎而作剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右

幻燈

肝腫塊5×5cm，質(zhì)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，肝門區(qū)有數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，故行肝腫塊活檢，結(jié)束手術(shù)，病理診斷：肝細胞癌。

例3：男，11歲。上腹隱痛伴發(fā)熱1月余。體檢：右上腹隆起，有壓痛。白細胞11.9×109/L，

中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，診斷肝膿腫。術(shù)中見左肝10cm×10cm×8cm大小腫塊，反復(fù)穿刺未見膿液，作肝活檢。病理診斷：肝細胞癌。例4：男，41歲。因右上腹劇烈疼痛伴畏塞發(fā)熱入院。體檢：痛苦面容，強迫體位，右上腹輕度肌衛(wèi)，壓痛及反跳痛存在。檢查：白細胞14×109/L，中性0.88。診斷急性膽囊

炎手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量血液約1000ml，右肝前葉臟面腫塊突出約4cm，表面破潰，作右肝部分切除。病理診斷：肝細胞癌。誤診原因分析

原發(fā)性肝癌伴有發(fā)熱或并發(fā)癌腫破裂出血，臨床常誤診為膽囊炎、膽石癥、腹膜炎和闌尾炎等。4例中3例誤診為膽囊炎，1例誤診為肝膿腫。誤診原因分析如下：對原發(fā)性肝癌的特殊表現(xiàn)缺乏足夠認識，本組4例的表現(xiàn)為右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱，且有腹肌緊張等腹膜刺激癥，而考慮急腹癥，而未想到原發(fā)性肝癌。文獻報道原發(fā)性肝癌有1/3患者可表現(xiàn)為急腹癥。因此，對于右上腹疼痛患者，即使是急診情況下，也應(yīng)力爭作必要的詳細檢查。肝癌破裂出血是肝癌的嚴重并發(fā)癥。本組2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手術(shù)探查。我國原發(fā)性肝癌發(fā)病年齡以30～50歲為多，在發(fā)病率高的國家和地區(qū)年齡較低，但小兒肝癌少見。本組1例僅11歲，加之伴有發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高，而誤診為肝膿腫，術(shù)前未作肝穿刺，過分相信B超也是誤診原因。對急腹癥中少見的診斷，尤其是癌性疾病考慮不全面，從而導(dǎo)致誤診。因此當今在急腹癥診斷中，除考慮常見病外，也應(yīng)考慮到癌性疾病存在的可能性。

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外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:門靜脈高壓癥學(xué)時：理論2學(xué)時

教學(xué)目的：1.解釋門靜脈高壓癥，說現(xiàn)其病因和病理變化。

2.說出門靜脈高壓癥的臨床特點和主要的輔助檢查。

3.簡述手術(shù)治療的主要目的和手術(shù)類型、急性大出血的急救措施。

教學(xué)重點：門靜脈高壓癥的病因病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療原則教學(xué)難點：門靜脈高壓癥的病理、治療原則

教學(xué)活動：通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生掌握門靜脈高壓癥的病因病

理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療原則。門脈高壓的手術(shù)類型及大出血的三腔二囊管急救以圖示方法配合精講以求學(xué)生的理解。根據(jù)時間安排觀看肝移植視頻。

教具：powerpoint課件、肝移植視頻、教材

作業(yè)布置：課外閱讀有關(guān)門脈高壓手術(shù)及肝功文獻

授課內(nèi)容：見下頁

教學(xué)內(nèi)容

門靜脈高壓癥

正常門靜脈壓力為13～24cmH2O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。

臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。一、解剖概要門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，進肝后再逐漸分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進入下腔靜脈。所以門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細血管網(wǎng)之間。

肝臟的血液供應(yīng)70～80％來自門靜脈，20～30％來自肝動脈，但由于肝動脈的壓力和含氧量高，故門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例約各占50％。

門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支，在正常情況下這些交通支都甚細小，血流量亦少。門靜脈與腔靜脈之間的交通支①胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③腹壁交通支：門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。

1.胃短靜脈；2.胃冠狀靜脈；3.奇靜脈；4.直腸上靜脈；5.直腸下靜脈、肛管靜脈；6.臍旁靜脈；7.腹上深靜脈；8.腹下深靜脈。二、病因及病理分為肝內(nèi)型和肝外型兩種。以肝內(nèi)型最常見，約占90%左右。

肝內(nèi)型:又可分為竇前阻塞和竇后阻塞兩種。竇前阻塞常見的原因是血吸蟲病性肝硬化。竇后性阻塞常見病因是肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增生和肝細胞的增生擠壓肝竇變窄和阻塞，以致門靜脈血液不易流到肝小葉的中央靜脈，血流淤滯，引起門靜脈壓力升高。肝竇變窄后部分壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門靜脈壓力更高。肝外型:主要是肝外門靜脈主干血栓形成，最常見為脾靜脈血栓形成。還有布-加氏綜合征。病理

門靜脈無靜脈瓣存在，當門靜脈系統(tǒng)壓力升高時，門靜脈內(nèi)淤血，門靜脈系統(tǒng)發(fā)生普遍擴張。臨床上首先發(fā)生脾臟充血腫大，脾竇的長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生和脾髓細胞增生則發(fā)生不同程度的脾功能亢進。臨床上，特別重要的是胃底，食管交通支顯著擴張，于食管胃底粘膜下形成曲張靜脈叢。使粘膜變薄，容易發(fā)生破裂引起急性大出血。其它交通支亦可發(fā)生擴張如出現(xiàn)臍旁及腹壁上、下淺靜脈怒張；直腸上、下靜脈叢擴張可引起繼發(fā)性痔。

腹水:門靜脈高壓肝功受損代償不全時，由于低蛋白癥致血漿膠體滲透壓降低；門靜脈壓升高，使血管床濾過壓升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在體內(nèi)升高，致水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。

教學(xué)活動及時間幻燈5幻燈

門脈圖示幻燈

交通支圖示

門脈屬支圖示幻燈幻燈教學(xué)活動及時間

教學(xué)內(nèi)容

幻燈5

脾腫大:門靜脈壓力升高，脾臟發(fā)生充血性增大。脾腫大多合并有脾功能亢進癥狀，如貧血，血細胞及血小板減少等。上消化道出血:曲張的靜脈位于粘膜下，常因潰瘍、創(chuàng)傷而破裂出血。由于有肝功能損害致凝血機能障礙，出血多不易停止。臨床表現(xiàn)為嘔血和柏油樣便等上消化道大出血癥狀。此外，由于大出血休克，以及大量血液在腸道中被分解，吸收后，大量毒素物質(zhì)進入肝臟，進一步引起肝功能損害，致出現(xiàn)肝昏迷。一般首次大出血死亡率可達25%，會再次反復(fù)出血。腹水:肝內(nèi)型門脈高壓癥的晚期，由于:1.低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低；2.門靜脈壓升高，門脈血液漏出增加；3.肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)增加等，致使水鈉潴留，產(chǎn)生腹水。肝外型門脈梗阻的病員由于肝功能多屬正常，一般沒有腹水，在有腹水的病員

中，腹壁淺靜脈往往曲張明顯，有時伴有黃疸。四、診斷及鑒別診斷診斷主要根據(jù)脾腫大，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三個特點。食管下段靜脈曲張可以通幻燈過食管鋇餐檢查確定、除確診為門脈高壓癥外，還應(yīng)判斷門靜脈梗阻所在部位，是肝內(nèi)還5是肝外型；梗阻的原因是什么？有無脾功能亢進？各種肝功能檢查結(jié)果如果正常，肝掃描肝臟大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型。如果有肝功能損害，肝掃描肝臟縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。在我國血吸蟲病流行區(qū)，多為晚期血吸蟲病引起；在城市之病員以肝炎后肝硬化多見；年老病員，則應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化，應(yīng)特別指出:由于肝臟代償能力強且現(xiàn)有的肝功能試驗都不太敏感，因此肝功能檢查不能完全代表肝臟的實際情況。鑒別診斷:當食管靜脈曲張破裂出血時，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍，糜爛性胃炎，胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。有時鑒別困難，可行X線鋇餐檢查，纖維胃鏡檢查或選擇性腹腔動脈造影檢查等作出診斷。肝功能Child分級標準（門脈高壓用）

幻燈計分項目1分2分3分血清膽紅素（μmol/L）＜20.520.5~34.2＞34.226~34血清清蛋白(g/L)≥35≤25腹水無輕，可控制重，不易控制

肝昏迷無輕重

3~5凝血酶原時間（延長秒）≤2＞5

1964年Child將肝功分ABC三級，A級為5~7分，B級8~9分，C級10~15分。五、治

療幻燈因為約85～90%的門靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內(nèi)科治療。外科主要是治療或預(yù)防食管下段靜脈曲張破裂出血以及治療脾功能亢進。大部分患者需經(jīng)過妥善

準備后擇期手術(shù)，有時當大出血采用非手術(shù)治療不能控制時，則要施行緊急止血手術(shù)。

手術(shù)治療一般分為二類，一類是通過各種分流術(shù)，降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇

靜脈反常血流的斷流術(shù)。分流與斷流術(shù)適用于ChildA級、B級。

1.分流手術(shù):是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，手術(shù)方式應(yīng)用較廣的有六種。

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈

分流術(shù)有6種①門腔靜脈分流術(shù):門靜脈直接與下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合，分流降壓作用顯

10

著，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率較高。②腸系膜上靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)。

三、臨床表現(xiàn)

主要是脾腫大，脾功能亢進，嘔血和腹水。

③腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術(shù)（一般取自右側(cè)頸內(nèi)靜脈移植）。

④脾腎靜脈端側(cè)分流術(shù):脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側(cè)面吻合，其分流降壓作用較差。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。

⑤脾腔靜脈分流術(shù):脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側(cè)面的吻合。

⑥遠端脾腎靜脈分流術(shù)(DSRS):將脾靜脈遠斷端與腎靜脈的側(cè)面或腎靜脈的近側(cè)斷端吻合，通過脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進，又不降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細胞功能的改善，同時還保持了脾臟的免疫功能，予后較好。門靜脈高壓癥分流術(shù)的并發(fā)癥術(shù)后再出血。分流術(shù)后的再出血率在5～7%，斷流術(shù)較高些。

門靜脈栓塞。門腔靜脈分流和脾腎靜脈分流術(shù)后，均可發(fā)生門靜脈栓塞(PVT)這種嚴重并發(fā)癥。對PVT的處理，不宜使用抗凝藥物治療和預(yù)防，這不但進一步影響血凝機制，也不能消除血栓。較合理的治療方法是經(jīng)準備后行原位肝移植術(shù)。

胰腺并發(fā)癥。不太多見，但發(fā)生后病情嚴重，死亡率高。發(fā)生胰腺炎，胰腺囊腫。術(shù)中出血。感染。

肝臟功能減退。

分流術(shù)圖示幻燈5

乳糜腹水。2.門奇斷流術(shù)一般包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀

靜脈結(jié)扎術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)：即脾切除，同時徹底結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支，胃后支及賁門周圍的血管，此手術(shù)對防止大出血較確切，操作較簡便，又不影響門靜脈的幻燈血流灌注，對病人負擔較小，預(yù)后較好。而且脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量

20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。3.上消化道大出血緊急處理上消化

道大出血是門靜脈高壓癥十分嚴重的并發(fā)癥。肝硬變病人中僅有40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50～60%可并發(fā)大出血。大出血后，病員不僅可因急性大出血發(fā)生休克，還有發(fā)生肝昏迷的可能。（1）非手術(shù)治療:①及時補足血容量，糾正休克；②使用止血藥物，如安絡(luò)血，維生素K，若出血仍不止，可使用腦垂體后葉素20單位加入5%葡萄糖200毫升內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時4小時后重復(fù)注射。③三腔管壓迫止血:是首選止血方法。原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的�；脽簦�2）手術(shù)療法:經(jīng)非手術(shù)處理無效，急診外科手術(shù)治療。手術(shù)方法一般采用胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，脾切除術(shù)及胃小彎胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可爭取作早期急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間幻燈

5

管氣囊為100～150ml。氣囊充盈后，應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，并認真做好病人思想工作，從病人鼻孔緩慢地把管插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至管已插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣后，用鉗夾住其管口，以免空氣逸出。于是將管向外拉提，感到管子不

三腔管壓迫止血法

用法:先向氣囊充氣，一般胃氣囊充氣量為150～200ml，食

能再被拉出并有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。

接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣充盈。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)

三腔管圖示

定，說明出血已基本控制。應(yīng)用三腔管要注意下列事項：①病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，

以免發(fā)生吸入性肺炎；②三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；③在進行三腔管壓迫止血期間，要加強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物，還要嚴密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；④放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。⑤預(yù)防肝昏迷的發(fā)生，在采用雙氣囊三腔管壓迫的同時，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，肥皂水洗腸，排出結(jié)腸內(nèi)積血，是防止血氨增高的重要措施。4.ChildC級用原位肝移植可標本兼治

附加限制環(huán)的限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)門腔靜脈側(cè)側(cè)分流加肝動脈強化灌注術(shù)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流(TIPS)，TIPS的遠期栓塞率較高，主要用于肝移植前的準備斷流、分流聯(lián)合手術(shù)自90年代后占一定比例斷流術(shù)可加重門靜脈高壓性胃病，門脈高壓性胃腸病是繼發(fā)于門脈高壓的一種以胃腸道血管擴張為主，導(dǎo)致胃腸道粘膜損害，無明顯炎癥反應(yīng)的病癥肝移植無疑是晚期肝硬變病人的最佳治療方法，我國已開展了減體積性肝移植、背馱式肝移植、異位肝移植、親屬活體部分肝移植、再次肝移植以及肝腎聯(lián)合移植等手術(shù)預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)�。。�！

幻燈

幻燈

肝移植視頻

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:膽道疾病學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.說出膽石的分類、分布及形成。

2.簡述急性膽石膽囊炎、重癥膽管炎病因病理、臨床表現(xiàn)、診治原則。3.列舉膽道蛔蟲癥的診斷要點和治療原則。

教學(xué)重點:膽石分類分布，膽石膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則，急性梗阻性化膿性腫管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。膽道蛔蟲癥。

教學(xué)難點:膽石成因、膽道疾病特殊檢查、膽石膽囊炎重癥膽管炎病理治療原則。

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生理解掌握腹部損傷的臨床表

現(xiàn)、診斷方法和治療原則。觀看有關(guān)腹部損傷視頻以加深理解。腹部損傷手術(shù)教訓(xùn)及誤診致死分析。具體病案分析。

教具:powerpoint課件、膽道疾病檢查及手術(shù)視頻、病案、教材

作業(yè)布置:ACOST病案思考。

授課內(nèi)容:見下頁

教學(xué)內(nèi)容

膽道外科疾病

第一節(jié)膽囊炎膽石癥

一、概述

膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見病。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結(jié)石形成，而結(jié)石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。膽囊炎的病例，90％以上屬結(jié)石性的，余者為非結(jié)石性膽囊炎。

中年以上多見。女性多于男性，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見。(有所謂4F征:Female,Forty,Fat,Fetation)原發(fā)性膽管結(jié)石者以20～40歲為發(fā)病高峰，青壯年多見，無性別差異。從地域來看，在我國、日本原發(fā)性結(jié)石，特別是肝內(nèi)結(jié)石發(fā)病率高，我國南方農(nóng)村更為常見，而歐美等西方國家較少見。在膽囊結(jié)石方面，我國北方及西北則較南方為多見。

有的膽石沒有癥狀即所謂“靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，故本病的實際發(fā)病率較臨床為高。

解剖生理概要：

1.膽管系統(tǒng)

左、右肝管:左肝管長1.5cm，右肝管長1cm，直徑為0.3cm。肝總管，長約3～5cm,直徑約為0.4～0.6cm，來自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識別。膽總管，長約7～9cm，直徑約為0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側(cè)下行，70％的人與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱Oddi括約�。┛煽刂颇懼�、胰液的排出。結(jié)石亦常易嵌頓于此。

2.膽囊膽囊呈梨形長7～9cm，寬2.5～3.5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內(nèi)，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)氏袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長2～4cm，直徑約0.3cm，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister)氏瓣，有調(diào)節(jié)膽汁出入作用。膽囊管及其開口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。

膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內(nèi)門靜脈。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術(shù)時，需仔細辯認此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。3.膽囊和膽管的生理膽囊的生理功能:①濃縮功能:濃縮膽汁4~17倍。②收縮功能:CCK、迷走神經(jīng)→收縮

③分泌粘液:20ml/d，膽囊管梗阻時呈白膽汁。

④調(diào)節(jié)膽道壓力:膽囊切除后如膽管梗阻6h即出現(xiàn)黃疸。膽囊排空受著神經(jīng)與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經(jīng)時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道。小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK），使膽囊收縮，Oddi氏括約肌放松協(xié)調(diào)膽汁排出。

教學(xué)活動及時間幻燈5幻燈10圖示幻燈幻燈教學(xué)活動及時間

教學(xué)內(nèi)容

膽管生理功能①輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min

幻燈5’

②貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質(zhì)，25%

（膽汁內(nèi)）的碳酸氫鈉以中和胃酸③易受利膽劑刺激（利膽），而非毛細膽管，尤在膽囊切除后表現(xiàn)出更為明顯的代償作用。

膽汁排泄肝臟代謝產(chǎn)物:滅活的激素、磷脂和ALP。

膽汁量:600~800ml/d成分:水（97%），膽鹽，膽色素，脂質(zhì)（膽固醇、卵堿酸、脂肪酸），蛋白質(zhì)和電解質(zhì)�；脽鬚H6.0~8.8膽汁的作用:①乳化脂肪，脂溶性維生素②激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）

③刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁

④抑制膽道內(nèi)細菌

⑤中和胃酸

⑥溶解脂肪和膽固醇二、病因1.膽囊炎的病因①梗阻因素:是由于膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞。膽汁淤積，高濃度的膽鹽有強烈的致炎作用，形成化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細菌感染成化膿性，以結(jié)石造成者居多。膽囊管過長、扭

曲、粘連壓迫和纖維化等�；紫x竄入膽管膽囊，帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi幻燈括約肌功能障礙、運動功能失調(diào)等。②感染因素:常見的致病菌主要為大腸桿菌。③化學(xué)性因素:膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進入膽囊，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。④其他因素:如血管因素，由于嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時食物過敏、糖尿病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、惡性貧血等，均與膽囊炎有關(guān)。膽石形成原因1.膽囊結(jié)石成因①代謝因素:正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1:13以下時，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年者，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石�；脽簪谀懴蹈腥�:從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線菌等，足見細菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結(jié)石的核心。③其他如膽汁的瘀滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也是成石原因。

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間2.膽管結(jié)石成因①某些原因使膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。多發(fā)生在

結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中。其發(fā)生率為14％。

②原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染、尤蛔蟲感染有關(guān)。當膽道感染時，大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，后

幻燈

者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石�？傊�，膽道的感染、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果，相互促進。三、病理㈠膽囊的病理改變1.急性膽囊炎的病理變化：

①單純性膽囊炎:膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周圍并無粘連。屬炎癥早期，可吸收痊愈。

②化膿性膽囊炎:膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時周圍粘連嚴重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。

③壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。④膽囊穿孔:膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫。此時手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。2.慢性膽囊炎的病理變化常由急性膽囊炎發(fā)展而來，或起病即是慢性過程。經(jīng)多次發(fā)作、或長期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。

常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90％的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。慢性膽囊炎病理變化A.①粘膜破壞→息肉樣變；②壁厚→纖維化及炎細胞浸潤；③肌纖維→萎縮；膽囊功能→減退、喪失；膽囊腔→變小、充滿結(jié)石（萎縮性膽囊炎）常與周圍組織發(fā)生粘連B.膽囊管長期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收→白膽汁并膽囊脹大→膽囊積液

㈡膽管的病理改變1.急性膽管炎的病理變化:結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴張，高壓膽汁自毛細膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴散，大量細菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。

結(jié)石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管破裂處溢出→返流入血，形成黃疸。

膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血.膽囊可顯著腫大呈急性炎癥改變(如有慢性炎癥可不腫大)

大量膿性膽汁返流,使大量細菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進入血循環(huán)→致全身中毒癥狀、休克、敗血癥、多器官臟器功能衰竭(MOF)

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2.慢性膽管炎的病理變化:急性期過后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿色素性結(jié)石。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類似變化。長期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少，常有凝血機制障礙，有出血傾向。急性期后，膽管壁潰瘍?yōu)轳：坌迯?fù)，纖維組織增生→膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄→近端膽管進一步擴張，管壁增厚，管腔內(nèi)充滿結(jié)石。

由于管壁缺乏平滑肌纖維，擴張后難以恢復(fù)至正常的管徑。

肝內(nèi)膽管亦呈類似改變，其相應(yīng)引流的肝臟也受到破壞、萎縮，成為病灶。

長期梗阻黃疸→腸道缺乏膽鹽影響脂溶性維生素的吸收→凝血酶原合成減少→凝血功能障礙。㈢肝臟的病理變化急性膽管炎時，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細膽管，大量細菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進入血流，造成肝臟感染，彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見的肝膿腫(即所謂膽源性肝膿腫)。

肝嚴重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。

慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。（四）膽石的類型1.膽固醇結(jié)石含膽固醇為主，多呈橢圓形，表面平滑或呈結(jié)節(jié)狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影。此種結(jié)石多在膽囊內(nèi)。

2.膽色素性結(jié)石以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線平片上多不顯影。多在肝內(nèi)、外膽管中。

3.混合性結(jié)石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等融合而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線平片上有時顯影（即稱陽性結(jié)石）。多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.急性期

急性膽囊炎①腹痛:常因飲食不當、飽食或脂餐、過勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇，甚至呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動體位也可使腹痛加重，說明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時可誘發(fā)心絞痛，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現(xiàn)：早期可無發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。③黃疸：1/3病人因膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸。

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急性化膿性膽管炎主要癥狀是:①腹痛:突發(fā)上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱:體溫高達40～41℃。③黃疸:一般在發(fā)病后12～24小時出現(xiàn)。當結(jié)石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時，癥狀復(fù)現(xiàn)，腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)，這是本病特點。發(fā)病1～2天內(nèi)，尿色深黃，糞色呈陶土色。

腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)，稱為復(fù)科氏（Charcot）三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時解除，病情繼續(xù)發(fā)展，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，稱為瑞羅茨（Reynolds）氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC），1961年由Glenn所命名，或稱重癥急性膽管炎（AcuteCholangitisofSevereType,ACST）。2.慢性期（發(fā)作間歇期）慢性非結(jié)石性膽囊炎其臨床表現(xiàn)多不典型，平素多為右上腹隱痛或刺痛，同時感到右肩胛下區(qū)疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過多脂餐或勞累后癥狀加重。間歇發(fā)作。膽囊管梗阻時，可絞痛，很少出現(xiàn)黃疸、

發(fā)冷發(fā)燒。

慢性結(jié)石性膽囊炎常見于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3:1），多有反復(fù)發(fā)作或絞痛史，冬秋之交發(fā)作頻繁。平時可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類似“胃病”。有時出現(xiàn)脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時可伴有發(fā)熱，少有寒戰(zhàn)或黃疸。較大結(jié)石有時長期無癥狀。

慢性膽管炎與膽管結(jié)石有反復(fù)發(fā)作上腹痛史，病程較長，甚至可追朔到幼年時有腹痛和吐蛔蟲史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管嚴重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無高熱，如梗阻不完全，可無黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。（二）體征急性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），因炎癥波及膽囊周圍和腹膜。表現(xiàn)局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區(qū)較明顯，有時約1/3～1/2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽性，即在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復(fù)發(fā)作史者可有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1/3患者出現(xiàn)輕度黃疸。

慢性膽囊炎者（結(jié)石和非結(jié)石），體檢時可無腹部陽性體征，或右上腹有輕度壓痛，無肌緊張。如結(jié)石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動，易誤為右腎下垂。

膽（肝）總管結(jié)石并急性膽管炎時:除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區(qū)叩擊痛。1/3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。而慢性膽管炎膽管結(jié)石者，可有/無黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無肌緊張，如長期梗阻，則可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓的體征、脾腫大。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性感染時的主要體征：無/有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側(cè)肝臟腫大、觸痛、肝區(qū)叩擊痛等。慢性期多無明確陽性體征。

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（三）實驗室檢查急性發(fā)作期，白細胞總數(shù)和中性白細胞計數(shù)增高，膽囊壞疽、穿孔，幻燈

白細胞計數(shù)明顯增加（一般超過201*0/mm3）。

當有膽（肝）總管或雙側(cè)肝管梗阻時，肝功能有一定損害，呈現(xiàn)梗阻黃疸:黃疸指數(shù)、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ-GT等均有升高，而轉(zhuǎn)氨酶升高不顯，在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側(cè)肝管梗阻，黃疸指數(shù)與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ-GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴重時均可陽性。尿中可見蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現(xiàn)ACST者血培養(yǎng)可為陽性。血尿淀粉酶測定可顯示升高；血氣分析，可顯示不同程度的酸中毒指標。

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幾種膽胰疾病臨床表現(xiàn)五、診斷（一）根據(jù)膽囊炎膽石癥的典型臨床表現(xiàn):

膽絞痛特點:具有Charcot征與Reynolds征(波動性黃疸、梗阻性)，消化不良癥誤為“胃、肝病”。查體:上腹壓痛、肌緊、肝、膽囊大且觸痛，Murphy�；脽艋�驗:WBC↑、N%↑，肝腎功，梗黃指標，尿三膽。（二）X線檢查1.腹部平片:2.口服法膽囊造影:3.靜脈法膽道造影:4.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）

5.纖維內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）6.術(shù)中膽道造影術(shù)中膽道鏡檢7.CT檢查準確率為51.7％，可顯示膽管擴張程度，證實膽道梗阻的存在及其部位。也能顯示膽囊的大小并陽性結(jié)石。

（三）十二指腸引流術(shù)通過引流膽汁的有無，可了解膽管、膽囊管（頸）是否梗阻；如引流膽汁內(nèi)有膿球、膽固醇結(jié)晶、膽紅素沉渣、上皮細胞、蟲卵或細菌等，則有助于膽囊炎膽石癥的診斷。（四）超聲波檢查

B超:光團和聲影是結(jié)石的主要標志，能測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環(huán)征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結(jié)石的準確率為92～98%。術(shù)中B超

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（五）核素檢查99mTc掃描:1小時內(nèi)膽管顯像，而膽囊不顯像，則支持膽囊炎。核素掃描

還可估計膽管各部的阻塞程度。有黃疸者仍適用。（六）腹腔鏡檢查B超對急性膽囊炎有診斷意義，還可進一步檢查或治療。還可鑒別肝內(nèi)、外梗阻。肝內(nèi)瘀膽者，B超圖示

肝腫大不顯著、紅棕色、膽囊皺縮。肝外梗阻者肝顯著增大、暗綠色、膽囊腫大。六、

鑒別診斷膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期其癥狀與體征易與胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎（尤高位者）、急性膜腹炎、膽道蛔蟲病、右腎結(jié)石、黃疸肝炎及冠狀動脈供血不全等相混淆，應(yīng)仔細鑒別�；脽�

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七、治療

急性發(fā)作期宜先非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進一步檢查，如病情嚴重、

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非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時手術(shù)治療。

（一）非手術(shù)療法

1.適應(yīng)證:①初次發(fā)作的青年患者；②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；④發(fā)病已逾三天，無緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。2.針刺、中醫(yī)中藥治療:報道治愈率達88.2％。常用膽道排石湯(主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g等)�；脽簟翱偣ァ悲煼ㄔ�理是:先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮(所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放(開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適用于:①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石；④癥狀輕，無嚴重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤有其他嚴重疾病，不適于手術(shù)治療者，但對主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。3.常用的非手術(shù)療法包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液，必要時輸血，糾正水、電解質(zhì)和酸堿幻燈平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、尤對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈等），最宜按照細菌培養(yǎng)用藥。腹脹者應(yīng)予以胃腸減壓。解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑：膽絞痛者宜同時應(yīng)用杜冷丁和阿托品，兩藥合用效果好，由于嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故

屬禁忌。

必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療。有休克應(yīng)加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。渡過急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。4.對慢性病例的治療可用利膽劑，如去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂等，同時注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。采用去氧鵝膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時間長（一般需半年～1.5年），大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)。

5.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）對膽管嚴重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)。6.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(Endoscopicpapillotomy,EPT)適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術(shù)后可自行排石、或以取石器械取出結(jié)石，同時可在膽總管內(nèi)放置長引流管、行膽一鼻引流。

7.體外震波碎石對膽囊結(jié)石效果差，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥、價格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。（二）手術(shù)治療

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1.適應(yīng)癥急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、

腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對病史長、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。

2.手術(shù)時機①急性膽囊炎無論非手術(shù)治療與否，宜在發(fā)病48小時以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48小時者宜非手術(shù)治療。②慢性膽囊炎膽石癥者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。③膽道結(jié)石與膽管炎者，在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準備后，擇期進行膽道確定性手術(shù)。在急性發(fā)作期，如手術(shù)治療6～12小時內(nèi)沒有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實施膽管減壓、取出結(jié)石、T管引流，日后再行膽道確定性手術(shù)。教學(xué)內(nèi)容3.術(shù)前準備①應(yīng)了解病人藥物過敏史、激素應(yīng)用情況。②改善有關(guān)內(nèi)科疾病的狀況，以增加安全性。膽囊炎膽石癥病人，術(shù)前需要有一段時間改善營養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時輸血、白蛋白等。③測定凝血酶元時間。術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk。④術(shù)前2天應(yīng)予抗生素。

⑤有蛔蟲感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。

⑥作有關(guān)輔助檢查。肝功能應(yīng)作較全面的了解，測定腎功能、胸透、心電圖，必要時作胃腸鋇餐等。

⑦應(yīng)作過敏試驗：如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過敏試驗。⑧術(shù)晨禁食、需要時下胃腸減壓管。

急癥手術(shù)準備要在4～6小時內(nèi)作好，施行急癥手術(shù)。手術(shù)方法1.膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。

膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮、使脂肪消化稍減弱。

手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術(shù)。多采用前者可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴重時，手術(shù)常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。電視腹腔鏡技術(shù)電視腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科技術(shù)與電子、光學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)等學(xué)產(chǎn)相結(jié)合而產(chǎn)生的。通過針穿刺入腹部，腹腔鏡由針孔進入腹腔，再經(jīng)微型攝像機將腹腔圖象攝入，通過電視屏幕顯示，醫(yī)生只需看電視即可做手術(shù)。術(shù)后不需縫線，只需創(chuàng)可貼即可，術(shù)后次日可進食，平均住院三天左右便可出院。

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電視腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)特點:對疾病診斷率準確率高，集診斷與治療為一體，創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時間短，術(shù)后用藥少，并發(fā)癥少，后遺癥少，安全，手術(shù)視野闊而清晰。電視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥:①急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作②良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉③慢性膽囊炎膽囊結(jié)石（包括萎縮性和無功能型慢性膽囊炎）④膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石⑤肝囊腫⑥腎囊腫⑦子宮肌瘤⑧附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕⑨闌尾炎⑩腹外疝⑾輸卵管結(jié)扎⑿腸系膜良性占位⒀高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)⒁胰腺炎包膜切開減壓⒂腹部閉合性外傷探查及治療⒃腸挫裂傷修補、腹膜后血腫清除⒄脾良性增大⒅大網(wǎng)膜綜合癥及慢性腹痛，腹塊的診斷⒆急慢性腸梗阻鏡下探查和診斷性處理⒇腎、輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)取石。2.膽囊造瘺術(shù)已不常用。

僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者；膽囊周圍膿腫；膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎；病情危重者；或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。

本術(shù)目的是切開減壓引流、取出結(jié)石，渡過危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)。

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(LC)

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3.膽總管探查引流術(shù)是治療膽管結(jié)石的基本方法。

目的:探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是:①有梗阻性黃疸病史；②慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm以上、或膽管壁增厚者；③膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；⑤膽囊內(nèi)有多數(shù)細小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；⑥肝膽管結(jié)石；⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者；⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。

探查應(yīng)仔細，防止遺漏病變，必要時，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。

4.膽腸內(nèi)引流術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù):分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。手術(shù)指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端狹窄與梗阻；③原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎，復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。Oddi括約肌切開成形術(shù):實質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合。當膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)時，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并胰管開口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。

膽管空腸Roux-y吻合術(shù):是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。

5.肝葉切除術(shù)適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多、局限于一側(cè)肝葉（段）內(nèi)，或肝組織有萎縮，應(yīng)切除病變肝葉（段）。

術(shù)后有關(guān)處理一般:半臥位，禁食，行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓。抗生素用到體溫正常為止。靜脈補液，必要時輸血。以杜冷丁止痛。

腹腔引流:可在48小時拔除一根，膽汁量不減少應(yīng)查明原因。

T管處理:要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無色消毒瓶內(nèi)，記錄膽汁量(一

般300～500ml/日，過多過少均提示存在問題)，經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，至少半年。需要時應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①時間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。

經(jīng)T管逆行膽道造影:術(shù)后如無高熱、或嚴重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進行。經(jīng)T管注入20～30ml有機碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位注入10ml，再轉(zhuǎn)至右仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可拔管。

第二節(jié)膽道蛔蟲病占膽道疾病的8～12％，可發(fā)病于任何年齡、以兒童青年

多見、無性別差異、農(nóng)村較為多見。

處理不當，可引起多種并發(fā)癥、危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。

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教學(xué)內(nèi)容

病因病理蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲不當、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。

竄入膽道者80％在膽管內(nèi)。蛔蟲進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。

進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為以后結(jié)石的核心。

蛔蟲鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。臨床表現(xiàn)多有不當驅(qū)蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發(fā)時劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時則癥狀體征復(fù)雜。（一）癥狀

1.腹痛突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。這是膽道蛔蟲的特點。當括約肌疲勞、松弛、蛔蟲全部進入膽道或退出膽道時，癥狀可暫時緩解。

2.惡心嘔吐多在絞痛時，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。3.全身癥狀當并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時可有發(fā)冷發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至中毒性休克等。（二）體征

腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。

晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張�；蚩捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。（三）化驗

早期白細胞及中性白細胞計數(shù)正常或輕度升高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。

合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高，敗血癥時，血培養(yǎng)可為陽性，后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血

診斷根據(jù)有不良驅(qū)蟲史和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無肌緊張的“癥征不符”的特點，結(jié)合嘔吐物中有蛔蟲，多可作出診斷。

對可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內(nèi)蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有蟲體條狀影；③B型超聲波可見膽道內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖（等號征）等。均可確診。

如有并發(fā)癥，則應(yīng)與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別。

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教學(xué)內(nèi)容

治療（一）中西醫(yī)結(jié)合治療

1.解痙止痛:針刺:上脘、足三里、內(nèi)關(guān)等穴。亦可耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮。

常用藥物有:阿托品、654－2等。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合應(yīng)用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。

2.驅(qū)蟲排蟲:烏梅丸（湯）和膽道驅(qū)蛔湯加減等。主藥烏梅使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。也可用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。排蟲可用膽道排蟲湯。還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次/日。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、驅(qū)蛔靈、氧氣驅(qū)凈腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉(zhuǎn)陰。3.并發(fā)膽道感染則使用抗生素，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。

4.維持營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征:①合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；②合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結(jié)石并存者；④非手術(shù)治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。

基本手術(shù)方式:為膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲或結(jié)石、引流膽管。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴重，或為蛔蟲侵入者，應(yīng)切除膽囊。病案思考1

患者，男，46歲。主訴：右上腹疼痛14天加重伴黃疸4天。病史:于14天前，患者無明顯原因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，放射到右肩背部，伴有惡心嘔吐。嘔出胃內(nèi)容物,無蛔蟲．在當?shù)蒯t(yī)院住院3天疼痛緩解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，發(fā)燒，體溫商達39.5℃，皮膚鞏膜發(fā)黃，大便秘結(jié)，小便如茶，在當?shù)刂委煙o緩解來院就診。既往有多年心窩部疼痛史。檢查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP11/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，發(fā)育營養(yǎng)中等，明顯脫水，皮膚、鞏膜明顯黃疸，雙肺未發(fā)現(xiàn)異常，心率132次/分，未聞及病理性雜音，腹部略膨滿，右上腹部及劍突下有壓痛、反跳痛,肌

9

緊張，肝、膽、脾未捫及，腸鳴音正常。實驗室檢查:白細胞18.3×10/L,N0.90，L0.10．腹部平片:未見結(jié)石影。

1.寫出對本病的診斷及診斷依據(jù)

2.寫出治療原則，若需手術(shù)請寫出手術(shù)方式及術(shù)前準備要點。病案思考2

患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天，現(xiàn)病史:2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1--2小時不等，疼痛呈間隙性，不痛時如正常人，進食后嘔吐，無發(fā)熱，大便正常，既往史無特殊。檢查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa．發(fā)育正常，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，頭頸(一)，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，劍突下及右上腹有輕微的深壓痛，無肌緊張及

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病案分析幻燈

反跳痛余為陰性�；�驗:WBC9×10/L中粒細胞0.72，嗜酸性粒細胞0.025，淋巴細胞0.255。9

1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.應(yīng)如何治療?

病案分析

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:胰腺疾病學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.說出急性胰腺炎的病因、主要病理變化和胰腺癌診治原則。

2.說出急性胰腺炎的的臨床特點和治療原則。

教學(xué)重點:急性胰腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、臨床分型、治療原則、胰腺癌診治原則教學(xué)難點:急性胰腺炎的發(fā)病原理、治療原則

教學(xué)活動:教師對幻燈片精細講解并配以圖片、強調(diào)重點，讓學(xué)生回答提問、思

考病案、課后閱讀急性胰腺炎有關(guān)文獻。病案分析。觀看視頻。

教具：powerpoint課件、急性胰腺炎視頻、教材

作業(yè)布置：課外閱讀急性胰腺炎有關(guān)文獻

授課內(nèi)容：見下頁

教學(xué)內(nèi)容

胰腺疾病

第一節(jié)急性胰腺炎（Pancreatitis）

胰腺解剖

胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中，平第一、二腰椎。長約12.5～15cm，寬3～4cm，厚1.5～2.5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頭頸部在脊柱右側(cè)。胰體尾部位于脊柱左側(cè)，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。

胰腺的血供來自胰十二指腸上、下動脈及脾動脈，靜脈與動脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的“共同通路”開口于十二指腸乳頭。少數(shù)情況下二者分別開口于十二指腸。副胰管開口于主胰管開口上方約2.5cm處。胰腺生理

胰腺外分泌為胰液，由腺泡細胞和導(dǎo)管細胞分泌，每日達750-1500ml，為無色、無臭、透明的堿性液體。pH值為7.8～8.4，含有多種消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的酶及各種無機鹽，對食物的消化起主要作用。其分泌受神經(jīng)、食物、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類等抗乙酰膽堿藥物，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時的治療。酸性食物進入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸時，腸壁分泌膽囊收縮素－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時膽囊收縮、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物。

胰腺的內(nèi)分泌，來源于胰島。由α、β、δ三種細胞組成，其中以分泌胰島素的β細胞數(shù)最多，約占整個胰島細胞的75％；α細胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ細胞分泌生長抑素。外分泌調(diào)節(jié)

迷走N興奮，分泌量↑

酸性食物→小腸上段分泌分泌素→胰液量↑(主要為碳酸氫鹽↑以中和胃酸）

食物中氨基酸、脂肪酸多時，CCK-促胰酶素→胰液↑，同時膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，使胰液、膽汁排出→消化食物。

藥物:阿托品、普魯本辛、顛茄，654-2、善得定等抑制其分泌內(nèi)分泌

100萬個胰島多在胰尾部

α:甲細胞20%分泌胰高糖素（glacagon）β:乙細胞75%分泌胰島素（Insulin）δ:丁細胞5%分泌促胃泌素（gastrin）γ:丙細胞染不出顏色，功能的不清

調(diào)節(jié):如血糖↓:胰高糖素↑→肝糖元分解，Insulin↓血糖↑:Insulin↑→合成肝糖元

教學(xué)活動及時間幻燈5

胰腺解剖視頻圖示幻燈5幻燈幻燈

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間

幻燈（Pancreatitis）

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急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，多見于青壯年，女性高于男（約2:1）。急性胰腺發(fā)病僅次于急性闌尾炎、腸梗阻、急性膽囊炎膽石癥。炎視頻主要病因為胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化

酶對自身消化的一種急性炎癥。

急性出血壞死型約占2.4～12％，其病死率很高，達30～50%。本病誤診率高達60～90％。

急性胰腺炎一、病因

1.共同通道梗阻:約70％的人膽胰管共同開口于Vater壺腹，由于壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞，或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，或十二指腸乳頭炎、開口纖維化，或乳頭旁十二指腸憩室等，均使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計約30～80％為膽囊炎膽石癥所引起。

2.暴飲暴食:酒精對胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。據(jù)統(tǒng)計急性胰腺炎約20～60%發(fā)生于暴食飲酒后。

3.血管因素:當被激活的胰蛋白酶逆流入胰間質(zhì)中，即可使小動脈高度痙攣、小靜脈和淋巴管栓塞，從而導(dǎo)致胰腺壞死。4.感染因素:腹腔、盆腔臟器的炎癥感染，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤等擴散引起胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤腮腺炎病毒對胰腺有特殊親和力等，也易引起胰腺急性發(fā)病。5.手術(shù)與外傷:直接傷及胰腺,胰液外溢引起本病。6.其他如高血鈣、甲旁亢，某些藥物如皮質(zhì)激素、雙氫克尿噻、雌激素等，及遺傳因素、精神因素、ERCP檢查等均可誘發(fā)。

總之，經(jīng)100多年研究一致認為，胰腺梗阻，有/無十二指腸液、膽汁返流、加之血運障礙，胰酶被激活，胰腺防御機制受到破壞，而引起本病。

胰腺病理機制二．病理

一般將急性胰腺炎分為急性水腫型(輕型)胰腺炎(占88～97％)和急性出血壞死型(重型)胰腺炎兩種。輕型主要變化為:胰腺局限或彌漫性水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高。鏡下可見腺泡、間質(zhì)水腫，炎性細胞浸潤，少量散在出血壞死灶，血管變化常不明顯，滲液清亮。重型者變化為高度充血水腫，呈深紅、紫黑色。鏡下見胰組織結(jié)構(gòu)破壞，有大片出血壞死灶、大量炎細胞浸潤。繼發(fā)感染可見膿腫，胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死，可形成皂化斑。（系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油，脂肪酸與血中鈣結(jié)合成此斑，所以血鈣下降）。腹腔內(nèi)有混濁惡臭液體，液中含有大量胰酶，吸收入血后各種酶含量增高，具有診斷意義。兩型間無根本差異，代表不同的病理階段。輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型者經(jīng)過兇險、并發(fā)癥多(休克、腹膜炎、敗血癥等)、死亡率高，甚至可在發(fā)病數(shù)小時死亡。本病可累及全身各系統(tǒng)、器官，尤以心血管、肺、腎更為明顯。1.血容量改變:胰酶入血，激活纖溶系統(tǒng)，使激肽釋放，血管擴張；同時胰酶使肥大細胞釋放組織胺，血管通透性加大。致使大量血漿外滲、血容量減少，出現(xiàn)休克。2.心血管改變:造成心肌梗死。胰酶還激活凝血因子，還可損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成。3.肺部改變:常并發(fā)ARDS是本病致死的主要原因之一。4.腎臟改變:腎功能衰竭。

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幻燈機制

圖示

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病理演變示意圖

胰酶的激活與自身消化示意圖幻燈

教學(xué)活動

教學(xué)內(nèi)容及時間

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三、臨床表現(xiàn)

5（一）癥狀

1.腹痛是最主要的癥狀:多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，可向左肩或兩側(cè)腰背部放射。腹痛多在胸6～腰1，單用嗎啡無效。

2.惡心嘔吐，頻繁，早期為反射性。晚期由于腸麻痹。吐后腹痛不減輕是特征。

3.腹脹:由于腹膜刺激和腹膜后出血，腸道積氣積液引起腹脹。

4.黃疸可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸。

5.發(fā)熱38~39℃之間。提示胰腺感染或膿腫形成，嚴重者可體溫不升。合并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。

6.手足抽搐為血鈣降低所致。

7.休克多見于急性出血壞死型胰腺炎，為低血容量性休克。

8.并發(fā)癥（如心衰、肺衰、腎衰）。

（二）體征:

1.腹部壓痛及腹肌緊張，輕型者僅有壓痛，重型壓痛、反跳痛及肌緊張明顯，但不及潰瘍穿孔呈“板狀腹”。

2.腹脹者因腹膜后出血刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起麻痹性腸梗阻，腸鳴音消失，可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其淀粉酶含量甚高，對診斷很有意義。

3.腹部包塊部分重型者，由于炎癥包裹粘連，滲出物積聚在小網(wǎng)膜囊，或膿腫形成、或發(fā)生假性胰腺囊腫。

4.皮膚瘀斑:臍周皮膚出現(xiàn)蘭紫色瘀斑（Cullen征）或兩側(cè)腰部藍-棕黃色瘀斑（Grey-Turner征）。其發(fā)生乃胰酶穿過腹膜、肌層進入皮下引起脂肪壞死所致。

（三）實驗室檢查

1.白細胞計數(shù)一般為10～20×109

/L之間。尿糖增高。2.血、尿淀粉酶測定具有重要的診斷意義。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時增高，8～12小時最有價值，24小時達高峰，為500～3000Somogyi氏單位，2～5日正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時開始增高，48小時達高峰，下降緩慢。

嚴重壞死型者，淀粉酶生成很少，并無增高。如降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶可增高，但多低于500蘇氏單位。

因此，當>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對診斷才有意義。

3.血清脂肪酶發(fā)病后24小時升高，對較晚就診者有助診斷。

4.血清鈣發(fā)病后兩天血鈣開始下降,以第4～5天后為顯著。

5.血清正鐵蛋白(Methemalbumin、MHA）病后12小時出現(xiàn)，在重型急性胰腺炎患者中為陽性，水腫型為陰性。

（四）X線檢查腹部可見局限或廣泛性腸麻痹（小腸充氣、左側(cè)橫結(jié)腸積氣）。

小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，出現(xiàn)ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。（五）B超與CT胰腺腫大，輪廓不規(guī)則，腹腔積液或積氣。對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

幻燈

幻燈5

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強調(diào)胰腺炎診斷是綜合臨床化驗及影像

教學(xué)內(nèi)容四、診斷與鑒別診斷

具有上述典型病史、癥狀與體征時，結(jié)合血尿淀粉酶測定（＞256溫氏單位或＞500蘇氏單位），及影像（X線、B超及CT）檢查，診斷多無困難。

必要時腹腔穿刺抽出液進行淀粉酶測定對診斷有較大幫助。

在診斷中應(yīng)與急性膽囊炎、膽石癥、潰瘍病穿孔、急性腸梗阻及冠心病等相鑒別。

病案：

患者，男，42歲，主訴:上腹部疼痛18小時，病史:18小時前，患者無明顯原因出現(xiàn)上腹部痛，呈刀絞樣，以左上腹為甚，陣發(fā)性加劇，放射到腰背疼痛，伴有嚴重的惡心嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)容物，不伴皮膚鞏膜黃染，無腹瀉，在當?shù)卦\所就診，給予打針，輸液病情不緩解，1小時前，患者病情加重，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差，遂急來我院就診，患者自發(fā)病以來，未解大、小便。檢查:T37.8℃,P120次/分,R26次/分，BP8/5kpa，發(fā)育正常，神情，精神萎糜，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，皮下無淤點淤班，頭頸無異常，雙肺未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，全腹有壓痛，反跳痛及肌緊張，尤以上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹穿抽出血樣液體。血常規(guī):紅細胞,3.5×109/L,WBC12×109

/L,No.85,L0.15。血淀粉酶:512u,尿淀粉酶:256u腹穿液淀粉酶:512u

1.寫出本病的診斷及依據(jù)

2.寫出治療原則診斷:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克①劇烈左上腹刀割樣劇痛伴惡心嘔吐，疼痛放射腰背部②1小時前，全腹脹痛，口渴，乏力，精神很差③全腹炎體征④腹穿抽出血性液體，淀粉酶:512u⑤血,尿淀粉酶。治療原則:①搶救休克②抑制胰腺分泌，抗感染③剖腹術(shù)，主要是引流含胰酶的毒性物質(zhì)和清除壞死組織。

五、治療

原則上輕型可用非手術(shù)療法，對重型的膽源性胰腺炎及其繼發(fā)病變，如胰腺膿

腫、假性胰腺囊腫等需積極支持和手術(shù)處理�！皞�體化治療方案”指導(dǎo)下的按

病因、按病期的綜合治療。

（一）非手術(shù)治療

1.解痙止痛

2.控制飲食和胃腸減壓

3.應(yīng)用抗生素

4.胰酶抑制劑

6.激素應(yīng)用

7.中藥治療

8.抗休克

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病案

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教學(xué)內(nèi)容1.解痙止痛①杜冷丁、阿托品肌注。不宜單獨使用嗎啡，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對抗其所引起的痙攣，效果好。

②針刺治療:體針取陽陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。

③劇痛不緩解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml,靜脈滴注。

2.控制飲食和胃腸減壓輕型者可進少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物，重癥者需嚴格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌。

病情重或腹脹明顯者，應(yīng)行胃腸減壓，可抽出胃液，減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防治麻痹性腸梗阻。

禁食期間應(yīng)予輸液、補充熱量、營養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時可給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機體分解代謝。

3.應(yīng)用抗生素

常用青霉素、鏈霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、磺芐青霉素、先鋒霉素等，為控制厭氧菌感染，可同時使用甲硝唑。

最好采用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑等。

由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故應(yīng)盡早使用，可預(yù)防繼發(fā)感染及并發(fā)癥。

4.胰酶抑制劑①抑肽酶（Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。

②5-FU，為細胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用。

③善得定（Sandostin）

④施他寧（Stilamin）

5.抗膽堿及H2受體拮抗劑

抗膽堿藥物阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。同時應(yīng)給予制酸劑甲氰咪聽呱200mg、4次/日，氫氧化鋁膠、碳酸氫鈉口服以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對抑制胰外分泌有一定作用。

6.激素

因可引起急性胰腺炎不主張用。但重型胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；嚴重呼吸困難，尤出現(xiàn)ARDS時；或有緊上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考500～1000mg、或地塞米松20～40mg、靜點、連用三日，逐減量至停用。7.中藥治療①清胰湯Ⅰ號:適用于水腫型胰腺炎，尤適于肝郁氣滯，脾胃濕熱。方劑:柴胡15g、黃苓9g、胡連9g、杭芍15g、木香9g、元胡9g、生軍15g、芒硝9g(沖服)。

②清胰湯Ⅱ號:適用膽道蛔蟲性胰腺炎，可疏肝理氣，驅(qū)蛔安蛔。方劑:柴胡15g、黃芩9g、連翹9g、木香9g、檳榔30g、使君子30g、苦棟皮30g、細辛3g、芒硝9g（沖服）。臨床上可隨癥加減，熱重時加二花、連翹，濕熱重加菌陳、桅子、龍膽草。嘔吐重加代赭石、竹茹。積食加萊菔子、焦三仙，痛重加川棟子、元胡索，胸滿加厚樸、枳實，肩背痛加瓜蔞、薤白、防風等。

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8.抗休克幻燈重型者常早期即出現(xiàn)低血容量休克，是早期死亡原因，故應(yīng)據(jù)中心靜脈壓、血壓、尿量、紅細胞壓積和電解質(zhì)的監(jiān)測，補給平衡鹽液、血漿、新鮮全血，人體白蛋白、右旋糖酐等血漿增量劑及電解質(zhì)溶液，同時應(yīng)維持酸堿平衡。

在排除心功不全引起的低血壓后，可應(yīng)用升壓的血管活性藥物，多巴胺為首選。

還應(yīng)給予廣譜抗生素及激素以調(diào)動機體應(yīng)激能力提高效果。同時應(yīng)保護腎功能，應(yīng)用利尿劑，必要時行腹膜透析。呼吸衰竭時，應(yīng)進行動脈血氣分析，予以高流量吸氧，必要時應(yīng)行氣管切開和正壓呼吸。若有心功能不全應(yīng)及時給予強心劑。

胰腺微循環(huán)損傷的研究1999年，華西醫(yī)科大學(xué)周總光對胰腺微血管及微循環(huán)損傷的研究。他發(fā)現(xiàn)胰腺小葉血管為終末動脈，與四周無交通支；胰腺小葉內(nèi)動脈括約肌損害及其痙攣引起微循環(huán)障礙是胰腺早期致缺血的關(guān)鍵因素。這項發(fā)現(xiàn)解開了多年來不解的一個謎，即“為什么胰腺容易壞死”的基礎(chǔ)原因，引用到臨床，在治療胰腺炎時要增加活血化瘀的治療，提高了療效。

（二）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證：①重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內(nèi)滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者。

②膽源性胰腺炎明確者，或合并膽源性敗血癥者。

③病情嚴重，非手術(shù)治療無效，高熱不退及中毒癥狀明顯者。

④上腹外傷，進行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)探查。⑤多次反復(fù)發(fā)作，證實十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結(jié)石者。⑥并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。

2.手術(shù)方法:原則上應(yīng)清除胰腺壞死組織，充分引流.胰包膜切開及引流:適用于胰腺腫脹明顯者，切開后在小網(wǎng)膜囊放置通暢而充分的腹腔引流或雙腔管引流。

病灶清除術(shù):將胰腺壞死組織清除，但勿傷及胰管，注意局部止血。以發(fā)病7～10天進行為宜。

胰腺切除:包括部分或全胰切除。在胰腺壞死75％時或十二指腸受到嚴重破壞的情況下，可作全胰切除(GDP)，但死亡率高，操作有一定困難，且生存中終生需外源胰島素維持。持續(xù)腹腔灌洗:可經(jīng)腹壁插入多孔硅塑料管，將含有肝素、抗生素的平衡鹽液注入腹腔，每次1000～1500ml，約15～20分鐘后注完，保留20～30分鐘，然后放出。

膽道手術(shù):對膽道結(jié)石、蛔蟲等，應(yīng)作適當處理。

胰腺假性囊腫

胰腺囊腫（pancreaticcyst）包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。

真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。

囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。

假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。

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教學(xué)內(nèi)容胰腺癌

【概述】胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1935年，美國著名外科學(xué)家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術(shù)成功，從而確立了手術(shù)治療的方式。國內(nèi)余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。在我國，胰腺癌已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。據(jù)北京地區(qū)7家醫(yī)院354例病例分析，病人中41～70歲者占80％。以胰頭部位最多見，約占70％左右，胰體次之，胰尾部更次之。胰腺癌惡性程度高，不易早期發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移早而快、預(yù)后差。本病難以早期診斷，臨床發(fā)現(xiàn)進展期胰腺癌僅有10～30％可以根治，5年生存率為0.18～5％。若以胰頭癌而論，其3、5年生存率為消化道癌中最低者。為提高胰腺癌的生存率，關(guān)鍵是提高早期的臨床檢出率�！静±砀淖儭恳认侔�為胰腺外分泌組織的惡性腫瘤。大多數(shù)來自導(dǎo)管上皮，少數(shù)來自腺泡上皮。

1.大體所見:在胰頭者占70～80%，體、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少數(shù)。腫瘤多向胰腺表面隆起，形成硬實結(jié)節(jié)或粗大結(jié)節(jié)、灰白色，腫瘤界限往往不清。2.光鏡所見:按組織形態(tài)可分為腺癌、腺鱗癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳頭狀囊腺癌、巨細胞癌、腺泡細胞癌及未分化癌等。腺癌又稱導(dǎo)管細胞腺癌、柱狀細胞癌等，最常見，占90%。3.生物學(xué)特點:胰腺導(dǎo)管上皮增生可能為胰腺癌的癌前病變。

4.胰腺癌的轉(zhuǎn)移:胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移特點是以胰頭上組及胰十二指腸后組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見而且較早。5.胰腺癌的臨床分期:Hermreck的分期法（1974）Kloppol的TNM分期（1979）Adama’s修正的解剖學(xué)分期（1983）錢禮胰頭癌分類法（1989）【臨床表現(xiàn)】早期表現(xiàn)為上腹不適，往往出現(xiàn)隱痛、脹痛、鈍痛等。在餐后癥狀加劇，這可能因膽管有不同程度的梗阻，餐后，尤其在高脂飲食后膽、腋液分泌增加，壓力增加所致。胰尾部胰腺癌在早期癥狀尤為隱蔽，僅感左上腹不適、脹痛。及至中晚期則癥狀明確:黃疸逐漸出現(xiàn)，且進行性加重，大便陶土色，同時出現(xiàn)高膽紅素血癥所致的皮膚瘙癢等。

病情進一步發(fā)展則疼痛劇烈，牽扯至腰背部，晝夜難眠，系癌腫侵犯腹腔神經(jīng)叢所致。胰尾部腫瘤由于壓迫脾靜脈則脾臟增大，侵及脾靜脈、門靜脈而出現(xiàn)區(qū)域性門脈高壓，出現(xiàn)低血蛋白癥，大量腹水出現(xiàn)。

體征:深黃疸、肝大及膽囊腫大、上腹部可觸及有壓痛且固定的包塊等�！静�發(fā)癥】創(chuàng)傷性休克、腹腔內(nèi)感染、胰膽瘺、大出血等。

【輔助檢查】

一.腫瘤相關(guān)抗原測定:1.CA19-9和CA502.SPan3.粘液糖蛋白。血清膽紅素、血堿性磷酸酶升高顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血淀粉酶可升高。血糖升高。癌胚抗原(CEA)可升高。二.ras基因檢查:K-ras，H-ras、N-ras是人體的腫瘤中常見的致癌基因。ras基因的突變率在胰腺癌中突變率最高。K-ras基因的突變率約為90%。

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幻燈5胰腺癌

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三.影像及細胞學(xué)檢查幻燈首選B超可見到胰管、膽管等擴張。超聲內(nèi)鏡可清晰地描出胰內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)早期病變。

CT掃描應(yīng)列為目前診斷胰腺癌的主要方法。

磁共振成像(MRl)可以判斷早期局部侵犯和轉(zhuǎn)移，對判斷局限在胰腺內(nèi)的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優(yōu)于CT掃描，是胰腺癌手術(shù)前預(yù)測的較好方法。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，還能直接觀察十二指腸乳頭，并收集胰液作細胞學(xué)檢查。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影(PTC):PTC對膽系疾病的診斷如膽管癌、良性狹窄等是一很好的方法。對深黃疸病人在行PTC后，為減輕黃疸改用PTCD以行引流。胃腸鋇餐檢查(GI)在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。細針穿刺細胞細胞學(xué)檢查(FNA):可在術(shù)前經(jīng)皮穿刺，亦可在術(shù)中直接穿刺。多主張術(shù)前在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學(xué)檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。胰液的細胞學(xué)檢測:通過纖維十二指腸鏡獲取胰液，做細胞學(xué)檢查，尤其對胰體、尾癌診斷的準確性較高。選擇性血管造影(SAG):胰頭癌最早浸潤的血管是十二指腸動脈及其分支。SAG對診斷＜2cm的腫瘤有較高的準確性�！驹\斷】胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題。

鑒于胰腺癌開始癥狀模糊，就醫(yī)時大部分已失去手術(shù)時間，且預(yù)后很差。因此，有條件的地區(qū)定做定期的體檢，如B超檢查、CT、MRI、ERCP、SAG等影像學(xué)的應(yīng)用，胰液細胞學(xué)檢測、胰腺穿刺組織細胞學(xué)檢查，癌相關(guān)抗原測定以及ras基因檢查等，使胰腺癌的早期檢出率大為提高�！局委煷胧�】手術(shù)為主，輔以放化療(一)圍手術(shù)期處理

1.術(shù)前改善病人全身情況2.術(shù)前減黃問題:全身狀態(tài)差、膽紅素高于342μmol/L，糞膽原陰性，黃疸出現(xiàn)時間超過2周且越來越重并有先兆腎功能不全者應(yīng)考慮減黃。具體方法有膽囊造瘺、PTCD、經(jīng)十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。3.預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥4.加強術(shù)中處理5.術(shù)后處理:繼續(xù)應(yīng)用抗生素,防止胰瘺，合理進行營養(yǎng)支持,重視引流管的管理。

(二)手術(shù)切除1.胰頭十二指腸切除術(shù)(PD):是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)，簡稱為Whipple術(shù)。

適應(yīng)癥:對一般狀態(tài)好，年齡＜70歲，無肝轉(zhuǎn)移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適于行PD。

2.全胰切除術(shù)(TP):適應(yīng)癥:癌波及全胰，無肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者。全胰切除術(shù)的優(yōu)點，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周圍淋巴結(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)癥。3.胰體尾部切除術(shù)(DP):適應(yīng)于胰體尾部癌無轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結(jié)一并切除。

4.保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD):PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者。

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教學(xué)內(nèi)容

(三)不能切除的胰腺癌的轉(zhuǎn)流術(shù)

由于胰腺癌早期診斷困難，根治性切除率還很低，有相當病例需手術(shù)緩解癥狀。

關(guān)于膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)的選擇可根據(jù)腫瘤部位決定，對膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用Roux－Y袢，可減少逆行感染。如果腫瘤靠近膽管入胰處，則最好施行膽總管與空腸Roux－Y袢的端側(cè)吻合。

腫瘤屬晚期，存活不到1年者，可采用更簡單的膽腸內(nèi)引流術(shù)肝總管T管架橋空腸內(nèi)引流術(shù)，方法是將置入肝總管的T管通過橫結(jié)腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內(nèi)，教學(xué)活動及時間幻燈5妥善固定。(四)放射治療

術(shù)中放療，術(shù)中一次大劑量照射。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。

用CT精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護。(五)化療

1.胰腺癌的系統(tǒng)性化療:聯(lián)合化療方案主要有:5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。

2.胰腺癌的區(qū)域性化療:胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。

壺腹周圍癌壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，有著相同的臨床表現(xiàn)，手術(shù)時也難以將其截然分開，故常作為一個類型，統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。一、病理腫瘤大體標本呈息肉型或結(jié)節(jié)型、腫塊型或潰瘍型。壺腹癌多為腺癌，余為乳頭狀癌，粘液癌、未分化癌、網(wǎng)織細胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，致膽汁及胰液的引流不暢，以至阻塞，引起梗阻性黃疸及消化不良，亦可直接浸潤腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機械性損傷，可引起十二指腸梗阻與上消化道出血。

其轉(zhuǎn)移方式有:①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝轉(zhuǎn)移。二、臨床表現(xiàn)及診斷

多40～70歲，男性居多，半數(shù)有癥狀后3月就診。癥狀、體征:傳統(tǒng)觀點本病為無痛性進行性黃疸，肝、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為其主要癥狀，但臨床證實是片面的。1.黃疸:較早出現(xiàn)，進行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，呈現(xiàn)波動性黃疸�？捎心蛏�深、糞色淺及膽鹽刺激神經(jīng)未稍而出現(xiàn)皮膚搔癢。2.上腹痛、3.發(fā)熱、4.消化道癥狀、5.肝、膽囊增大。

診斷:如進行性、近乎無痛性黃疸、肝及膽囊腫大等可作出初步診斷，為確診，還需進一步作如下檢查：1.化驗檢查:淀粉酶，血清膽紅素,可有糖尿。2.十二指腸引流:引流液可見脫落的癌細胞。3.X線檢查:鋇餐及十二指腸低張造影、PTC、ERCP、選擇性腹腔動脈造影（SCA）、CT、B超。四、治療

應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療。如癌腫侵及門靜脈，廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸，如膽囊空腸吻合術(shù)或膽總管空腸或十二指腸吻合術(shù)等旁路手術(shù)。若發(fā)生十二指腸狹窄應(yīng)行胃空腸吻合以解除十二指腸梗阻�；瘜W(xué)療法一般不敏感，常用5-FU。

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外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:周圍血管疾病學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.簡述下肢靜脈曲張的臨床特點、功能檢查、治療原則。

2.說出血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。

教學(xué)重點:下肢靜脈曲張的臨床特點、功能檢查、治療原則。血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、治療原則

教學(xué)難點:下肢靜脈曲張的功能檢查

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生理解掌握下肢靜脈曲張的臨

床特點、功能檢查、治療原則。血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、治療原則。下肢靜脈曲張功能檢查圖示、血栓閉塞性脈管炎圖示。讓學(xué)生觀看下肢靜脈曲張手術(shù)視頻。

教具:powerpoint課件、教材

作業(yè)布置:課外閱讀血管外科有關(guān)文獻。

授課內(nèi)容:見下頁

教學(xué)內(nèi)容血管外科

周圍血管疾病及大血管創(chuàng)傷均屬于血管外科研究的范疇，血管外科是建立在外科基礎(chǔ)上的新興學(xué)科，主要研究外周血管（動脈、靜脈及淋巴管）病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段，經(jīng)過近40年的發(fā)展已經(jīng)成為外科學(xué)中一個獨立的專門學(xué)科。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高以及各種腔內(nèi)血管外科技術(shù)的發(fā)展與完善，血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬，顯示出廣闊的發(fā)展前景。第一節(jié)單純性下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張常見，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)紆曲、伸長和擴張。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成及單純性下肢靜脈曲張等都可引起下肢靜脈曲張。單純性靜脈曲張，即往稱原發(fā)性下肢靜脈曲張，系指病變范圍僅位于下肢淺靜脈者。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨發(fā)生在小隱靜脈。一、下肢靜脈的解剖與生理特點下肢靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組。深靜脈與同名動脈伴行。淺靜脈分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5個分支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在窩穿過深筋膜匯入靜脈。在深、淺靜脈之間，以及大、小隱靜脈之間，有許多交通支靜脈相互勾通。在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有瓣膜存在。這些瓣膜呈單向開放，保持血流從遠端向近端或由淺向深部流動。若瓣膜發(fā)生功能不全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。在正常情況下，下肢靜脈血的向心回流，依靠心臟搏動所產(chǎn)生的舒縮力、肌肉舒縮的泵作用及呼吸時胸腔內(nèi)負壓吸力等三者的組合作用。二、病因與病理病因:靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。病理:下肢靜脈紆曲、擴張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變。因血流瘀滯、靜脈壓增高和毛細血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚。先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張三.臨床表現(xiàn)多見于經(jīng)常從事站立工作者。靜脈曲張較重時，患者在站立稍久后，病肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，容易疲勞，平臥休息或抬高患肢后消失�；颊哒玖�時，病肢淺靜脈隆起、擴張、紆曲、甚至卷曲成團，一般小腿和足踝部明顯，常有腫脹。

若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，局部壓痛，曲張靜脈呈硬條狀。血栓機化及鈣化后，可形成靜脈結(jié)石。病程長、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍等。

靜脈曲張因潰瘍侵蝕或外傷致破裂，可發(fā)生急性出血。

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臨床表現(xiàn)

患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重受累靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)域為重病程較長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成四.下肢靜脈功能檢查

1.大隱靜脈瓣膜及大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿上1/3處扎一根橡皮止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，30秒鐘，松解止血帶，密切觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：教學(xué)活動及時間幻燈5圖解幻燈圖解①松解止血帶前，大隱靜脈萎隱空虛。當松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全，而大隱靜脈與深靜脈之間的交通支瓣膜功能正常。

②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更為明顯，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。

③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，而松解止血帶后，曲張靜脈充盈并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大隱靜脈瓣膜功能正常。2.小隱靜脈瓣膜及小隱靜脈與深靜脈之間交通支瓣膜功能試驗

除止血帶扎于小腿上端外，試驗方法與上述試驗相同，結(jié)果及意義相似。3.交通靜脈瓣功能試驗(Pratt試驗)

病人仰臥，患肢抬高，在大腿根部扎止血帶。先從足趾向上至窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下纏第二根彈力繃帶。然后囑病人站直，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下纏第二根彈力繃帶，如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)任何曲張靜脈，既意味著該處有功能不全的交通靜脈。4.深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進下肢血液回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。5.下肢靜脈造影

有順行性與逆行性兩種造影方法，靜脈造影是最確切和實用的方法。順行造影，單純性下肢靜脈曲張，見淺靜脈明顯擴張，交通支靜脈可有擴張及逆流，深靜脈正常；逆行造影，可見造影劑逆流通過隱股靜脈瓣，并顯示大隱靜脈近端呈囊狀擴張，而股靜脈瓣膜無逆流。雙功超聲掃描(DuplexUltrasonogrphyScanning)無創(chuàng)性容積描四、鑒別

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全多發(fā)生在股、靜脈，主要病變?yōu)榘耆~的游離緣松弛下垂，合攏時留有漏斗形間隙，發(fā)生血液向遠側(cè)逆流。其特點：①患肢有較嚴重的重垂不適及腫脹，行走時因瓣膜失去單開放功能而癥狀加重，只有在平臥時才能緩解；②因早期破壞小腿交通支靜脈瓣膜，常迅速出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)不良性變化；③小隱靜脈瓣膜破壞的發(fā)病率，遠比單純性下肢靜脈多見；④順行靜脈造影，深靜脈主干呈筒狀擴張，失去竹節(jié)狀外形，瓣膜影模糊。逆行造影示造影劑逆流，根據(jù)造影劑逆流到達的部位，可以判斷病變的嚴重程度。

下肢深靜脈血栓形成后綜合征動、靜脈瘺

先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（KlippelTrenaunaySyndrome，簡稱KTS）

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教學(xué)內(nèi)容六、治療Treatment

1.手術(shù)療法:深靜脈通暢者，均手術(shù)治療。手術(shù)方法有：①大(小)隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)適用于大(小)隱靜脈瓣膜功能不全，而交通支瓣膜功能正常者；②交通支結(jié)扎術(shù)適用于交通支瓣膜功能不全，而大(小)隱靜脈瓣膜功能正常者；③大(小)隱靜脈剝脫術(shù)臨床最為常用，適用于大(小)隱靜脈瓣膜功能不全，以及大(小)隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。分高位結(jié)扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個步驟。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪2周，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20cm，使平臥位時下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵及早作床上活動，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于防止深靜脈血栓形成�！敖渲浮悲煼ǎ菏悄壳皣�際上較為先進、推崇的修復(fù)深靜脈瓣膜的手術(shù)方法。術(shù)中將1個由特殊材料制成的人造血管包裹于深靜脈瓣膜功能不全部分，迫使瓣膜關(guān)閉，恢復(fù)靜脈血管的正常功能，防止血液倒流，從而消除靜脈曲張。又叫靜脈瓣膜環(huán)包術(shù)。2.注射療法將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適用于局限性靜脈曲張而瓣膜功能健全及術(shù)后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、酚甘油溶液及50%葡萄糖等�；颊呷⌒迸P位，使曲張靜脈充盈，選用細針穿刺，穿入靜脈后，患者平臥，在穿刺點上下各用手壓迫，使穿刺的靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑0.5ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后局部換用卷起的紗布墊壓迫。1次注射不超過4處。整個下肢自踝至注射處近側(cè)，應(yīng)用彈力繃帶包扎或穿彈力襪后，立即開始主動活動。維持彈力織物壓迫時間，不少于6周。3.彈力襪壓迫療法適用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很差，重要生命器官有器質(zhì)性病變，估計手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。電凝法治療下肢靜脈曲電磁脈沖治療下支靜脈曲張美國Rush－Copley醫(yī)學(xué)中心開發(fā)了一種在皮下光源透照下，利用有動力裝置的靜脈抽吸裝置，在門診施行微創(chuàng)曲張靜脈切除術(shù)。七、并發(fā)癥及其處理Complications

血栓性靜脈炎治療應(yīng)抬高患肢，熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。濕疹多位于足靴區(qū)，易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，可用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部避免藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。慢性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟�發(fā)癥。治療宜控制感染和改善靜脈高壓。應(yīng)用等滲鹽水或3%硼酸溶液濕敷，局部應(yīng)用高壓氧，抬高患肢，纏扎小腿彈力繃帶或穿彈力襪，急性炎癥加用抗生素，可使?jié)�瘍縮小或愈合。若潰瘍病程長，面積大，疤痕多而且底面纖維化，潰瘍難以愈合，應(yīng)手術(shù)切除潰瘍，進行植皮，覆蓋創(chuàng)面，并結(jié)扎和切斷功能不全的交通支。急性出血抬高患肢，加壓止血，如有明顯破裂的靜脈清晰可見，可予縫扎止血。

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教學(xué)內(nèi)容第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎thromboangiitisobliterans

血栓閉塞性脈管炎主要累及四肢中、小動、靜脈，以下肢血管為主。以北方多見。好發(fā)于男性青壯年。中醫(yī)本病屬“脫疽”范疇。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。一、病因及病理

吸煙、寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良和性激素異常一直被認為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關(guān)系尤為密切。有學(xué)者認為，本病為一自身免疫性疾病。病變主要侵犯中、小動脈，伴行靜脈多有病變，但程度較輕。病變動脈縮窄變硬，血管全層呈非化膿性炎癥。內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮細胞和纖維細胞增生，淋巴細胞浸潤。中層為纖維組織增生，外層為廣泛性纖維細胞增生。血管腔內(nèi)血栓形成，使血管閉塞。后期血栓機化，可使血管腔再通。病變常呈節(jié)段性。后期，廣泛纖維化，使伴行靜脈和神經(jīng)包圍其中，形成一硬索條。靜脈受累時的病理變化與動脈相似。除上述血管方面的病理變化外，尚有神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。主要病因吸煙寒冷和感染性激素血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外傷免疫學(xué)說病理：受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎改變，血管內(nèi)皮細胞增生，管周有淋巴細胞和成纖維細胞侵潤，管腔內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，管壁增粗，管腔變窄，血流緩慢而終止，動脈周圍廣泛纖維組織形成。此外，神經(jīng)、肌肉、骨骼相繼出現(xiàn)缺血性退行性變。二、臨床表現(xiàn)

一期（局部缺血期）主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動脈/脛后動脈搏動減弱。該期病理改變主要以血管痙攣為主。二期（營養(yǎng)障礙期）患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失。該期病理改變主要以血管閉塞為主�；贾�皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮。三期（組織壞死期）患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木�，重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。三、診斷診斷要點是：①青壯年男子，長期大量吸煙；②足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。

為確定動脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，可行下列檢查：

1.肢體抬高試驗（Buerger氏試驗）患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。

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教學(xué)內(nèi)容2.輔助檢查①皮膚溫度測定患肢皮溫較健側(cè)低2°時，即表示血液供應(yīng)不足。②電阻抗血流圖測定，應(yīng)用血流圖測定儀，以測定組織的阻抗，來了解血液供應(yīng)狀況和血管彈性。③多普勒超聲血管測定和血流測定采用多普勒超聲診斷儀，直接探查受累動脈，可以顯示病變動脈的形態(tài)、血管的直徑和血液的流速等。④動脈造影可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。但動脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，一般在作血管重建性手術(shù)前才考慮。四、鑒別診斷

閉塞性動脈硬化癥特點：①年齡多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿�。虎鄄∽儎用}常為大、中型動脈，如腹主動脈分叉處、髂動脈、股動脈或動脈，很少侵犯上肢動脈；④X線攝片可顯示動脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。雷諾（Raynaud）綜合征:為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動脈發(fā)作性痙攣，表現(xiàn)為當受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。特點如下：①多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)��；③患肢動脈搏動正常，很少發(fā)生壞疽。多發(fā)性大動脈炎:多見于青年女性；病變常累及多處大動脈；活動期常有低燒、紅細胞沉降率增快；造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。結(jié)節(jié)性動脈周圍炎:主要侵犯中、小動脈，其特點為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動脈；②皮下有循動脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。糖尿病性壞疽:血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。五、治療

治療原則：主要是促進側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進肢體血供，減輕或消除疼痛，促進潰瘍愈合及防止感染，保存肢體。重點是改善患肢的血液循環(huán)。（一）非手術(shù)療法A.一般療法嚴禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷�；贾�適當保暖，但不宜熱敷或熱療，以免組織需氧量增加，加重組織缺氧、壞死�；贾�作Buerger氏運動，以促進側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。B.藥物療法1.中醫(yī)中藥可用四妙活血湯加減。2.血管擴張藥有：①妥拉蘇林②罌杰堿③煙酸④硫酸鎂⑤其它如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。3.低分子右旋糖酐能減少血液稠度，抗血小板集聚，因而能改善微循環(huán)，促進側(cè)支循環(huán)。4.去纖維蛋白治療我國先后從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒中提純出“抗栓酶”和“清栓酶”，用來治療血栓閉塞性脈管炎，且無明顯副作用。5.前列腺素具有擴張血管、抗血小板和預(yù)防動脈粥樣硬化作用。6.抗生素及鎮(zhèn)痛藥疼痛較重者可用消炎痛、嗎啡、嘜啶等鎮(zhèn)痛，甚至用持硬麻。

C.物理療法1.超聲波2.肢體負壓與正負壓交替療法3.高壓氧可增加肢體的供氧量，減輕疼痛和促進傷口愈合。

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非手術(shù)治療幻燈戒煙、保暖、防潮止痛Buerger氏運動鍛煉應(yīng)用血管擴張劑中醫(yī)中藥，辨證10施治高壓氧治療及肢體壓力治療（二）手術(shù)療法1.腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴張，促進側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。適用于動脈以下動脈搏動減弱或消失的第一、二期患者。術(shù)前應(yīng)行腰交感神經(jīng)阻滯試驗，若阻滯后皮膚溫度上升1～2℃以上，術(shù)后一般效果較好。若皮膚溫度維持原狀，說明動脈已經(jīng)閉塞，血管張力解除后，并不能增進血流，就不宜行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。亦有注射化學(xué)藥物破壞交感神經(jīng)節(jié)的方法，稱為化學(xué)性交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。2.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)適用于股動脈阻塞，動脈造影顯示脛前、脛后或腓動脈中至少有一支動脈通暢者。3.動脈旁路移植術(shù)4.大網(wǎng)膜移植術(shù)適用于動脈及其以下三支動脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。5.肢體靜脈動脈化6.截肢術(shù)第三節(jié)下肢深靜脈血栓形成

靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈。病因19世紀中期（1946～1956），Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素，即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。靜脈血栓有三種類型：①紅血栓最為常見；②白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；③混合血栓臨床表現(xiàn)小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。若在膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長，可以激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。因不影響血液回流，淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，窩部沿靜脈壓痛。髂股靜脈血栓形成（中央型），左側(cè)多見，起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死治療非手術(shù)療法適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢

溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。抗凝療法常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。祛聚療法有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。

中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。

動脈旁路移植示意

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手術(shù)療法

1.靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型。可切開靜脈壁直接取栓，教學(xué)活動及時間幻燈5

現(xiàn)多用Fogarty帶囊導(dǎo)管取栓，手術(shù)簡便。

2.下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。

外傷性動脈瘤

動脈壁由于病變或損傷，管壁在高壓血流沖擊下形成局限性動脈血管異常擴張或膨出，較多見于胸、腹及下肢動脈。動脈瘤壁由內(nèi)膜、中膜和外膜構(gòu)成者稱真性動脈瘤，動脈瘤壁由纖維組織構(gòu)成者稱假性動脈瘤。外傷性動脈瘤多為假性動脈瘤Aneurysms病因

損傷：在我國最多見。動脈中層退行性變：常見于動脈粥樣硬化。感染：見于心內(nèi)膜炎或細菌性敗血癥，動脈壁層受侵而致感染性動脈瘤。先天性動脈中層缺陷：如Marfan’s綜合征。醫(yī)源性：如血管反復(fù)穿刺、血管吻合術(shù)后。梅毒：主要侵及升主動脈和主動脈弓。臨床表現(xiàn)

搏動性腫塊和雜音：具有特異性，壓迫瘤體近端腫塊可縮小或減弱。壓迫癥狀：神經(jīng)、消化道及鄰近靜脈受壓產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。遠端肢體缺血：瘤體內(nèi)附壁血栓或粥樣斑塊脫落堵塞遠端血管。瘤體破裂：最嚴重的并發(fā)癥，可迅速致死。診斷要點：依據(jù)病史、癥狀、體征輔以影象學(xué)檢查，易于確診治療：唯一有效的治療方法手術(shù)適應(yīng)征：已破裂或短期內(nèi)迅速增大有破裂危險者。合并感染并伴有劇痛者。遠端有嚴重血運障礙者。壓迫或影響其他臟器功能者。手術(shù)方式瘤體切除，近、遠端動脈結(jié)扎。囊狀動脈瘤切線切除，側(cè)壁補片修補。瘤體切除，動脈對端吻合或血管（人造或自體）移植。瘤腔內(nèi)修補。動脈瘤包裹術(shù)。腔內(nèi)隔離術(shù)（瘤腔內(nèi)旁路術(shù)）。

外傷性動靜脈瘺

動脈和靜脈之間存在異常通道，稱之為動靜脈瘺�？捎上忍煨曰蚝筇煨栽�因引起。外傷是后天性動靜脈瘺的主要原因，尤其是貫通傷，如槍傷、刺傷、彈片、鋼鐵或玻璃片飛擊傷，多見于四肢，下肢比上肢多見。

雜音和震顫：收縮期“機器”雜音，舒張期不消失，體表可及震顫。靜脈瓣膜功能不全的表現(xiàn)。皮溫增高：由靜脈充血引起，較健側(cè)高3~6度。心臟并發(fā)癥：由于心臟容量負荷加重，導(dǎo)致心臟擴大，心力衰竭，動靜脈瘺手術(shù)后，心力衰竭大多可以改善和治愈。指壓瘺口試驗（Branham征）：以手指阻斷血流后，見心率下降，血壓上升。靜脈血氧測定：較健側(cè)明顯升高。超聲多普勒：通過觀察血流而確診。

動脈造影：明確瘺口的大小、部位及側(cè)枝循環(huán)情況，為確診和手術(shù)治療不可或缺的檢查手段。

手術(shù)是唯一有效的治療方法。

手術(shù)時機：明確診斷后盡早手術(shù)，以防引起靜脈瓣膜受損及心臟并發(fā)癥。手術(shù)方式：瘺口四頭結(jié)扎術(shù)。

瘺切斷或切除，動脈和靜脈瘺口側(cè)面縫合修補。經(jīng)靜脈切開瘺口修補術(shù)。

瘺切除，動靜脈分別吻合或移植。

Fogarty導(dǎo)管取栓示意圖幻燈幻燈圖解幻燈幻燈

外科學(xué)教案首頁

教師：余峰彬

標題:急腹癥的診斷與鑒別診斷學(xué)時:理論2學(xué)時

教學(xué)目的:1.解釋急腹癥、說出外科急腹癥的類型及各自臨床特點。

2.正確評價與應(yīng)用急腹癥的輔助檢查、列舉外科急腹癥病史采集的主要內(nèi)容及重點、能及時確定有無外科急腹癥并進行相應(yīng)的處理。3.說出內(nèi)、外、婦科急腹癥的治療原則。

教學(xué)重點:外科急腹癥的類型及各自臨床特點、診斷和治療原則，急腹癥的輔助檢查，內(nèi)、外、婦科急腹癥。腹卒中綜合征。教學(xué)難點:外科急腹癥的類型及各自臨床特點、診斷和治療原則。

教學(xué)活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學(xué)生理解掌握外科急腹癥的類型及

各自臨床特點、診斷和治療原則，急腹癥的輔助檢查，內(nèi)、外、婦科急腹癥。腹卒中綜合征。主要通過具體病案示教或討論分析來讓學(xué)生掌握外科急腹癥。

教具:powerpoint課件、病案、教材

作業(yè)布置:病案思考。授課內(nèi)容:見下頁

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急腹癥的診斷與鑒別診斷

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急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要外科緊急處理的腹部疾病。

包括內(nèi)外婦兒等科許多疾病，鑒別困難。腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系。腹痛可分為急性與慢性兩類。病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。一、腹痛的機制

（一）解剖概念腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運動和感覺；后者管內(nèi)臟的運動和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根。（二）腹痛的類型單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路。疼痛的特點：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。

牽涉痛交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。疼痛的特點為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。

腹膜皮膚反射痛只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機制。疼痛的特點為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。在臨床工作中，腹痛實際上常為混合型。腹痛的類型可變化。發(fā)病機理腹痛包括內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛及感應(yīng)性腹痛三者。內(nèi)臟性腹痛是因腹腔中空性器官的平滑肌過度緊張收縮或因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張所引起。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的包膜受到內(nèi)在的膨脹力或外在的牽引而引起。痛覺自內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢有關(guān)脊神經(jīng)傳入中樞。軀體性腹痛因分布于腹部皮膚、腹壁肌層和腹膜壁層以及腸系膜根部份脊神經(jīng)末梢，因受腹腔內(nèi)外病變或創(chuàng)傷等刺激而引起。經(jīng)胸6～腰1各種脊神經(jīng)傳入中樞。感應(yīng)性腹痛是在腹腔臟器病變時在相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的體表或深部感到的疼痛。亦有表現(xiàn)在遠隔部位的則為放射性痛。二、腹痛的病因

分為臟器穿孔破裂、胃腸道急性梗阻及腹內(nèi)急性感染三大類。（一）腹部病變1.腹膜刺激或炎癥包括細菌感染或化學(xué)刺激引起的病變。2.空腔臟器的梗阻包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。3.供血失常①栓塞與血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。4.支持組織的緊張與牽拉如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。5.腹壁肌肉的損傷或炎癥。

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（二）腹外鄰近器官的病變1.胸腔病變例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。

2.盆腔病變包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè)，向后腰及腹股溝放射。

3.胸腰椎病變有時疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細檢查�？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。

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三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。

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四）神經(jīng)源性1．器質(zhì)性如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。2．功能性包括中空臟器的痙攣，腸運動功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別�！静∫�?qū)W】

（一）腹腔臟器的病變按發(fā)病率的高低排列如下：

1.炎癥急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎等。2.穿孔胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。

3.阻塞和扭轉(zhuǎn)腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石梗阻、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。

4.破裂異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂等。

5.血管病變腸系膜動脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾梗塞、腎梗塞。6.其他腸痙攣、急性胃擴張、經(jīng)前緊張癥等。(二)腹外臟器與全身性疾病有：

1.胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹等。2.變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫癜癥、腹型風濕熱等。3.中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質(zhì)病等。4.神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。

三、臨床常見類型的腹痛

（一）食管胸1～胸6。常在胸骨后；在病變水平；伴吞咽困難和吞咽疼痛。

（二）胃與十二指腸胸7～胸9。在中上腹；疼痛可放射至右肩背部；具有以下特點：與飲食有關(guān)；可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。

（三）胰腺胸12～腰2。頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；疼痛�？筛杏X于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。

（四）膽道胸6～胸10，主要為胸9。膽囊疼常位于右上腹；膽管疼位于劍突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。

（五）小腸胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)。

（六）結(jié)腸胸8～胸12。部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛性質(zhì)；可因排便或排氣而減輕；可伴有排膿血或粘液。（七）腎與輸尿管胸12～腰1。屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至會陰和大腿內(nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。

（八）婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點如下：疼痛部位主要在下腹；與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；可有內(nèi)出血癥狀；陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。

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四、急腹癥的診斷與鑒別診斷

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（一）病史采取和癥狀分析1．問腹痛腹痛的部位：有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表）。

腹痛的性質(zhì)：例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結(jié)石等，并常有陣發(fā)幻燈性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。腹痛的程度：如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應(yīng)差的病人。腹痛的放射或轉(zhuǎn)移：如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管疼痛多沿兩側(cè)腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。腹痛部位的鑒別診斷2.問病程包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時間結(jié)合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關(guān)系。如發(fā)病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時間對我們考慮應(yīng)采取何種診斷性措施亦有關(guān)系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復(fù)取血才能確定診斷。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩慢而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結(jié)石。3.問嘔吐對疼痛與嘔吐的關(guān)系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應(yīng)該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。4.問有關(guān)癥狀是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。5．問誘因例如飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾��；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是誘因。6．問往史例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關(guān)系。7．問月經(jīng)末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等。8．問治療應(yīng)了解患者過去的治療經(jīng)驗，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)，作為診斷和處理的參考。

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（二）體格檢查

1．要重視周身情況

觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。對危重病人，可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理。

2．腹部檢查要重點注意：（1）觀察腹部外形有無膨�。河袩o彌漫性脹氣，有無腸型及蠕動波，腹式呼吸是否受限等。教學(xué)活動及時間

幻燈幻燈（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥的表現(xiàn)。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現(xiàn)。對于急腹癥，觸診的手法要輕柔；先檢查正�；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。

（3）腹部有無腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。

（4）肝濁音界和移動性濁音：肝濁音界消失，對胃腸穿孔有診斷意義。胃腸穿孔時，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時間的早晚。少量積液時不容易發(fā)現(xiàn)移動性濁音，但發(fā)現(xiàn)時對腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來證實。

（5）聽診：如金屬音、氣過水聲等，高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸袢提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。3．直腸、陰道檢查

對于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。（三）實驗室診斷

1.化驗血白細胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗。懷疑卟啉病要測尿紫質(zhì)；疑鉛中毒應(yīng)查尿鉛。2.X線檢查作胸腹透視，膈下有無游離氣體，膈肌的運動度以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片（取立位或側(cè)臥位）。當懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時可行鋇灌腸檢查。3.B型超聲診斷B型超聲可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石，膽管的擴張和胰腺、肝脾的腫大等。對于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時可看到子宮一側(cè)胎兒的影象或輸卵管內(nèi)的積液。B超對于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價值。4.診斷性穿刺及其他對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細針穿刺，既準確，且安全。對穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細菌培養(yǎng)。對婦科急腹癥患者有時需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。5.手術(shù)探查當診斷不能確定，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。

五、診斷原則和經(jīng)驗教訓(xùn)

（一）診斷原則對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個問題。1.有無外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療。2.是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。3.腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要歸結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷。

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腹腔穿刺液的鑒別診斷列表

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（二）經(jīng)驗教訓(xùn)

1.急腹癥的及時和正確的診斷，不單純?nèi)�決于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責任心，才能認真仔細地觀察病人。

2.早期正確的診斷，必須有一個科學(xué)的、實事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還應(yīng)善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”。

3.要注意觀察和隨診。必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。例如急性闌尾炎，在最初數(shù)小時內(nèi)，腹痛往往在臍周，但10余小時后則常呈現(xiàn)出典型的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛。

4.急腹癥是一個變化多端的復(fù)雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應(yīng)差及農(nóng)民患者（對痛的耐受性較強）的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，醫(yī)生決不能故步自封，滿足于書本上的知識。對于任何疑點和不能解釋的問題，都要當作新課題去進行探索，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)生并進行會診。

【鑒別診斷】1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱。體格檢查時可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食史不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點。體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗陽性。胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。3.急性闌尾炎大多數(shù)患者起病時先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)患者起病時即感右下腹痛。中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點�？砂榘l(fā)熱。檢查可在麥氏點有壓痛，并可有肌緊張，是為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。若急性闌尾炎未獲及時診斷、處理，1～2日后右下腹部呈持續(xù)性痛，麥氏點周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高，則可能已成壞疽性闌尾炎。若在右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周圍炎性包塊。4.膽囊炎、膽結(jié)石好發(fā)于中老年婦女。慢性膽囊炎者常感右上腹部隱痛、進食脂肪餐后加劇，并向右肩部放射。急性膽囊炎常在脂肪餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩部放射，多伴有發(fā)熱、惡心嘔吐�；寄懯�癥者多同伴有慢性膽囊炎。膽石進入膽囊管或在膽管中移動時可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，亦向右肩背部放射。體格檢查時在右上腹有明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是膽囊炎的特征，若有黃疸出現(xiàn)說明膽道已有梗阻。急性膽囊炎發(fā)作時白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高。超聲檢查可以確診。

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5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛、肌緊張及反跳痛不甚明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。不過血清淀粉酶的增高常在發(fā)病后6～8小時，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不高不能排除此病的可能。如腹痛擴展至全腹，并迅速出現(xiàn)休克癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚淤斑，則提示為出血壞死性胰腺炎。此時血清淀粉酶或明顯增高或反不增高。X線平片可見胃與小腸充分擴張而結(jié)腸多不含氣而塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。

6.腸梗阻兒童以蛔蟲癥、腸套疊等為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由結(jié)腸癌等引起。腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體檢可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進，甚至可聞“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或更發(fā)現(xiàn)腹水，并迅速呈現(xiàn)休克者則提示為絞窄性腸梗阻。X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時腸梗阻的診斷即可確立。7.腹腔臟器破裂常見的有脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查時多發(fā)現(xiàn)為滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。�？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺得積血即可證實為腹腔臟器破裂。實時超聲、甲胎蛋白、CT檢查、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。

8.輸尿管結(jié)石多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作可見血尿為本病的特征，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。

9.急性心肌梗塞見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。體征檢查時上腹部或有輕度壓痛、無肌緊張和反跳痛，但心臟聽診多有心律紊亂。作心電圖檢查可以確診本病。

10.鉛中毒見于長期接觸鉛粉塵或煙塵的人。鉛中毒有急性與慢性之分。但無論急性、慢性，陣發(fā)性腹絞痛則為其特征。其發(fā)作突然，多在臍周部。常伴腹脹、便秘及食欲不振等。檢查時腹部體征有不明顯，無固定壓痛點，腸鳴音多減弱。此外，齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血中可見嗜堿性點彩紅細胞，血鉛和尿鉛的增高可以確立診斷。急腹癥的自我判斷

陣發(fā)性腹痛往往發(fā)生于輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病。

持續(xù)性腹痛常見于某種炎癥性疾病，如急性胰腺炎，表現(xiàn)為左上腹持續(xù)性腹痛；膽囊和胃、腸穿孔所致的彌漫性腹膜炎，多為滿腹持續(xù)性疼痛。鉆頂樣腹痛多見于膽道蛔蟲癥。

絞痛如膽石癥表現(xiàn)為右上腹絞痛；腎或輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為一側(cè)腹部絞痛，并常放射到同側(cè)的陰囊或陰部。

刀割樣腹痛多為膽囊或胃穿孔。由于堿性的膽汁或酸性的胃液進入腹腔，刺激或腐蝕腹膜而引起。

轉(zhuǎn)移性腹痛常見于急性闌尾炎，開始時上腹部痛，酷似胃炎或胃腸炎，經(jīng)過數(shù)小時或十幾個小時，腹痛可轉(zhuǎn)移到右下腹痛。

腹痛由重變輕如急性闌尾炎，起初闌尾發(fā)炎充血、水腫、梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力增加，腹痛劇烈難忍。闌尾一旦穿孔，因其管腔內(nèi)壓力突然降低，病人反而感到腹痛減輕，但實際上已經(jīng)形成彌漫性腹膜炎，病情更加嚴重。

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腹卒中綜合征

【概述】腹卒中綜合征（AbdominalApoplexySyndrome）是指腹腔內(nèi)血管自發(fā)性破裂引起急腹癥和休克癥候群。又稱之為自發(fā)性大量腹腔內(nèi)出血、腹腔內(nèi)卒中綜合征、腸系膜或腹膜下出血綜合征。多見于有動脈硬化、高血壓的男性患者。

【臨床表現(xiàn)】主要為突然發(fā)生的劇裂腹痛、面色蒼白、血壓下降，出現(xiàn)休克及腹膜刺激征。教學(xué)活動及時間幻燈常有躁動不安。

【輔助檢查】1.實驗室檢查有貧血、白細胞增多。腹腔穿刺為血性腹水。2.腹部X線可見液體平面。

【治療措施】本病一經(jīng)確診，即應(yīng)盡早手術(shù)，修補破裂血管。并給予輸血輸液、應(yīng)用抗生素、糾正休克，穩(wěn)定生命體征。

腹部卒中誤診為急性闌尾炎穿孔1例

病人男，80歲。因突發(fā)性腹痛，陣發(fā)性加劇24小時，伴惡心嘔吐，于1998年5月19日入院。體格檢查：T36.5℃,P98/min,R24/min,BP16/10kPa。急性痛苦面容，消瘦，面色蒼白，雙肺呼吸音粗糙，心臟聽診可聞頻發(fā)雜音。腹肌緊張，滿腹壓痛反跳痛，以麥

氏點為甚，腸鳴音弱。血常規(guī)：RBC3.88×1012/L，Hb98g/L，WBC9.2×109

/L，N0.64，L0.36；尿常規(guī)無異常。胸腹透示：兩肺紋理增強，膈下未見游離氣體，未見液平。右下腹診斷性穿刺未獲異常液體。以急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大量鮮血溢出，吸出約1500ml。探查肝脾正常，闌尾無化膿穿孔。見距盲腸約40cm處，有長15cm回腸系膜緣瘀血，相應(yīng)回腸系膜可見密集的點狀出血。行出血處血管結(jié)扎及熱鹽水濕敷止血，放置多孔橡皮引流管一根，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中輸血1200ml。術(shù)后診斷：腹部卒中。1個月后痊愈出院。腹部卒中是因多種原因所致的腹腔內(nèi)血管自發(fā)性破裂，臨床表現(xiàn)主要以突發(fā)腹痛及隨之發(fā)生的失血性休克表現(xiàn)。一般認為高血壓和動脈粥樣硬化是腹部卒中的一個重要發(fā)病基礎(chǔ)。本例誤診的主要原因是由于對本病認識不足，只想到常見病，未想到少見病，同時忽視了病人曾有高血壓動脈硬化的病史。體檢中遺漏了腹部移動性濁音這一重要體征，沒有進行B超檢查。由于誤診，術(shù)前準備不足，導(dǎo)致術(shù)中緊急組織血源，延長手術(shù)時間，險釀危險，應(yīng)汲取教訓(xùn)。

病案示教與討論分析患者，男，61歲。

因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時而入院。

患者10年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時突出，腫塊突出時伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。入院查體：一般情況可，心肺正常，腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾

不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗陰性。診斷為？男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時后疼痛緩解。查體：T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷：？？

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右腹股溝嵌頓性斜疝

幻燈右側(cè)絞窄性股疝

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