201*年醫(yī)院醫(yī)療救護措施改進工作計劃

201*年醫(yī)院醫(yī)療救護措施改進工作計劃

今年，在上級領(lǐng)導的指示下，全院工作人員的努力下，我院的工作取得了很大的進步。明年我院將圍繞狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強疾病的控制和防疫、強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、添置更新設(shè)施設(shè)備等方面為重點來開展工作，現(xiàn)將201*年年工作作如下安排：

一、加強醫(yī)政管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療事故的發(fā)生

質(zhì)量是效益的根本。XX年年我院將狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，在院內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量評比，并定期將評比結(jié)果公示上墻，接受全院的監(jiān)督，加強“三基”“三嚴”培訓，加強《職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條理》的學習，樹立醫(yī)務(wù)人員的責任感，不斷地提高醫(yī)療技術(shù)，完善自我;繼續(xù)推進“放心藥房”工程;加大力度宣傳我院特色中醫(yī)科，充分發(fā)揮名老中醫(yī)的作用。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，病歷書寫質(zhì)量，對每臺手術(shù)都要做到術(shù)前討論、術(shù)中配合、術(shù)后總結(jié)，杜絕醫(yī)療責任事故的發(fā)生;加強醫(yī)院感染管理工作，建立重大醫(yī)療過失行為報告制度，完善醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴處理辦法，減少醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的發(fā)生。

二、加強疾病的防疫，抓好傳染病的防治管理1、疾病的預(yù)防保健，特別是婦幼衛(wèi)生保健

對非傳染慢性疾病如心腦血管疾病，惡性腫瘤等要以預(yù)防為主，防治為輔，大力加強非傳染慢性疾病的預(yù)防、治療及患者在日常@方案.范.文.庫"整理~生活~本文由.方案范-文庫"為您;搜}集整-理#中的保健。

我院的婦幼衛(wèi)生工作仍堅持以保健為中心，以保障生殖健康為目的的工作方針，認真貫徹實施《母嬰保健法》全面實施《兩綱》，圍繞降低孕產(chǎn)婦死亡和5歲以下兒童死亡為今年婦幼衛(wèi)生工作重點，繼續(xù)加強孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理和兒童的系統(tǒng)管理，全面普及新法接生，提高住院分娩率，減少產(chǎn)后出血，高褥熱及新生兒破傷風，新生兒死亡率的發(fā)生，確保母子平安，促進方案,范文庫歡迎您采8集母乳喂養(yǎng)，使四個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達到98%以上。

今年我院將繼續(xù)對轄區(qū)內(nèi)1549歲育齡婦女分批進行普查普治，為廣大婦女做好生殖保健服務(wù)。

2、繼續(xù)推進計劃生育工作

我院將繼續(xù)貫徹實施《中華人民共和國人口與計劃生育法》及《重慶市生育條例》，堅持有證檢查、有證生育、有證手術(shù)，嚴格執(zhí)行手術(shù)常規(guī)，提高計劃生育手術(shù)的質(zhì)量，減少結(jié)育手術(shù)并發(fā)癥，嚴格禁止出假手術(shù)、假證明，做到計劃生育宣傳上墻服務(wù)。

3、加強計劃免疫工作，創(chuàng)建預(yù)防接種示范門診

繼續(xù)深入學習“三個代表”和黨的十六屆六中全會精神（版權(quán)聲明：本文轉(zhuǎn)載自學子網(wǎng)()，版權(quán)歸原作者所有。），規(guī)范免疫接種門診，提高計劃免疫接種質(zhì)量和接種率，繼續(xù)加強預(yù)防接種管理制度，對接種兒童進行仔細詢問核對，嚴格掌握疫苗的禁忌癥，對不符合接種的兒童進行緩種，加強生物制品的管理，做好各類疫苗的領(lǐng)、用、存記錄做到帳苗相符，嚴格掌握各疫苗存放的溫度，堅持每日實事求是填寫冰箱溫度記錄，嚴格執(zhí)行安全注射操作規(guī)程，對各種疫苗實行分室接種，杜絕錯種、漏種、重種，避免接種反應(yīng)的發(fā)生。今年我院預(yù)防接種門診不再限于每月的1520日，只要在工作時間內(nèi)，隨時可以進行預(yù)防接種，這樣將極大的方便廣大父母和兒童。我們將不斷提高服務(wù)質(zhì)量，完善各項設(shè)施，克服一切困難，爭創(chuàng)重慶市預(yù)防接種示范門診。

4、加強傳染病的預(yù)防管理

今年我院將認真貫徹執(zhí)行黨的工作方針政策，積極開展傳染病工作，完善傳染病制度建設(shè)，進一步落實防治非典型肺炎的各項有效措施，規(guī)范我院的發(fā)熱門診，嚴防非典疫情的再次流行。

進一步完善愛滋病防治機制，建立以院長為核心的愛滋病防治領(lǐng)導小組，將愛滋病的傳播途徑、防治方法:本文由中國學子網(wǎng)為您搜集.整理~等知識粘貼上墻，全院加強愛滋病疫情監(jiān)測報告，切實做好愛滋病防治工作。

繼續(xù)認真學習《南川市突發(fā)人間禽流感疫情應(yīng)急處理(預(yù)案)》、《霍亂防治手冊》，加強對重大傳染病的監(jiān)測、預(yù)防、控制，防止其傳播。做好結(jié)核病的歸口管理。乙型肝炎、乙型腦膜炎等要及時建卡、報卡，避免漏報、遲報。

三、強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)繼續(xù)堅持以健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，要求為導向;繼續(xù)堅持以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點。今年將進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)工作，切實做好社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)的“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)。加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍的培訓，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平，努力達到全科醫(yī)生的要求，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心真正成為轄區(qū)居民的“110”。今年我院將積極做好兩個社區(qū)服務(wù)站的驗收工作。

四、加強職業(yè)道德建設(shè)，抵制醫(yī)療服務(wù)中的不正之風

堅決反對醫(yī)療過程中的開單提成，收受藥品回扣，做到不收受紅包，不開搭車藥，不推委病人，不開大處方，不吃拿卡要。

五、深化人事制度和分配制度改革

今年我院將推行以聘用制為核心的人事制度和分配制度的改革，實行定員定崗，全院聘用上崗，中層以上競爭上崗，向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜，逐步形成績效工資制，調(diào)動全院的積極性創(chuàng)造性。

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擴展閱讀：201*年廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

201*年廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施

按照201*年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細則》的要求，及對照我院三甲評審中提出的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定201*年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實際，認真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實。

（二）嚴格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。

（五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（七）、加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的管理。（八）、加強病歷書寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病案科加強對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認真執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《廈門市中手術(shù)分級準入管理制度》，《資格許可授權(quán)制度》，對醫(yī)師資質(zhì)準入及資格分級許可授權(quán)進行院科兩級管理。

二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進各級人員工作職責

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院領(lǐng)導、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。

2、委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。

3、檢查和指導各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。

5、定期對醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結(jié)工作。

7、委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。

（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫(yī)師、護師組成，其職責為：

1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。

4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

(三)明確各級醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、查體認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，同時要有初步診斷。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病例書寫包括紙質(zhì)打�。ㄆ胀ú∪�24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質(zhì)、胸片和其它所需的�？茩z查。

（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，按規(guī)定時限及時填表報告。

（11）病人出院包括自動出院需經(jīng)上級醫(yī)師批準及患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時進行科內(nèi)或科間會診。（6）病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和�？朴盟�。

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房12次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診并登記。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和�？朴盟帯�

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持

續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

7、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。

（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對后及時糾正，嚴禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費用過于昂貴以及帶有實驗性質(zhì)的檢查或治療等情況時，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴格遵照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，做到抗菌藥物分級使用，認真落實醫(yī)院抗菌藥物管理責任制；嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，實行按藥品通用名處方。

（17）嚴格執(zhí)行首診負責制，首診醫(yī)師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，其余病人須經(jīng)報告醫(yī)務(wù)科批準后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系�；颊呱�命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。

（18）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導，并對上級醫(yī)師負責；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人

并及時處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對所管病人做出指導性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導批準后方可進行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在門診或住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（20）嚴格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認真檢查病人，選擇適當?shù)穆樽矸椒�，術(shù)后麻醉師應(yīng)護送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護士交待病情后方能離開。

（22）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導報告。發(fā)生糾紛的當事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。

（23）各科室必須按《醫(yī)療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓、針對不同�？埔�求的防范細則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制、平時演習等，發(fā)給全科醫(yī)護人員并報醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整改措施：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院

嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、指導臨床嚴格輸血適應(yīng)癥，科學、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血201*毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施

1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。2、嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細、準確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。

3、加強重點病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽

字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學、嚴密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級查房均要有完整記錄，病危者入院當天要有三級以上查房。

（5）手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，三級以上、再次手術(shù)及疑難病人等必須要有術(shù)前討論記錄，進一步明確手術(shù)方案。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進整改措施

1、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。臨床科室設(shè)置、開設(shè)的診療科目、專項技術(shù)符合醫(yī)院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的科目，加強對新技術(shù)、新項目的考核審批，嚴格執(zhí)行新技術(shù)新項目準入制度。

2、落實醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警和損害處置預(yù)案。認真執(zhí)行技術(shù)風險預(yù)警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風險，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故發(fā)生。

3、對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理。對新技術(shù)、新項目的應(yīng)用價值、臨床療效、綜合效益、不良反應(yīng)等方面進行綜合評價，對存在的缺陷采取有力措施及時反饋改進。

4、對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。按照我院手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度，對高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價。

5、加強醫(yī)療技術(shù)管理檔案。按照新技術(shù)建檔制度要求，加強醫(yī)療技術(shù)檔案管理。四、加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進考核與獎懲

1、醫(yī)院質(zhì)控科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次，按照廈門市中醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時抽查作出考核分數(shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤，與科室及科主任評選評優(yōu)掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度，按醫(yī)院《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療核心制度違規(guī)處罰規(guī)定》進行處理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按《廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責任追究管理辦法》有關(guān)規(guī)定給予處理。

201*10

廈門市中醫(yī)院年5月15日

友情提示：本文中關(guān)于《201*年醫(yī)院醫(yī)療救護措施改進工作計劃》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年醫(yī)院醫(yī)療救護措施改進工作計劃：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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