人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)

人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)

國(guó)家人感染H7N9禽流感臨床專家組在總結(jié)前一階段醫(yī)療救治工作經(jīng)驗(yàn)，分析現(xiàn)有病例救治情況的基礎(chǔ)上，就人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治相關(guān)工作形成以下共識(shí)：一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。

（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，部分檢測(cè)試劑可用在診室或病床旁完成檢測(cè)，并可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查�，F(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點(diǎn)一是敏感性低，試劑間存在較大差異。既往研究表明，甲型流感病毒抗原篩查法對(duì)季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對(duì)人感染H7N9禽流感病毒篩查價(jià)值的臨床評(píng)價(jià)。二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會(huì)影響抗病毒藥物的早期使用。

（二）H7N9核酸檢測(cè)。采用realtimeRT-PCR方法，對(duì)患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測(cè)，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無(wú)法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。對(duì)于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，以明確診斷。由于病毒復(fù)制過(guò)程中，血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同，在標(biāo)本檢測(cè)中可能會(huì)出現(xiàn)H7檢測(cè)陽(yáng)性而N9檢測(cè)陰性的情況。因此，在我國(guó)目前尚無(wú)其它H7亞型流感病毒感染人的情況下，建議可僅檢測(cè)敏感性較高的H7亞型來(lái)進(jìn)行臨床診斷，以便早期發(fā)現(xiàn)病例。

（三）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。

（四）特異性抗體檢測(cè)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

二、胸部影像學(xué)檢查

人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速，多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史，臨床懷疑肺炎的患者，應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例，須行CT檢查。

（一）病變?cè)缙�。在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（二）重癥肺炎。

胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí)，提示病變嚴(yán)重。1.片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。2.病變進(jìn)展迅速，1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。

（三）急性呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡(jiǎn)稱ARDS）。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。

2.X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。

3.常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。（四）其他影像表現(xiàn)。

可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚，可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別

早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù)，是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對(duì)已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū)，按照下圖流程進(jìn)行診治：

圖1有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖

（一）對(duì)于發(fā)熱病例，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查，必要時(shí)行胸部Ⅹ線平片和（或）肺部CT平掃檢查。

（二）對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。

1.具各PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。

2.不具各PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。

3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。四、重癥病例的診斷

（一）誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：1.年齡>60歲；

2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；

3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39C）3天及3天以上；4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。

（二）人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；2.呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；

3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02

圖2ARDS呼吸支持治療

（三）循環(huán)支持。

1.加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。

3.有條件的，可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下，注意液體平衡。

（四）抗病毒治療。爭(zhēng)取早期應(yīng)用，盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者，根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測(cè)結(jié)果可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，并可根據(jù)病情酌情加量，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。（五）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無(wú)效時(shí)，可使用。

（六）中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥，推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營(yíng)湯等，推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。（七）其他治療。

1.人工器官支持：持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）∶女口果患者出現(xiàn)急性腎損傷，推薦使用CRRT，不推薦使用間歇血液透析。

2.抗菌藥物的使用：本病為病毒性疾病，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物；但應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)病情變化，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染征象或存在細(xì)菌感染的高危因素，應(yīng)選擇抗菌藥物治療。3.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡。

（八）重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)與集中救治。對(duì)于重癥患者，建議集中在當(dāng)?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。如醫(yī)院不具各必要的重癥病例救治條件，充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)后，在保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)上，可考慮轉(zhuǎn)到具各良好救治和隔離條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。六、預(yù)后

人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差，大約有57%的患者發(fā)展為ARDS。影響預(yù)后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者，例如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病，由于肺臟儲(chǔ)各能力差，預(yù)后較一般人群差。

《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》起草專家名單鐘南山李蘭娟尚紅中馬大慶王廣發(fā)盧洪洲劉清泉李興旺杜斌楊毅東陳文祥趙偉徐小元席修明高占成曹彬顧勤黎毅敏

中國(guó)工程院院士，廣州呼吸疾病研究所所長(zhǎng)

中國(guó)工程院院士，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室教授華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)北京友誼醫(yī)院放射科主任醫(yī)師

北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科主任醫(yī)師北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師

北京地壇醫(yī)院感染科主任醫(yī)師北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師

南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心主任江蘇省傳染病醫(yī)院感染科主任醫(yī)師北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，北京復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師

北京朝陽(yáng)醫(yī)院感染與臨床微生物科主任醫(yī)師南京市鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師廣州呼吸疾病研究所呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師

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人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)

一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)

抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。(一)甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行,部分檢測(cè)試劑可用在診室或病床旁完成檢測(cè),并可在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果,適用于基層的流感篩查�，F(xiàn)有甲型流感病毒抗原篩查法的缺點(diǎn)一是敏感性低,試劑間存在較大差異。既往研究表明,甲型流感病毒抗原篩查法對(duì)季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%,目前缺乏此方法對(duì)人感染H7N9禽流感病毒篩查價(jià)值的臨床評(píng)價(jià)。二是本方法不能確定流感病毒的亞型,但不會(huì)影響抗病毒藥物的早期使用。

(二)H7N9核酸檢測(cè)。采用realtimeR卜PCR方法,對(duì)患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測(cè),診斷敏感性高、特異性強(qiáng),推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)各限制,本診斷方法尚無(wú)法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。對(duì)于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè),以明確診斷。由于病毒復(fù)制過(guò)程中,血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同,在標(biāo)本檢測(cè)中可能會(huì)出現(xiàn)H7檢測(cè)陽(yáng)性而N9檢測(cè)陰性的情況。因此,在我國(guó)目前尚無(wú)其它H7亞型流感病毒感染人的情況下,建議可僅檢測(cè)敏感性較高的H7亞型來(lái)進(jìn)行臨床診斷,以便早期發(fā)現(xiàn)病例。

(三)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒,為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。

(四)特異性抗體檢測(cè)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。二、胸部影像學(xué)檢查

人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史,臨床懷疑肺炎的患者,應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。

(一)病變?cè)缙凇Ｔ诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實(shí)

變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。

(二)重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí),提示病變嚴(yán)重。1.片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。

2,病變進(jìn)展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。對(duì)于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn),提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(以下簡(jiǎn)稱ARDs)。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。

3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學(xué)征象。(四)其他影像表現(xiàn)。

可具有少量胸腔積液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別

早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。對(duì)已有人感染H7N9禽流感確診病例的地區(qū),按照下圖流程進(jìn)行診治:白細(xì)胞增高臨床觀察抗H7N9禽流感病毒治療。有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖

(一)對(duì)于發(fā)熱病例,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常規(guī)檢查,必要時(shí)行胸部Ⅹ線平片和(或)肺部CT平掃檢查。(二)對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例,應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)。

1.具各PCR檢測(cè)條件的,應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具各PCR檢測(cè)條件的,可先行甲型流感病毒抗原檢壩。

3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,抗病毒治療;病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性,但臨床高度懷疑的病例,仍應(yīng)當(dāng)

行抗病毒治療。四、重癥病例的診斷

(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。疾病易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括:1.年齡)60歲;

2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;

3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上;4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。

(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例,符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:

1.Ⅹ線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展)50%;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;

3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02建議對(duì)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者都應(yīng)進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,必要時(shí)考慮應(yīng)用肌松劑。鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷,應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略,參照ARDS的治療流程。肺保護(hù)性通氣策略為:①小潮氣量:6-8mls/kg理想體重;

②合理選擇PEEP的水平(通常用10-⒛cmH2⑴。在上述措施不能達(dá)到滿意的氧合水平(Sp02(92%)時(shí),應(yīng)盡快考慮應(yīng)用挽救性治療措施:

①肺復(fù)張:注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。

②俯臥位通氣:注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響;③高頻振蕩通氣:對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣;④體外膜氧合(EC⒃)。應(yīng)用ECMO指征為:經(jīng)過(guò)積極的

機(jī)械通氣治療,包括采用挽救性治療措施后,仍未能達(dá)到滿意的氧合;在PEEP15-20cmH20條件下,0I

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