201*年供應室護理不良事件案例成因分析年度報告

201*年供應室護理不良事件案例成因分析

年度報告

一、201*年護理不良事件匯總：

事件類型器械打包錯誤器械交接錯誤無菌包過期器械未消毒，影響治療設備操作不當發(fā)放錯誤燙傷事件合計例數321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件類型圖表分析：

器械打包錯誤器械交接錯誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設備操作不當發(fā)放錯誤燙傷事件201*年洗供室工作中發(fā)生護理不良事件10例，從上述圖表

中反映出，發(fā)生例數最多的護理不良事件是器械打包錯誤，其次是護士交接錯誤造成器械缺失、發(fā)放錯誤，其他不良事件包括滅菌包過期、未及時滅菌供應，或設備操作不當導致滅菌失敗、燙傷等。

三、發(fā)生護理不良事件主要原因：

造成護理不良事件的主要原因是由于人員老化、工作中責任心不強、隨意性強，不遵守規(guī)章制度、未認真執(zhí)行查對制度、交接制度，違反操作規(guī)范而發(fā)生。

1、查對制度落實不到位：具體表現在清洗時未清點數量，在器械配置、包裝及發(fā)放時，未按登記本查對，數量、物品名稱，造成器械包裝錯誤、發(fā)放錯誤。

2、工作態(tài)度散漫，責任心差，不能嚴格約束個人行為，下病區(qū)閑聊時間多余工作時間，護士回收器械時未仔細清點交接、登記，對各科室器械包內器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯誤。

3、護士對洗滌、滅菌設備操作不當；具體表現在護士疏于設備安全管理，違反設備操作技術規(guī)范，工作量大，設備使用前后未仔細檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設備運行故障、損壞等。

4、工作人員職業(yè)防護意識淡薄，違反操作規(guī)范，操作時不帶防護用具，造成職業(yè)暴露燙傷事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對工作制度、崗位職責不熟悉，處理問題能力有限，服務態(tài)度差，造成臨床科室電話投訴。

6、重點工作環(huán)節(jié)監(jiān)督力度不夠，工作制度落實不好。四、護理不良事件整改措施：

1、護士長參加各班，督導護士行為，糾正不良工作習慣，減少差錯發(fā)生。

2、組織全科室工作人員，學習各項工作制度、操作規(guī)范，職業(yè)防護、設備使用管理；規(guī)范護士行為，深化責任心。

3、認真做好器械交接登記，嚴格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確責任，及時補充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、滅菌合格、及時供應，圍繞臨床，確保服務質量安全。

4、認真執(zhí)行消毒供應室護理人員自身防護措施，防止感染、燙傷事件的發(fā)生，降低護理風險，職業(yè)暴露事件發(fā)生。

5、加強設備使用管理，遵循設備操作技術規(guī)范，定期做到設備檢查維修、保養(yǎng)，保證性能良好，常規(guī)使用狀態(tài)，避免設備使用故障。

6、定期抽查提問護士交接制度、查對制度的掌握及落實情況。強化護士查對意識。

7、通過每月召開護理不良事件分析會，對近期工作中發(fā)生的不良事件進行分析討論，提高護士不良事件風險意識。

供應室

201*年12月5日

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201*年供應室護理不良事件案例成因分析

年度報告

一、201*年護理不良事件匯總：

事件類型器械打包錯誤器械交接錯誤無菌包過期器械未消毒，影響治療設備操作不當發(fā)放錯誤燙傷事件合計例數321111110例比率30%20%10%10%10%10%10%100%二、事件類型圖表分析：

器械打包錯誤器械交接錯誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設備操作不當發(fā)放錯誤燙傷事件201*年洗供室工作中發(fā)生護理不良事件10例，從上述圖表

中反映出，發(fā)生例數最多的護理不良事件是器械打包錯誤，其次是護士交接錯誤造成器械缺失、發(fā)放錯誤，其他不良事件包括滅菌包過期、未及時滅菌供應，或設備操作不當導致滅菌失敗、燙傷等。

三、發(fā)生護理不良事件主要原因：

造成護理不良事件的主要原因是由于人員老化、工作中責任心不強、隨意性強，不遵守規(guī)章制度、未認真執(zhí)行查對制度、交接制度，違反操作規(guī)范而發(fā)生。

1、查對制度落實不到位：具體表現在清洗時未清點數量，在器械配置、包裝及發(fā)放時，未按登記本查對，數量、物品名稱，造成器械包裝錯誤、發(fā)放錯誤。

2、工作態(tài)度散漫，責任心差，不能嚴格約束個人行為，下病區(qū)閑聊時間多余工作時間，護士回收器械時未仔細清點交接、登記，對各科室器械包內器械配置不熟悉，造成器械多收、少收，交接錯誤。

3、護士對洗滌、滅菌設備操作不當；具體表現在護士疏于設備安全管理，違反設備操作技術規(guī)范，工作量大，設備使用前后未仔細檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設備運行故障、損壞等。

4、工作人員職業(yè)防護意識淡薄，違反操作規(guī)范，操作時不帶防護用具，造成職業(yè)暴露燙傷事件。

5、由于洗衣房新招聘洗衣工，對工作制度、崗位職責不熟悉，處理問題能力有限，服務態(tài)度差，造成臨床科室電話投訴。

6、重點工作環(huán)節(jié)監(jiān)督力度不夠，工作制度落實不好。四、護理不良事件整改措施：

1、護士長參加各班，督導護士行為，糾正不良工作習慣，減少差錯發(fā)生。

2、組織全科室工作人員，學習各項工作制度、操作規(guī)范，職業(yè)防護、設備使用管理；規(guī)范護士行為，深化責任心。

3、認真做好器械交接登記，嚴格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明原因，明確責任，及時補充或糾正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準確、滅菌合格、及時供應，圍繞臨床，確保服務質量安全。

4、認真執(zhí)行消毒供應室護理人員自身防護措施，防止感染、燙傷事件的發(fā)生，降低護理風險，職業(yè)暴露事件發(fā)生。

5、加強設備使用管理，遵循設備操作技術規(guī)范，定期做到設備檢查維修、保養(yǎng)，保證性能良好，常規(guī)使用狀態(tài)，避免設備使用故障。

6、定期抽查提問護士交接制度、查對制度的掌握及落實情況。強化護士查對意識。

7、通過每月召開護理不良事件分析會，對近期工作中發(fā)生的不良事件進行分析討論，提高護士不良事件風險意識。

阿合奇縣人民醫(yī)院

供應室

201*年12月5日

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