寬城縣衛(wèi)生局新農合自評報告

寬城滿族自治縣衛(wèi)生局

關于201*年度新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構考核

評價自查、自評報告

為貫徹落實冀衛(wèi)農基201*34號《河北省新型農村合作醫(yī)療省、市、縣級定點醫(yī)療機構考核評價指標》的文件精神，我縣自接到通知起，立即對全縣所有定點醫(yī)療機構進行了一次細致深刻的自評、考評，結合管理中心對定點醫(yī)療機構每月的稽查以及縣委、縣政府、縣人大、縣政協(xié)、縣財政以及縣審計等部門的檢查指導結果，現(xiàn)將自查考評情況報告如下：

一、運行情況

（一）參合率穩(wěn)步提高，受益面進一步擴大。全縣新農合參合人數(shù)196061人，新增參合農民4581人，參合率同比上年度增加了2.31%,達到98.98%。其中民政資助17331人次。新農合政策深入人心，農民參合積極性空前高漲。

（二）補助范圍逐年擴大，受益水平繼續(xù)提高。隨著門診統(tǒng)籌的開展，全縣新農合受益面擴大明顯，201*年，我縣共補償參合農民37.55萬人次，補償基金2154.95萬元，其中門診統(tǒng)籌補償達到了34.57萬人次，補償246.44萬元，大病統(tǒng)籌補償13569人次，補償1772.57萬元。

二、考評情況：

我縣目前共有3所縣級新農合定點醫(yī)療機構，19所鄉(xiāng)級醫(yī)療機構，232所村級定點醫(yī)療機構。新農合自201*年在我縣開展以來，各醫(yī)療機構對新農合政策的認識不斷加深，重視程度不斷增強，開展水平不斷提高。

（一）建立健全了合作醫(yī)療管理組織和各項規(guī)章制度。按照縣衛(wèi)生局、縣合管辦工作要求，各縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院都及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由一名業(yè)務副院長具體負責，其中縣級新農合辦公室有專職人員組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫(yī)療業(yè)務的逐步擴大，部分醫(yī)療機構還及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進行。建立健全了合作醫(yī)療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。對醫(yī)護人員、有關的財務人員進行了合作醫(yī)療有關政策規(guī)定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機構的檢查。

（二）加大政策宣傳及公示力度，增強工作透明度，各級定點醫(yī)療機構都在其醒目位懸掛了新農合宣傳欄、公示欄，對新農合的政策，補償規(guī)定，就診流程，醫(yī)療費用補償報銷辦法進行了公示，同時對每月的新農合補償情況進行公示，以便群眾監(jiān)督。

（三）嚴格執(zhí)行入院、出院標準及有關規(guī)定。做的“三證齊全”認真核對入院參合農村居民身份證明、合作醫(yī)療證和轉診證明，住院有登記，病歷上有新農合標記。實現(xiàn)首診醫(yī)師負責制，各科室及各臨床醫(yī)師決不允許推諉危重病病人。嚴格按照規(guī)定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院，嚴格執(zhí)行“出院即報”制度。

（四）、藥品、特殊診療、服務設施的管理。嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，因病施治，選擇療效好、價格低的品種。使用目錄外藥品、目錄外診療項目實行事先告知患者或其家屬同意簽字制度。認真執(zhí)行醫(yī)院制定二、三線藥品和大型醫(yī)療設備、特殊檢查分級審批制度。

（五）門診統(tǒng)籌開展順利。全縣232個村級定點醫(yī)療機構都已開展新農合門診統(tǒng)籌補償，其中所有能通網的138個村級衛(wèi)生所配備計算機等設備，安裝新農合管理軟件，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸。按照縣合管辦要求，全部建立門診家庭賬戶及門診統(tǒng)籌臺賬，對就診參合患者進行信息登記。認真執(zhí)行《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》，就診后在參合患者《合作醫(yī)療證》上如實登記門診補償情況。并能夠在給予參合補償?shù)耐瑫r做到新農合的政策宣傳及住院補償公示。

三、存在問題及措施1、縣級次均住院費用居高不下，其原因有：一是藥品價格普遍較高；二是存在藥品存在使用不合理、不規(guī)范現(xiàn)象；三是部分醫(yī)療機構不堅持出入院標準，隨意放寬入院指征或故意延長住院天數(shù)，提高復診率和重復住院率等。目前醫(yī)療機構正通過多項措施控制次均住院費用：一是各臨床科室至少開展1-2項臨床路徑，臨床路徑的使用，不僅避免了抗菌素的過度應用，降低了患者的醫(yī)療費用，同時縮短了患者的住院天數(shù)；二是制定新農合績效考核評分標準，嚴格按照新農合各項規(guī)則制度對醫(yī)務人員進行考核，定期檢查評分，考核分數(shù)計直接與工資掛鉤；三是提高住院患者對新農合及新農合辦事流程的認識，并參與新農合補償監(jiān)督。

2、農村醫(yī)療機構的服務還滯后于農民醫(yī)療服務需求。引導農民就近就醫(yī)，是合理利用有限衛(wèi)生資源和減少醫(yī)療費用支出的重要措施之一。但是由于各種原因，我縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室診療技術水平和基本服務功能離廣大農民的基本醫(yī)療需求還有較大距離，導致我縣大部份的參合農民轉移到縣級或縣級以上醫(yī)療機構就醫(yī)，加大了農民醫(yī)療費用支出，增加了農民看病負擔，增加了合作醫(yī)療基金風險。今后要繼續(xù)提高對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室診療技術水平和基本服務功能的投入，努力改變現(xiàn)狀。

借此次考評的契機，我縣各級醫(yī)療機構將按照《河北省新型農村合作醫(yī)療省、市、縣級定點醫(yī)療機構考核評價指標》的相關標準積極尋找不足，積極改正，繼續(xù)加強學習，使我縣新農合工作繼續(xù)平穩(wěn)有序的推進。

擴展閱讀：新農合自評報告(定)

201*年度預算項目支出過程績效自評報告

“閔行區(qū)新型農村合作醫(yī)療”項目

績效項目名稱：新型農村合作醫(yī)療專項財政支出項目實施部門：閔行區(qū)衛(wèi)生局農村合作醫(yī)療管理辦公室項目負責人：盧順華聯(lián)系電話：64986318

項目主管部門：上海市閔行區(qū)衛(wèi)生局

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目錄

封面.........................................................1目錄.........................................................2第一部分評價報告摘要........................................3-5(一)概述...................................................3(二)自評結論.................................................4(三)主要成績和存在的問題.....................................4(四)進一步完善的設想和措施...................................4第二部分評價報告內容........................................5-19(一)項目近年來開展情況、經費來源以及使用情況....................5(二)201*年上半年度績效目標完成情況分析...........................5(三)自評結論...................................................8(四)產出及效果類評價指標的詮釋及其實際評價情況.................10(五)主要經驗及做法、存在的問題和改進措施.....................15(六)自評工作意見和建議.............................19

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一、評價報告摘要

（一）、概述

閔行區(qū)“新型農村合作醫(yī)療”（簡稱“新農合”）項目為區(qū)級統(tǒng)籌項目，該項目是指由政府組織、引導、集體支持，農民自愿參加，是個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

閔行區(qū)新農合項目在衛(wèi)生部和上海市人民政府有關文件精神的指導下，經過多年的實踐和創(chuàng)新，在201*年對區(qū)內的農村合作醫(yī)療全面實現(xiàn)了門診、住院的區(qū)級統(tǒng)籌，統(tǒng)一了全區(qū)門診、住院等補償比例，并且實現(xiàn)了在區(qū)內各級定點醫(yī)療機構就醫(yī)當場報銷，參合人員只需支付個人自負部分的醫(yī)療費用，在維護農民健康權益、切實提高廣大參合人員的醫(yī)療保障水平及合作醫(yī)療的公平性、共濟性和便捷性方面發(fā)揮了作用。201*年度上海市衛(wèi)生局把閔行區(qū)新農合引進第三方管理及單病種支付含DRGs臨床路徑管理列為市政府試點，這是探索新農合管理的新舉措，也是新的發(fā)展機遇，為閔行區(qū)新農合進一步發(fā)展創(chuàng)造了良好條件。

201*年度，“新農合”項目資金籌集與支出主要依據(jù)《關于深化新型農村合作醫(yī)療制度改革實施意見的通知》（閔府辦發(fā)〔201*〕49號）文件規(guī)定執(zhí)行。據(jù)閔行區(qū)財政局“關于開展201*年度預算項目支出過程評價工作的通知”的要求，對本項目

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201*年1-9月的執(zhí)行情況進行了年中績效評價。本次績效評價的目的是調查201*年1-9月新型農村合作醫(yī)療項目的農民參保、資金籌集以及補償費用支出等資金收付情況，分析閔行區(qū)農村合作醫(yī)療制度201*年1-9月的執(zhí)行情況，總結各級政府補助資金的投入產出成果，提出評價意見與建議，為政府部門的長期工作目標提供科學決策的參考依據(jù)。

截止201*年9月，閔行區(qū)參加新農合8.29萬人，其中：農民參合4.45萬人、外來婚嫁參合0.08萬人、征地轉居鎮(zhèn)保人員參合3.76萬人。本年度參合者個人繳納合作醫(yī)療資金260元/人。該項目201*年預算應籌集資金7231.19萬元，其中:個人繳納1910.43萬元、區(qū)財政補助2901.9萬元（包括第三方社會保險公司管理費350萬元）、鎮(zhèn)財政補助2418.86萬元。截止201*年9月籌集新農合資金4647.96萬元（合作醫(yī)療基金4441.47萬元，第三方社會保險公司管理費206.49萬元），其中：農民個人繳納1891.97萬元、區(qū)財政資金2755.99萬元。資金到位率64.28%，區(qū)財政資金到位率達94.97%。同期新農合資金支出6500.7萬元，其中：基金6294.21萬元（差額部分由歷年結余資金補足），第三方社會保險公司管理費206.49萬元�？傃a償101.22萬人次，人均補償758.93元，補償比例占政策范圍內的65.95%。各類補償標準達到市區(qū)考核指標的要求；同時進一步推行了醫(yī)療機構簽約制度，加強了內部控制管理，對參合人員的信息及參合條件的監(jiān)管做了仔細的核查工作。201*年1-9月年補償支出控制在本年財政預算范圍之內。

（二）自評結論

本次績效評價是以PART體系為框架，對閔行區(qū)新型農村合作醫(yī)療項目支出分別按項目定位、項目計劃、項目管理、項目結果四個方面進行了自評價和評分，績效評價自評分結果為92.25分，自評價結果為優(yōu)秀。

（三）主要成績和存在的問題

本項目人均籌資水平高；項目管理方法創(chuàng)新；委托第三方農業(yè)保險公司參與新農合資金管理走政府公開招標程序、簽訂協(xié)議；并與定點醫(yī)療機構采取簽約制。

201*年參合農民全面啟用社會保障卡，閔行區(qū)新農合各項醫(yī)療保障信息得到整合利用，項目信息化程度高。新農合管理效率進一步提高。

本項目在住院和大病救助補償比例上還可以進一步提高。

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（四）進一步完善的設想和措施

根據(jù)自評價情況，我區(qū)新農合將進一步完善基本醫(yī)療保障制度，提高基本醫(yī)療保障水平。

1、根據(jù)新醫(yī)改文件，進一步提高住院補償比例，爭取達到70%。2、將區(qū)合作醫(yī)療年累計封頂額度提高至農民人均可支配收入6倍。

3、為提高農民抵御大病風險的能力，合理調整完善門診大病補償方案，進一步規(guī)范門診大病管理制度。

4）調整和完善醫(yī)療救助政策，擴大醫(yī)療救助覆蓋面。在住院救助的基礎上，逐步開展大病門診救助；繼續(xù)做好農村合作醫(yī)療基本保障與醫(yī)療救助制度和其他各項綜合幫扶工作的銜接。

二、評價報告內容

（一）項目近年來開展情況、經費來源以及使用情況

閔行區(qū)新農合區(qū)級統(tǒng)籌從201*年實施改革以來，新農合管理形式及管理內容逐步完善，新農合制度有較大發(fā)展。

201*年之前，閔行區(qū)新農合在管理體制上基本沿用了傳統(tǒng)的管理方法，管理形式有“區(qū)管鎮(zhèn)辦”、“鎮(zhèn)管鎮(zhèn)辦”以及“鎮(zhèn)管村辦”三種不同形式，資金籌集和補償比例不一，合作醫(yī)療制度抵抗風險能力較弱。在運行機制上，政府對新農合管理被日常經辦事務困擾，對基金運作、費用監(jiān)管等方面則顯得力不從心。

201*年，按照中央以及市委、市政府有關文件精神，結合本區(qū)實際，制訂了《閔行區(qū)新型農村合作醫(yī)療補充保險方案》。在政府主導下，引入社會保險機制，即第三方付費與管理制約機制，建立了具有閔行特色的MH-DRGs管理支付體系，逐步將全區(qū)參合農民的住院審核、補償支付等管理工作委托給安信農業(yè)保險股份有限公司（以下簡稱“安信農�！保┻M行管理，并試行“補充醫(yī)療保險”，探索“基本+補充”的新農合保障模式,以滿足參合農民多層次的醫(yī)療保障需求。

201*年度閔行區(qū)合新農合基金來源為農民個人繳納、區(qū)財政補助、鎮(zhèn)財政補助。新農合資金主要用于區(qū)內所有參合人員的醫(yī)療費用補償，主要包括普通門（急）診、大病門診、住院、大病救助，以及征地鎮(zhèn)保人員普通門（急）診。

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通過新農合資金投入，達到以下工作目標：1、鞏固新農合覆蓋面，參合率穩(wěn)定在98%以上。2、探索按病種付費，推行臨床路徑管理。3、引進第三方保險管理機構參與新農合管理服務。4、大力推廣就醫(yī)“一卡通”，方便參合人員就醫(yī)和醫(yī)療費用結算。5、201*年1-9月總補償101.22萬人次，人均補償758.93元，補償比例占政策范圍內的65.95%。各類補償標準達到市區(qū)考核指標的要求，補償支出控制在本年財政預算范圍之內。

（二）201*年上半年度績效目標完成情況分析1、項目完成情況

（1）參合完成情況

201*年9月我區(qū)參加新農合8.29萬人。其中：農民參合4.45萬人，占53.63%；外來婚嫁參合0.08萬人，占1.05%；征地轉居鎮(zhèn)保人員參合3.76萬人，占45.33%。

五保、低保、重殘無業(yè)等特困人群應保盡保率達100%。根據(jù)《關于本區(qū)深化新型農村合作醫(yī)療制度改革的實施意見》（閔府辦發(fā)〔201*〕49號文件）文件精神，該部分人群參合資金全部由區(qū)、鎮(zhèn)兩級財政按照35%：65%比例全額承擔。減免資金達245.88萬元。

（2）資金籌集完成情況

201*年應籌集資金7231.19萬元，其中：新農合統(tǒng)籌基金6881.10萬元、第三方管理費350萬元。預算準確率100%。

截至201*年9月30日，已收到新農合基金4441.47萬元，預算資金到位率64.55%；撥付第三方管理費206.49萬元，預算資金到位率59%。其中區(qū)財政應到位2901.9萬元，實到位2755.99萬元，預算資金到位率達到94.97%。鎮(zhèn)財政補助資金計劃在第四季度全額到位。詳見表1。

表1：201*年閔行區(qū)新農合資金籌集情況

資金分類應籌額新農合統(tǒng)籌金（萬元）第三方管理費（萬元）

農民個人區(qū)財政補助鎮(zhèn)財政補助1910.431891.9799.08%6

合計6881.192551.902549.5099.91%350.00206.492418.86實到位到位率應籌額實到位正在執(zhí)行中4441.4764.55%350.00206.

到位率應籌額合計（萬元）

（3）資金支出完成情況

實到位到位率1910.431891.9799.08%59.00%2901.902755.9994.97%2418.8659.00%7231.19正在執(zhí)行中4647.9664.28%截止201*年9月30日，共計支付資金6500.7萬元，其中新農合統(tǒng)籌基金6294.21萬元（具體明細見表2），第三方社會保險公司管理費206.49萬元。

表2：201*年1-9月新農合資金支出情況

補償項目門診住院大病門診按病種給付其他補償合計

截止201*年9月30日，全部支付資金占全年應籌集基金83.07%，具體明細見表3。

表3：201*年閔行區(qū)新農合資金收支情況

類別年計劃籌集1-9月補償新農合基金（萬元）第三方管理費（萬元）合計6881.103507825.756294.21206.496500.791.47%59.00%83.07%補償占比補償人次（人）10095242178317219補償支出（萬元）4,748.761,332.91109.0892.6810.786294.21支付金額占比75.45%21.18%1.73%1.47%0.17%100%

2、績效目標完成情況分析

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根據(jù)滬府辦發(fā)〔201*〕55號和閔府辦發(fā)〔201*〕49號文件的精神，以及區(qū)財政局就201*年度“新型農村合作醫(yī)療”項目預算安排情況召開的“以結果為導向”的評審會議意見，201*年度1-9月閔行區(qū)新農合績效目標制定及完成情況如下表：

表4：201*年閔行區(qū)新農合績效目標完成情況

序號123指標名稱普通門(急)診各級醫(yī)療機構補償住院各級醫(yī)療機構補償大病門診各級機構平均補償按病種給付(DRGs管理)各級醫(yī)療機構與平均補償大病減貧補助率參合人數(shù)年籌資額人均籌資個人參保費用績效目標1-9月實際執(zhí)行或完成村衛(wèi)生室80%,一級醫(yī)實報村衛(wèi)生室79.98%，一級醫(yī)院院70%,二級醫(yī)院60%,69.86%，二級醫(yī)院58.44%，三級醫(yī)三級醫(yī)院50%院49.44%65%75%63.81%73.52%485%86.68%5678910計劃提取統(tǒng)籌金政策執(zhí)行中344.06萬元86000人7186.00萬元82935人7231.19萬元市均750元或不低于829.71元450元260元/人260元/人100%100%社會保障卡換201*年底前完成發(fā)率五保低保重殘11100%應保盡保率新農合基金年累計封頂5.5萬，加補最高可報銷額達到上年度人均可支12充保險后重大疾病可報額達到15.5度配收入6倍以上萬元。13資金執(zhí)行率

97%以上91.47%（三）自評結論

本次績效評價是以PART體系為框架，對閔行區(qū)衛(wèi)生局新型農村合作醫(yī)療項目支

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出分別按項目定位、項目計劃、項目管理、項目結果四個方面進行了自評價和評分，評分結果為92.75分(詳細見工作底稿)。項目自評價結論：優(yōu)秀。

表5：閔行區(qū)預算項目支出過程績效評價評分表

一級指標A項目定位A1目標明確符合戰(zhàn)略規(guī)劃二級指標三級指標分值單位自評1555525555553055555-305301042115555235544530555550524.25841.50.5A11國家、市、區(qū)政府文件依據(jù)A21上級部門中長期目標具體A2中長期規(guī)劃目標具體明確量化A22部門中長期目標具體量化B11部門年度績效目標具體量化B12部門年度績效指標挑戰(zhàn)性B21預算執(zhí)行準確性B22資金使用合理性B31項目活動計劃準確合理C11部門制訂項目管理制度性文件C12部門制訂項目財務管理制度文件C21部門有與相對人溝通管理渠道C22資金使用正確性C31項目經有關部門考核肯定C32有重大違規(guī)事件發(fā)生C33部門開展績效評價工作重視度D11普通門(急)診各級醫(yī)療機構補償比D12住院各級醫(yī)療機構補償比D13大病門診各級機構與平均補償比B項目計劃B1結果導向績效目標明確B2資金投入計劃準確B3項目計劃科學合理C項目管理C1管理制度規(guī)范健全C2管理反饋監(jiān)督機制完善C3項目可持續(xù)性發(fā)展評價D項目結果D1項目產出9

D2項目效果D3項目社會評價總分D14按病種給付(DRGs)各級醫(yī)療機構與平均補償比D15大病減貧補助率D16鎮(zhèn)保補差資金分析D21參合分析(含應保盡保)D22基金籌資到位率情況D23人均籌資與補償總額變化率D24參合人員自負費用變化率D25各級醫(yī)療機構就診率與覆蓋率D26項目管理工作D31項目受益者滿意度D32項目實施關聯(lián)方滿意度11110222211105510010.50.5921.521.5117.252.874.3892.25

（四）產出及效果類評價指標的詮釋及其實際評價情況反映1、產出類指標

表6：門診補償情況萬人次金額：萬元

補償人次醫(yī)療總費用7615.82可報銷費用農合補償補償占總費比62.35%補償占可報比65.96%日期201*年1-9月100.95

7199.734748.76表7：住院補償情況人次金額：萬元

補償人次2178醫(yī)療總費用2493.94可報銷費用農合補償補償占總費比53.45%補償占可報比63.81%期間201*年1-9月2088.871332.91

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表8：門診大病補償情況人次金額：萬元

補償人次317醫(yī)療總費用可報銷費用農合補償補償占總費比補償占可報比73.52%期間201*年1-9月

160.29148.35109.0868.05%表9：按病種給付補償情況人次金額：萬元

補償人次219醫(yī)療總費用130.37可報銷費用106.93農合補償92.68補償占總費比71.09%補償占可報比86.68%年度201*年1-9月

各級醫(yī)療機構201*年1-9月實際補償表：

表10：補償情況表

類別村衛(wèi)生室一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)\u966

金籌資收入為4441.47萬元�；I資比達到61.42%。

D23人均籌資與補償變化：

本年度基金（不含管理費）實際籌資7231.19萬元。人均籌資達到829.71元。D24參合者醫(yī)療費用變化：

閔行區(qū)農村人口201*年度醫(yī)療總支出人均1254.05元，可報銷部分1150.7元�？鄢�新農合項目年人均補償后，自負部分為518.12元，加上參合費用260元，當年醫(yī)療總支出為778.12元。

D25各級醫(yī)療機構就診率與覆蓋率201*年1-9月評價情況：序號項目內容村衛(wèi)生室就診人次一級醫(yī)院就診人次二級醫(yī)院就診人次三級醫(yī)院就診人次合計變化率本區(qū)占比（11）43.58%201*/9/30本區(qū)占比（10）45.86%201*/9/301-4.97%439,917512,600217.16%-21.84%10.46%37.80%381,55632.26%360,610313.42%135,51017.17%191,98545.20%52,5414.71%100%52,6701,117,865100%1,009,524根據(jù)評價結果來看，閔行區(qū)新農合項目政策傾向達到了分流就醫(yī)人群的目的，前往村衛(wèi)生室和一級醫(yī)院就醫(yī)的病患明顯較多。

D26項目管理成效

根據(jù)上海市衛(wèi)生局201*年《做好201*年市政府實事“實現(xiàn)郊區(qū)540所村衛(wèi)生室和145家社區(qū)衛(wèi)生服務中心新型農村合作醫(yī)療實時報銷”項目的通知》規(guī)定，閔行區(qū)農合辦在201*年上半年度已經完成了軟件段即時結報的模塊，在區(qū)財政專項資金的扶持下，已經完成了下屬單位的硬件架設，并且已經全面達到了即時結報。與區(qū)內主要二級、三級醫(yī)療機構簽約，并與簽約單位也達到了即時結報的功能，相關軟件數(shù)據(jù)庫聯(lián)網。并于201*年全面完成社會保障卡換發(fā)工作。

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3、社會滿意度調查情況詮釋及其實際評價情況

本次滿意度調研委托上海金融學院城市財政與公共管理研究所開展，共收到有效問卷299份，其中男性為193人，占64.55%，女性為106人，占35.45%；60歲以上有25人，占8.36%，60歲以下有274人，占91.64%；重點走訪了浦江鎮(zhèn)正義村衛(wèi)生所和老年人活動室，實地考察了閔行區(qū)農村的醫(yī)療軟硬件條件和新農合政策的落實效果。與此同時，為了深入了解政策實施者對新農合政策的態(tài)度，還走訪了閔行區(qū)8個鎮(zhèn)（莘莊工業(yè)區(qū)）的29名新農合政策的一線工作人員。299名農民的調研數(shù)據(jù)表明，74%的農民認為閔行區(qū)政府對新農合的關注程度較高，75%的農民對本區(qū)合作醫(yī)療的報銷便利程度表示滿意，74%的農民對合作醫(yī)療機構的辦事效率表示基本認可，73.8%的農民認為如今他們的醫(yī)療保障水平優(yōu)于本區(qū)城鎮(zhèn)居民。但大病醫(yī)療經費的籌集依然是農民關注的焦點，63%的農民表示比較或非常擔憂這一問題，只有1%的農民表示一點也不擔憂。

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（五）主要經驗及做法、存在的問題和改進措施

近幾年閔行區(qū)新農合管理在政府主導和上級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管指導下，主要做了以下幾方面工作：一是通過規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格醫(yī)務審核和基金審核，確保醫(yī)療費用合理使用、合理給付；二是通過引入國際先進的DRGs按病種定額支付管理方法及臨

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床路徑醫(yī)療管理,引領醫(yī)療機構提高醫(yī)療質量,降低醫(yī)療費用；三是積極探索完善“基本+補充”的醫(yī)療保障模式，滿足參合農民不同層次的醫(yī)療需求，提高農民醫(yī)療保障水平；四是全面推行合作醫(yī)療信息化管理，實施實時結報，方便農民就醫(yī)；五是通過制度保障，確�；�金運作安全。

（1）嚴格控制醫(yī)療費用

1）堅持政策導向，合理分流病人。

根據(jù)市衛(wèi)生局、市財政局以及《閔行區(qū)加強農村合作醫(yī)療保險制度改革實施方案》有關精神，嚴格執(zhí)行不同級別醫(yī)療機構實行不同補償比例的有關規(guī)定。通過政策導向，合理分流病人，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，提高合作醫(yī)療基金使用效率。

2）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格審核制度。

針對基本醫(yī)療保險管理特點，強化醫(yī)療服務審核制度。醫(yī)務審核內容主要是審核“六合理”（合理住院、檢查、用藥、治療、收費、補償），重點是醫(yī)療費用。對參合農民發(fā)生的醫(yī)療費用，審核要求做到每張收據(jù)及清單逐項審核。住院病史則要通過初審和復審程序。門診“大病”、住院病史初審率要求達到100%；實時結報病史復審率大于20%；對高額醫(yī)療費用、疑難病例必須進行病史審核，審核中發(fā)現(xiàn)有疑問的病例要實地了解情況。

（2）探索DRGs及臨床路徑管理

閔行區(qū)新農合管理從201*年開始探索DRGs及臨床路徑管理。目前主要對51個DRGs病種進行臨床路徑管理。DRGs管理項目組與定點醫(yī)院談判簽約，對每一個病種設定一個額定費用，并對特殊病種及并發(fā)癥病例進行“點數(shù)”管理。病人住院時，按照預先商定的額定費用支付給醫(yī)院。病人只需自行承擔額定費用的15%，農合資金補償85%。超出額定費用的由醫(yī)院承擔付費。

目前醫(yī)療費用不斷上漲，原因是多方面的，其中一個重要因素就是醫(yī)療機構存在過度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，也就是所謂的系統(tǒng)性道德風險。而MH-DRGs及臨床路徑最重要的作用在于規(guī)范醫(yī)療行為，通過定額預付費控制可以約束醫(yī)療機構和醫(yī)生的趨利行為，有效控制系統(tǒng)性道德風險和醫(yī)療費用不合理上漲。

四年來，我們制定了臨床路徑表，派出駐場人員，協(xié)助醫(yī)院進行DRGs及臨床路徑管理。聘請臺灣DRGs管理專家、健康保險專家、市衛(wèi)生局醫(yī)政處及三級甲等醫(yī)院

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管理專家開展臨床路徑培訓，提高臨床路徑管理水平。

201*年，上海市物價局、上海市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦聯(lián)合發(fā)布了醫(yī)療費用價格調整的通知。為貫徹通知精神完善項目管理，項目組在認真調研基礎上，對MH-DRGs的項目方案和額定費用進行優(yōu)化和調整，確保項目平穩(wěn)合理運行。

閔行區(qū)第三方管理項目和“按病種付費”探索列為上海市試點以來，安信農保開展了MH-DRGs管理工作和試點課題調研，已初步完成“按病種付費”和“臨床路徑”管理試點準備工作，并將閔行區(qū)中心醫(yī)院確定為試點定點醫(yī)院。選取外科4個常見病種，探索基于臨床路徑的MH-DRGs病種額定費用定價方法和臨床路徑管理模式。

（3）“基本+補充”保障模式初步形成

201*年閔行區(qū)開始探索新農合補充醫(yī)療保險。在基本醫(yī)療保險的基礎上，安信農保設計了“閔行區(qū)新農合補充醫(yī)療保險”方案。明確補充醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構、報銷原則、報銷范圍與操作流程。補充醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接。補充醫(yī)療保險內容，一是提高門急診、住院、門診大病醫(yī)療費用5-10%的補償比例；二是對合作醫(yī)療非定點醫(yī)院醫(yī)療費用及門診5000元以上、住院50000元以上不能參與合作醫(yī)療統(tǒng)籌部分醫(yī)療費用的補償；三是對鎮(zhèn)保人員、老年居民及特殊人員保險住院費用補差；四是綜合減負，年自負醫(yī)療費超過約定費用以上部分按90%賠付。補充醫(yī)療保險進一步提高了參合農民醫(yī)療保障水平。補充醫(yī)療保險的實施標志閔行區(qū)新農合“基本+補充”保障模式基本形成。

（4）推進信息化管理，服務參合農民

新農合信息管理系統(tǒng)是進行醫(yī)療費用審核監(jiān)管，實施科學管理的有效工具。201*年閔行區(qū)新農合基本保險和補充保險已經基本實現(xiàn)了區(qū)內定點醫(yī)院及村衛(wèi)生室實時結報。201*年閔行區(qū)新農合社會保障卡和健康卡實行“二卡合一”，新農合信息監(jiān)管平臺與健康管理信息系統(tǒng)整合，為新農合管理和健康管理打下了良好的基礎。

（5）強化制度建設，確�；�金運作安全

嚴格執(zhí)行“新型農村合作醫(yī)療基金會計制度”的有關規(guī)定，明確補償程序，實行費用逐級審核支付及“�？顚Ｓ谩薄ⅰ笆罩�兩條線”管理，確�；�金安全。

1）建立各項基金管理制度。根據(jù)項目管理要求，實行基金“專款專用”、“收支兩條線”管理。

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2）建立閔行區(qū)新農合基金財政專戶。根據(jù)上海市有關文件要求設立了閔行新農合專用賬戶，專門用于閔行區(qū)新農合基金的流轉與支付，在制度上保證了基金安全。

3）建立財務報告制度。每月定期制作財務報表、收支明細、基金結余等數(shù)據(jù)，做到基金管理公開、透明。

4）建立預警發(fā)布制度。當基金支付過程中，如合作醫(yī)療基金專戶出現(xiàn)統(tǒng)計差額臨界點時，由區(qū)合作醫(yī)療管理部門向區(qū)財政部門發(fā)出預警信息，以利做出相應調整。

5）發(fā)揮商業(yè)保險公司優(yōu)勢，完善理賠工作流程。嚴格審核參合農民人員身份和補償資料是否真實、齊全，嚴格按照合作醫(yī)療規(guī)定的補償范圍、補償比例準確結算，保障新農合基金準確、安全支付。

6）建立新農合“不合理補償費用追回制度”。對錯報、騙保給付，建立“誰給付、誰追回”責任制度，確保基金安全。

7）實施多重監(jiān)督，建立外部審計監(jiān)督制度。每年聘請專業(yè)審計部門對新農合財務運行進行審核。內部財務主動公開接受社會監(jiān)督。每年組織由政府職能管理部門代表、參保農民代表及醫(yī)院管理部門代表參加項目資金運行聽證會。安信農保公司公開審核補償臺帳、補償明細、財務報告、審核評估報告等相關資料，力求基金管理透明安全運行。

閔行區(qū)農村合作醫(yī)療制度已經在政策普及和執(zhí)行取得的良好惠民效果明顯，本次過程績效自評價是建立在閔行區(qū)合管辦及安信農業(yè)保險公司所提供的業(yè)務數(shù)據(jù)的基礎上進行的，結合上海金融學院滿意度調研結果進行自評價。通過自評價認為我區(qū)的新農合政策在進一步提高農民住院、大病保障水平等方面仍有改進空間。具體改進措施擬定如下：

1）根據(jù)新醫(yī)改文件，進一步提高住院補償比例，爭取達到70%。2）將區(qū)合作醫(yī)療年累計封頂額度提高至農民人均可支配收入6倍。

3）為提高農民抵御大病風險的能力，合理調整完善門診大病補償方案，進一步規(guī)范門診大病管理制度。

4）調整和完善醫(yī)療救助政策，擴大醫(yī)療救助覆蓋面。在住院救助的基礎上，逐步開展大病門診救助；繼續(xù)做好農村合作醫(yī)療基本保障與醫(yī)療救助制度和其他各項綜合幫扶工作的銜接。

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（六）自評工作意見和建議

1、希望區(qū)財政能相對固定會計師事務所，以利于項目縱向評估。

閔行區(qū)農村合作醫(yī)療管理辦公室

201*年10月18日

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