醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

**醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自評(píng)結(jié)果匯報(bào)

醫(yī)院對(duì)全院評(píng)審工作準(zhǔn)備情況進(jìn)行自評(píng)，現(xiàn)將自評(píng)結(jié)果、存在問題及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、自評(píng)得分結(jié)果：

1、否決指標(biāo)中兩室達(dá)標(biāo)供應(yīng)室得分68.5分，手術(shù)室81分，供應(yīng)室不達(dá)標(biāo)。

2、準(zhǔn)入指標(biāo)中，病床使用率＜85％，不達(dá)標(biāo)。3、三類指標(biāo)中，自評(píng)得分730分，小于900分不達(dá)標(biāo)。二、目前主要存在問題：1、手術(shù)室：

⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑶、無必備電視教學(xué)系統(tǒng)。

⑷、手術(shù)室的人員與物品進(jìn)出存在逆行。⑸、刷手池沒有配備非手動(dòng)開關(guān)龍頭。

⑹、職業(yè)防護(hù)用品（手術(shù)防護(hù)眼鏡等）配備不齊。⑺、拖布、抹布容易掉纖維。

⑻、手術(shù)室的管理人員無省/市級(jí)感染委員會(huì)頒發(fā)的培訓(xùn)證書。2、供應(yīng)室：

⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑶、科室人員配備不足。

⑷、無帶教組織、教學(xué)計(jì)劃及落實(shí)記錄。⑸、供應(yīng)室附近的垃圾池污染環(huán)境。

⑹、辦公區(qū)域設(shè)置不合理。各室、區(qū)清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均無明顯標(biāo)識(shí)。

⑺、去污區(qū)和無菌物品存放間五緩沖區(qū)。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑽、供應(yīng)室建筑、布局不合理，無冷卻區(qū)。⑾、無洗手烘干機(jī)。

⑿、無密閉式下收車及塑料箱，無車輛清洗裝置。

⒀、器械檢查臺(tái)無輔助照明裝置和照明放大鏡，無打包臺(tái)、敷料柜及清潔物品裝載車。

⒁、無防護(hù)面罩、防護(hù)鞋、防護(hù)圍裙等。3、醫(yī)院辦公室

⑴、門診便民設(shè)施不齊，缺飲水處、公用電話。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑶、院務(wù)公開不全面。⑷、人力資源配備不合理。

⑸、信息管理制度不全，無信息化發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施方案，無信息管理意外事件處理緊急預(yù)案和應(yīng)急措施。⑹、發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害時(shí)，無食品、藥品的貯存方案。

⑺、患者投訴機(jī)制不健全、完善。（應(yīng)有機(jī)構(gòu)、接待人員、電話、信箱及處理結(jié)果）

4、醫(yī)務(wù)科

⑴、醫(yī)療救助制度沒有落實(shí)。

⑵、臨床教學(xué)的管理、考核制度不健全。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。

⑷、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑸、上級(jí)醫(yī)院會(huì)診登記記錄不全。

⑹、無重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施辦法，無市級(jí)認(rèn)定的重點(diǎn)�？啤�

⑺、醫(yī)技科室專業(yè)技術(shù)人員學(xué)分低于25分。

⑻、單病種質(zhì)量控制與考核制度不健全，費(fèi)用控制落實(shí)不到位。⑼、病案室設(shè)施不齊全，布局不合理，人員配備不符合要求。⑽、無專職病案質(zhì)量監(jiān)控人員。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。5、質(zhì)控科：

⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。

⑵、質(zhì)控人員無法律法規(guī)、專業(yè)技能的培訓(xùn)經(jīng)歷。

⑶、質(zhì)控科對(duì)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)落實(shí)不到位。

⑷、無醫(yī)療安全管理的專職人員。6、護(hù)理部：

⑴、對(duì)護(hù)士長(zhǎng)任免無相關(guān)程序文件（需人力資源部門下發(fā)）。⑵、護(hù)理人員配備不足，大專以上學(xué)歷比例不夠。

⑶、沒有開展專科護(hù)士培訓(xùn)工作、護(hù)理教學(xué)工作，無護(hù)理示教室。7、感染辦：

⑴、全員性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。⑶、感染監(jiān)控的重點(diǎn)部門消毒設(shè)施不符合要求8、財(cái)務(wù)科：

⑴、醫(yī)院無內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

⑵、國(guó)有資產(chǎn)管理工作沒有定期進(jìn)行審計(jì)，無會(huì)計(jì)事務(wù)所的評(píng)估報(bào)告。

9、總務(wù)科：

⑴、采購(gòu)工作記錄、成效分析不全。

⑵、醫(yī)院建筑不符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求。⑶、無雙路供電系統(tǒng)。10、急診科：

⑴、急診科建筑布局不合理。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。11、藥劑科：⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。

⑵、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不到位，記錄不全，上報(bào)和處理不及時(shí)。12、檢驗(yàn)科：

⑴、院內(nèi)感染控制方面工作不到位。

⑵、病理專業(yè)無專職細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師，基本工作條件不能滿足臨床病理檢查診斷的要求。

13、功能科：

⑴、無省市CDC對(duì)超聲環(huán)境的監(jiān)測(cè)報(bào)告。⑵、科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、隨訪記錄不全。三、整改措施：

1、手術(shù)室、供應(yīng)室目前存在的問題可概括為建筑布局不合理、人力資源配備不足。在下一步的工作中，將對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室的布局從新設(shè)計(jì)，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)格按照《**省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于手術(shù)室、供應(yīng)室建筑布局的要求進(jìn)行改造，確保手術(shù)操作間、消毒物品的質(zhì)量安全；等級(jí)辦將向院領(lǐng)導(dǎo)建議，給供應(yīng)室、手術(shù)室增加12名護(hù)士，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院要求的人員編制標(biāo)準(zhǔn)。

2、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備23名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。

3、各臨床、醫(yī)技科室這次檢查存在的問題主要是質(zhì)量安全管理工作不到位。等級(jí)辦在下一步的工作中將要求各科健全質(zhì)控組織，完善科室質(zhì)量控制方案，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控員培訓(xùn)，定期進(jìn)行質(zhì)量安全工作檢查，及時(shí)反饋信息，對(duì)存在的問題限期整改，通過質(zhì)控辦不定期抽查促使醫(yī)院質(zhì)量安全管理工作上臺(tái)階。

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二級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告

（第二部分）

XXXXX人民醫(yī)院

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則1/270

第一章醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（任國(guó)棟、王謙）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模�！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實(shí)際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1。5.至少有3名具有高級(jí)職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師�！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，【A】符合“B”，并保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部1.201*年《醫(yī)療執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證》。2、床位與工作人員之比達(dá)到1：1.7；護(hù)理人數(shù)302人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員51%；每床配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1.2名；每床配備0.61名護(hù)士。3、臨床護(hù)理占衛(wèi)技人員50%；病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.5:1。4、重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室護(hù)士符合標(biāo)準(zhǔn)。5.具備44名高職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.崗位設(shè)置方案中，占總量的80%以上。2.符合標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)士大專以上學(xué)歷85%；4.平均住院日≤10天5.床位使用率＞100%。6.已向縣衛(wèi)生局提出編制床位增加至600張的申請(qǐng)報(bào)告。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則2/270

門規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。1.臨床科室主任具有副高及以上職稱80%護(hù)士大專以上學(xué)歷83%1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診1.1.2.1主要承擔(dān)常見療服務(wù)。病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作�？商峁�【B】符合“C”，并24小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)�！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。已派6名醫(yī)生，20名護(hù)士到濟(jì)醫(yī)附院進(jìn)修重癥醫(yī)學(xué)。1．醫(yī)院科室設(shè)置齊全，各種大、中型醫(yī)療設(shè)備完善，技術(shù)力量雄厚，有應(yīng)急醫(yī)療急救隊(duì)（院201*-15號(hào)文）及預(yù)案，能隨時(shí)應(yīng)付緊急情況。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，配有急救車輛，能承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重病人診療。3．預(yù)防、保健、康復(fù)現(xiàn)達(dá)到獨(dú)立設(shè)置。4．我院與三級(jí)醫(yī)院距離很近，轉(zhuǎn)診方便。5．醫(yī)學(xué)影像科室全天24小時(shí)值班。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則3/270

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)�！綜】診療科目符合衛(wèi)生行政1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。執(zhí)業(yè)許可登記2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員一、二級(jí)診療科目設(shè)置、梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部持在上周期醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，（提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的兒科：設(shè)有小兒內(nèi)科、新前十大病種）生兒（1）一級(jí)科室：中醫(yī)科：設(shè)有中醫(yī)綜合、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急針灸科、推拿科等專業(yè)診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、1.1.3.1臨床科室診療科內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）目設(shè)置、人員梯中至少3個(gè)。隊(duì)與診療技術(shù)能2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、力符合省級(jí)衛(wèi)生骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)行政部門規(guī)定的科室（專業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）�！綛】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件�！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。臨床特色�？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)201*-93文神經(jīng)內(nèi)科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則4/270

臨床特色�？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)201*-93文神經(jīng)內(nèi)科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)�！綜】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享�！続】符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點(diǎn)�？�。2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%�？剖抑魅胃备呗毞Q占70%。醫(yī)技科室主任主治醫(yī)師以上職稱達(dá)到100%。實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。醫(yī)技科室設(shè)置齊全，人員編制合理，符合二甲醫(yī)院規(guī)定要求工程技術(shù)人員大于0.5%1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件2）二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位�！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部1.2.1.1門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)堅(jiān)持公立醫(yī)院公審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加益性，把維護(hù)人的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜�、資金支持民群眾健康權(quán)益等資料。放在第一位。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目�！綛】符合“C”，并二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則5/270

1醫(yī)院文化建設(shè)、服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)2、有相關(guān)制度與規(guī)范。3、有相關(guān)數(shù)據(jù)、照片。政工科資料。1.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)�！続】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。1有措施。2有受到各種獎(jiǎng)勵(lì)材料。證書等。有相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)統(tǒng)計(jì)，病人感謝信，醫(yī)院獲得獎(jiǎng)牌等1有公立醫(yī)院改革取得成效的材料。2有社會(huì)滿意度調(diào)查。政工科有材料。1.2.2按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作�！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)�！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見和建議�！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。有對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實(shí)施評(píng)價(jià)并收集其工作的意見和建議的材料。1.有制度2.有住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)材料。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。【C】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。【B】符合“C”，并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。

1.有本院臨床路徑實(shí)施方案2.有單病種質(zhì)量控制實(shí)施方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。醫(yī)務(wù)科對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。管理檔案二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則6/2【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個(gè)病種等實(shí)行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.信息化建設(shè)正在升級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間�！綜】1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【B】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。2.縮短患者住院等候時(shí)間。3.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。有評(píng)審前三年平均住院天數(shù)（統(tǒng)計(jì)資料）1醫(yī)院有落實(shí)整改措施。2患者住院等候時(shí)間縮短數(shù)據(jù)。3.門診等候時(shí)間縮短，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象�，F(xiàn)場(chǎng)查看。4醫(yī)技檢查報(bào)告時(shí)間1有對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。有資料2對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有措施1.2.5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物得到優(yōu)先合理使用。1.2.5.1【C】按照《國(guó)家基本二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則7/270

藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物的優(yōu)先合理使用。1.有貫徹落實(shí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。1.有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法）。2.基本藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)�！綛】符合“C”，并1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2.主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。2、定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要�！続】符合“B”，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)�！綜】無特需服務(wù)。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5%。1.2.6.1從嚴(yán)控制公立【B】符合“C”，并醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%。無特需服務(wù)無特需服務(wù)【A】符合“B”，并二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則8/270

1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。無特需服務(wù)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)�！綜】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技1.3.1.1人才培養(yǎng)及管理幫扶。將對(duì)口支援基層術(shù)指導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入簡(jiǎn)稱基層醫(yī)院）各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院【B】符合“C”，并年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專1.職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作人負(fù)責(zé)。監(jiān)督管理。2.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并通過三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。需要衛(wèi)生局資料（受援醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)情況）1醫(yī)院有計(jì)劃、具體實(shí)施方案2醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)3有幫扶協(xié)議書4泰衛(wèi)發(fā)201*-90文件寧衛(wèi)醫(yī)字201*-11文1醫(yī)務(wù)科有工作記錄、有統(tǒng)計(jì)。2有總結(jié)1.3.2根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則9/270

【C】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救1.3.2.1助服務(wù)。根據(jù)《中華人民8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和共和國(guó)傳染病乙肝首針預(yù)防接種工作。防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)�！綛】符合“C”，并C1：1.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組2.專門部門專人負(fù)責(zé)管理C2：1.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作：2.中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。有密接的管理制度、和防控措施C3：1.手足口病門診、留觀室2.腹瀉病門診、留觀室3.發(fā)熱門診、留觀室C4：1.消毒登記本2.醫(yī)療廢物登記本C5：1.傳染病預(yù)檢分診制度2.有總分診臺(tái)3.發(fā)熱病人救診臺(tái)及導(dǎo)示牌4.手足口病救診臺(tái)及導(dǎo)示牌6.腹瀉救診導(dǎo)示牌C6：1.對(duì)患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助制度及保障措施2.我院未接診特定傳染病人群。C7：1艾滋病病人免費(fèi)咨詢篩查（性病門診)2.為肺結(jié)核病人宣傳國(guó)家免費(fèi)治療政策提供服務(wù)（內(nèi)四門診）C8：婦產(chǎn)科預(yù)防接種登記資料B1：1.有門診、住院診療信息登記資料2.傳染性疾病報(bào)告流程圖3.手衛(wèi)生制度4.職業(yè)防護(hù)制度5.消毒隔離措施6.傳染病疫情報(bào)告管理制度7.傳染病登記本、8.醫(yī)療廢物移交記錄本B2：院感科負(fù)責(zé)：1.傳染性疾病查對(duì)制度2.疫情自查登記本3.疫情總結(jié)分析資料1.有傳染病漏報(bào)調(diào)查制度2.有傳染病漏報(bào)調(diào)查記錄3.有傳染病報(bào)告獎(jiǎng)懲記錄4.有傳染性疾病報(bào)告月反饋表二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則10/270

1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)�！綜】C1：1.201*年8月.10月利用社區(qū)義診，健康宣傳日開展高血壓、糖尿病活動(dòng)2.門診咨詢臺(tái)：為每天來診人群提供健康教育咨詢服務(wù)3.健康教育宣傳資料（20余種）、疾病防治處方（5種）4.皮膚科艾滋病防治咨詢C2：1.201*年3月21日在滿莊參加市疾控中心組織的結(jié)核病防治宣傳日活動(dòng)2.（201*）年3月24日結(jié)核病防治宣傳日對(duì)來診人疾控科群開展宣教咨詢、發(fā)放健教處方有照片、有記錄2.201*年8月.10月響應(yīng)政府號(hào)召在財(cái)源街開展社區(qū)義診、高血壓、糖尿病防治宣病活動(dòng)3.201*年12月在門診大廳開展艾滋病防治防治宣傳活動(dòng)，接受咨詢、發(fā)放宣教資料、有照片、有總結(jié)C3：1.有戒煙管理教育領(lǐng)導(dǎo)小組2..禁煙宣傳資料、有禁煙宣傳欄3.有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志4.有每月戒煙督查記錄1.3.3.1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)。2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有效果評(píng)價(jià)、有持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《山東省無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表》，醫(yī)院自評(píng)認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)1.3.4根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則11/270

【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施�！綛】符合“C”，并1.3.4.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，與衛(wèi)生行政部實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、【A】符合“B”，并診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。（2）未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。1有制度與流程，并按規(guī)定完成報(bào)送工作。2有具體核查措施1有審核程序并落實(shí)2有信息報(bào)告問責(zé)制需要區(qū)衛(wèi)生局或統(tǒng)計(jì)部門提供信息。

四、應(yīng)急管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1【C】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則12/270

遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。【B】符合“C”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料�！続】符合“B”，并1.評(píng)審前三年中對(duì)參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對(duì)存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。1、各級(jí)各類人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)，各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)案。2、應(yīng)知應(yīng)會(huì)。3、有記錄。4、有記錄。5、醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)制度及流程。1、醫(yī)務(wù)科應(yīng)急辦負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有流程。2、有資料。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1、有領(lǐng)導(dǎo)小組。2、有指揮系統(tǒng)。3、醫(yī)務(wù)部應(yīng)急辦負(fù)責(zé)。4、有具體職責(zé)與任務(wù)。5、有應(yīng)急管理職責(zé)及流程。6、有隊(duì)伍。7、應(yīng)知應(yīng)會(huì)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則13/270

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持�！続】符合“B”，并1、有協(xié)調(diào)機(jī)制、協(xié)調(diào)人。2、有制度。3、院辦、政工科、護(hù)理達(dá)到B部、總務(wù)科、設(shè)備科參與應(yīng)急管理。1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。有演練光盤、文件寧院發(fā)201*-36文，有總結(jié)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力�！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)�！綛】符合“C”，并1.4.3.1開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施�！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。1.4.3.2【C】已進(jìn)行評(píng)估及分類排序。寧院發(fā)201*-13文二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則14/270

編制各類應(yīng)急預(yù)1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果案。（★）制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程�！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1、各項(xiàng)預(yù)案及程序。2、總體預(yù)案及部門預(yù)案。3、有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)。有修訂預(yù)案。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力�！綜】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練�！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練�！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉201*年多次進(jìn)行培訓(xùn)率達(dá)到≥95%。1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技201*年我院達(dá)到省衛(wèi)能和防災(zāi)技能。生應(yīng)急示范醫(yī)院標(biāo)3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)準(zhǔn)。院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1、有培訓(xùn)考核計(jì)劃。2、201*防災(zāi)訓(xùn)練方案。1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則15/270

【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。5.供電部門24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄�！綛】符合“C”，并1.4.4.2醫(yī)院有停電事件1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置的應(yīng)急對(duì)策。與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄�！続】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1有記錄。2、有督導(dǎo)檢查及改進(jìn)。1、有預(yù)案。2、有方案。3、有應(yīng)急設(shè)施及應(yīng)急照明燈。4、應(yīng)知應(yīng)會(huì)。5、有值班制度及記錄。1、有記錄。2、有措施。3、有記錄。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備�！綜】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。1.4.5.13.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急制訂應(yīng)急物資物資和設(shè)備的使用登記。和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的【B】符合“C”，并管理制度及審批程序，有適量1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，應(yīng)急物資儲(chǔ)備，確保效期，自查有記錄。有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相資設(shè)備短缺的符，有適量的藥品器材、生命復(fù)緊急供應(yīng)渠道。蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并1、有計(jì)劃。2、有制度及管理程序。3、有目錄及使用登記。1、有定期維護(hù)及自查記錄。2、藥品、器材等有儲(chǔ)備。3、醫(yī)務(wù)科應(yīng)急辦監(jiān)管。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則16/270

與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障�！綜】1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。1.5.1.1【B】符合“C”，并師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)被衛(wèi)生行政部門指定為本縣構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)村衛(wèi)生室）人才生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。培養(yǎng)要求�！続】符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)骨干培訓(xùn)管理制度（管理辦法、導(dǎo)師職責(zé)、學(xué)員守則）2.培訓(xùn)實(shí)施方案3.培訓(xùn)具體措施4.培訓(xùn)師資表5.培訓(xùn)設(shè)備設(shè)施表（附照片）我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)201*-26文我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地1.5.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)�！綜】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。【B】符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。1.材料見上、批文2.泰醫(yī)教學(xué)基地魯衛(wèi)科教國(guó)合發(fā)201*-8文（教學(xué)文件、教學(xué)委員會(huì)、授課見習(xí)表、學(xué)生名單、成績(jī)單等）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則17/270

1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.泰醫(yī)教學(xué)基地魯衛(wèi)科教國(guó)合發(fā)201*-8文2.360技術(shù)骨干培訓(xùn)基地魯衛(wèi)科教國(guó)合字201*-19、201*-13文3.華醫(yī)網(wǎng)、遠(yuǎn)程教育、本院科主任講座、請(qǐng)專門家講座。1.申報(bào)文件、申報(bào)表2.山東省第一、二批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單3.制度（基本要求、培訓(xùn)大綱、管理辦法、培訓(xùn)細(xì)則）1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上，有可追溯的記錄�！綛】符合“C”，并1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。教育工作。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上，有可追溯的記錄。1.科教科負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有實(shí)施方案（寧院發(fā)201*-14文）實(shí)習(xí)、進(jìn)修管理（寧院發(fā)201*-32文）全科醫(yī)師培訓(xùn)（寧衛(wèi)基婦字201*-6文）（3）繼續(xù)教育規(guī)劃（4）繼續(xù)教育實(shí)施方案2.（1）201*、201*繼續(xù)教育檢查、改進(jìn)、考核情況（2）歷年繼續(xù)教育工作資料3.見A級(jí)1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。1.5.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果�！綜】1.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。3.參與各級(jí)各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。寧衛(wèi)防字201*-6文早診早治工作小組的通知寧政辦發(fā)201*-85號(hào)早診早治工作小組的通知有寧院發(fā)201*-4文號(hào)2.（1）科研課題列表、三年來科技鑒定書、論文鑒定材料科技獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)情況（獲獎(jiǎng)文件、證書復(fù)印件）專利（列表、證書復(fù)印件）1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條【B】符合“C”，并件與設(shè)施，取得1.職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，成果。有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策�！続】符合“B”，并評(píng)審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。1.醫(yī)務(wù)科對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。2.《調(diào)查研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策》六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則18/270

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃1.6.1承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)�！綜】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會(huì)公益性活動(dòng)。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。1.6.1.1承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)�！綛】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)�！続】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供�？疲ǘ�級(jí)診療科目）急診服務(wù)的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時(shí)連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。１、有醫(yī)改實(shí)施方案。２、有記錄。３、常見病、多發(fā)病診治及預(yù)防保健。120急救站文件及登記。１、有記錄。２、120急救站。1.6.2在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)�！綜】1.6.2.1承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障�！綛】符合“C”，并1、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生遠(yuǎn)程網(wǎng)。2、工作制度及流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則19/270

1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實(shí)施，并取得成效�！続】符合“B”，并用近三年“分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)施案例，證實(shí)獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書1.6.3學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯�！綜】1.一級(jí)科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、輸血科/血庫(kù)。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/營(yíng)養(yǎng)診室。2.二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個(gè)。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個(gè)。4.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。【B】符合“C”，并二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則20/270

1.6.3.1學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。１、一級(jí)科室符合要求。２、二級(jí)科室符合要求。３、中醫(yī)科符合要求。４、符合要求。1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少1～2個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診�！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。（1）內(nèi)科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。（2）外科：二級(jí)專業(yè)科室中至少1個(gè)。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組的服務(wù)）專科會(huì)診。１、有重點(diǎn)科室。２、符合要求。１、符合要求。２、達(dá)到要求。1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)�！綜】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的1.6.4.1政府指令的受相關(guān)內(nèi)容。援的二級(jí)醫(yī)院，【B】符合“C”，并應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任面能有提升：制與醫(yī)院年度（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見工作計(jì)劃，有實(shí)病、多發(fā)病、危急和部分疑施方案，專人負(fù)難重癥的診治任務(wù)，解決影責(zé)。（★）響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升�！続】符合“B”，并接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援有協(xié)議書接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援有協(xié)議書二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則21/270

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援有病歷證實(shí)

第二章醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約�！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療2.1.1.1服務(wù)。實(shí)施多種形式的3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約診療與分時(shí)預(yù)約。段服務(wù)，對(duì)門診【B】符合“C”，并和出院復(fù)診患者專家門診、�？崎T診、普通門實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療約。服務(wù)�！続】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整�！綜】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程�！綛】符合“C”，并未達(dá)到A有登記資料達(dá)到C1開展電話現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約有記錄2專家門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，有材料3科室內(nèi)體現(xiàn)出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約的記錄達(dá)到B已開展2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。達(dá)到C1、有材料2、有預(yù)約診療工作制度和流程3、有方便患者獲取醫(yī)療信息大廳有今日坐診專4、預(yù)約診療制度流程已下發(fā)各個(gè)科室二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則22/270

1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)�！続】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢(shì)態(tài)。2.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗(yàn)科、CT室、核磁室、動(dòng)態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時(shí)間段預(yù)約，要有工作制度并實(shí)施考核。","p":{"h":14.939,"w":7.47,"x":252.975,"y":3

二、門診流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。【C】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送達(dá)到C服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時(shí)間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。【B】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、達(dá)到B或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度。【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持未達(dá)到A續(xù)改進(jìn)門診工作。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。1、有門診就診流程，有導(dǎo)診指示線路圖，無樓層分層掛號(hào)收費(fèi)2、有門診管理制度3、有便民措施4、有縮短患者等候時(shí)間的措施5、有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序門診部有相關(guān)制度急診科落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診�！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并達(dá)到C及時(shí)告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診�！綛】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)達(dá)到B罰。3.考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率�！続】符合“B”，并1、有出診信息2、有替代方案3、有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。1、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)指導(dǎo)2、有門診病人表揚(yáng)投訴二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則24/270

1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記達(dá)到A與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。【C】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。達(dá)到C3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制�！綛】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。達(dá)到B2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告�！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持未達(dá)到A續(xù)改進(jìn)門診工作�！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。達(dá)到C2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施�！綛】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)達(dá)到B警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。【A】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響達(dá)到A應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。1、開展?jié)M意度調(diào)查2、有意見箱2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1、有醫(yī)療資源調(diào)配方案2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。1、有登記本2、醫(yī)技檢查當(dāng)日能完成1、有應(yīng)急預(yù)案2、有人員調(diào)配方案2.2.3.2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1、有預(yù)警系統(tǒng)2、相關(guān)人員能識(shí)別預(yù)警信息1、有預(yù)警級(jí)別2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源�！綜】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。達(dá)到C2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序�！綛】符合“C”，并1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診未達(dá)到B資源利用率最大化�！続】符合“B”，并醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與未達(dá)到A門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策。1、有人員調(diào)配方案2、有制度及程序三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.3.1合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則25/270

《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求�！綜】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.主管職能部門熟悉急診科達(dá)到C建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門2.3.1.1急診科布局、設(shè)診。備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理【B】符合“C”，并指南（試行）》急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢的要求。查、藥房等區(qū)域距離急診科的達(dá)到B半徑較短，提高急診服務(wù)效率�！続】符合“B”，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的達(dá)到A基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實(shí)。【C】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年達(dá)到C以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求�！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。達(dá)到B3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，不斷加強(qiáng)急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴(yán)格管理。1.目前急診科在崗醫(yī)師7人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，4名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任王鳳霞副主任醫(yī)師從事急診工作20余年。3目前急診科在崗護(hù)士13人，固定護(hù)士13人，2名主管護(hù)師，5名護(hù)師，人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長(zhǎng)彭鳳菊任主管護(hù)師，從事急診護(hù)理工作5年。5.急診科設(shè)有急診病房，由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。6.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部熟悉急診科人員配備要求。1.急診科主治以上職稱醫(yī)師5名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的71%。2.急診科護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員7人，占在崗人員的53.8%。3.急診科手術(shù)室有專職護(hù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則26/270

1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施基本符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時(shí)急診聽班。急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。士管理�！続】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。達(dá)到A2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%�！綜】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。達(dá)到C2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。2.3.1.33.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織急診醫(yī)務(wù)人員落實(shí)。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，【B】符合“C”，并能夠勝任急診工作，考核達(dá)到1.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上“急診醫(yī)師、護(hù)崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與達(dá)到B士技術(shù)和技能教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員要求”。獨(dú)立執(zhí)業(yè)�！続】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。達(dá)到A2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄�！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：達(dá)到C（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師7人。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士13名。1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”.2.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。1.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育，并有記錄。2.無畢業(yè)3年以下的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立值班。1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員均符合“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。2.參加市衛(wèi)生局舉辦的急救技能比賽名列前茅。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急分診能力。1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責(zé)2.急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.內(nèi)科、外科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及臨床檢驗(yàn)等部門提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則27/270

【B】符合“C”，并1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門達(dá)到B能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)�！続】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。達(dá)到A2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.婦產(chǎn)科、兒科均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)急診工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并能得到落實(shí)。.1.輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級(jí)專業(yè)皆能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度�！綜】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記達(dá)到C錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救�！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)�患者的來源、去向以及急救全過達(dá)到B程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生未達(dá)到A行政部門的信息對(duì)接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。急診與院前急救有信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)、急診與院內(nèi)各相急癥和院內(nèi)相關(guān)科室關(guān)科室信息對(duì)接通過電話聯(lián)無院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)系。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。登記資料完整，確保對(duì)患者的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯。2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則28/270

2.3.2.2醫(yī)院管理部門對(duì)急診實(shí)施管理與1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。協(xié)調(diào)。達(dá)到B2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練�！続】符合“B”，并職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能未達(dá)到A力，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)�！綜】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。達(dá)到C3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求�！綛】符合“C”，并1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練記錄。2.3.3加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。2.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。達(dá)到C（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。2.3.3.13.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，加強(qiáng)急診檢診、掌握履職要求。分診，及時(shí)救治急危重癥患者，【B】符合“C”，并有效分流非急危1.急危重癥患者與一般急診重癥患者�；颊邔�(shí)施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時(shí)搶達(dá)到B救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記�！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部經(jīng)常對(duì)急診工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對(duì)存在問題制定整改措施并加以落實(shí)。1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.急診患者留觀時(shí)間一般不超過72小時(shí)。1.有急診檢診，分診制度。2.檢診、分診人員均經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，能根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，確保對(duì)可能危及生命安全的患者立即實(shí)施搶救。1.能夠?qū)�急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。2.保證急危重患者能得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記。職能部門對(duì)存在問題提出的達(dá)到A改進(jìn)措施，得到落實(shí)。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)�！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。達(dá)到C2.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過72小時(shí)的要求�！綛】符合“C”，并二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則29/270

1.對(duì)急診留觀時(shí)間超過24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。達(dá)到B2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。1.急診病人留觀時(shí)間超過24小時(shí)，由主治醫(yī)師查房，超過48小時(shí)須由副主任醫(yī)師查房。2.要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度�！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定急診留觀患職能部門對(duì)執(zhí)行急診留觀制者管理制度與流程，并對(duì)存度中存在問題，提出的改進(jìn)措達(dá)到A在的問題提出改進(jìn)措施，要施。原則應(yīng)無超過72小時(shí)留觀求中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人（搶救中毒、昏迷或用呼病人及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU。吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng)）。2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科達(dá)到C室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”�！綛】符合“C”，并1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)制定嚴(yán)格的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。2.3.4.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1.對(duì)急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂�占比例大的醫(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照達(dá)到B時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。1.根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為搶救監(jiān)護(hù)區(qū)、密切觀察診療區(qū)、3級(jí)病人診療區(qū)既紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)�！続】符合“B”，并醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付達(dá)到A費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。醫(yī)院實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度見寧院發(fā)【201*】20號(hào)文。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則30/270

2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。達(dá)到C2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確�；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求�！綛】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到達(dá)到B位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力達(dá)到A在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯�！綜】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲達(dá)到C得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循�！綛】符合“C”，并1.有急診搶救服務(wù)流程。2.急診服務(wù)綠色通道制度1.醫(yī)院制定了質(zhì)量管理指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。3.各職能部門知曉并能履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。我醫(yī)院是縣域內(nèi)規(guī)模最大、設(shè)施齊全的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是全縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心，救治能力在全縣內(nèi)具有明顯優(yōu)勢(shì)。2.3.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診診會(huì)診。患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室達(dá)到B或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。會(huì)診制度有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定《醫(yī)院規(guī)章制度》1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�(huì)診。2.醫(yī)務(wù)科認(rèn)真監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則31/270

【A】符合“B”，并1.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外達(dá)到A科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)�業(yè)組）專科會(huì)診。3.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。會(huì)診制度2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度�！綜】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到C2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要�！綛】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。達(dá)到B3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)達(dá)到A制�！綜】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能達(dá)到C考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備�！綛】符合“C”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.設(shè)備科及藥劑科履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核及試卷。3.醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則32/270

1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插達(dá)到B管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考達(dá)到A核合格率大于95%。1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。急診人員設(shè)備操作與技能考核試卷2.3.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)�！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)達(dá)到C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)�！綛】符合“C”，并2.3.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度達(dá)到B評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序�！続】符合“B”，并1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。1.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；2、對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則33/270

1.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。達(dá)到A2.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。3.能運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。1.醫(yī)院成立以分管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)目前不能用質(zhì)量管理與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄，有持續(xù)工具開展管理工作改進(jìn)措施。2.試對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者�！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄�！綛】符合“C”，并1有相關(guān)制度與服務(wù)流程。2有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，專人負(fù)責(zé)。3為患者提供便民措施輪椅、救護(hù)車4有處理制度與流程5科室有轉(zhuǎn)科病人交接記錄。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。達(dá)到C二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則34/270

1.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。達(dá)到B有相關(guān)制度，有培訓(xùn)資料。達(dá)到A檢查記錄體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。【C】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。1有入院制度與流程。2制度與流程中體現(xiàn)3有培訓(xùn)或考核達(dá)到C2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制【B】符合“C”，并度與流程，危重患者應(yīng)先搶救制度與流程規(guī)定危重患者及并及時(shí)辦理入時(shí)辦理入院手續(xù)。院手續(xù)�！続】符合“B”，并在制度與流程中體現(xiàn)。達(dá)到B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！綜】辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。1有辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，內(nèi)容體現(xiàn)達(dá)到要求未達(dá)到A達(dá)到C2.4.2.2為患者提供辦有為特殊患者（如殘疾人、無理入院、出院手近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）續(xù)個(gè)性化服務(wù)入院、出院提供多種服務(wù)的便和幫助。民措施�！続】符合“B”，并【B】符合“C”，并有輪椅和導(dǎo)醫(yī)人員服務(wù)。達(dá)到B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。未達(dá)到A二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則35/270

2.4.3在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度�！綜】1有縣醫(yī)療集團(tuán)管理模式下的雙向轉(zhuǎn)診制度與流程和衛(wèi)生強(qiáng)基工程與泰醫(yī)附院雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。2臨床科室、職能部門相關(guān)人員知曉2.4.3.1在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框【B】符合“C”，并架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，應(yīng)建立與實(shí)施有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。雙向轉(zhuǎn)診制度�！続】符合“B”，并1.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。2.轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。達(dá)到C達(dá)到B有實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。未達(dá)到A醫(yī)院未開展雙向轉(zhuǎn)診2.4.4加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【C】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。1有轉(zhuǎn)診或?qū)？屏鞒獭⒔唤又贫?、在病歷中體現(xiàn)。達(dá)到C2.4.4.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)�！綛】符合“C”，并無職能部門檢查記錄職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。未達(dá)到A無科室持續(xù)改進(jìn)記錄體現(xiàn)。未達(dá)到B2.4.5加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2.4.5.1

【C】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則36/2加強(qiáng)出院患者健康教育和隨1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2.有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。達(dá)到C1有出院患者健康教育制度。2有出院患者隨訪、預(yù)約管理制度；科室有出院病人隨訪登記；有各專業(yè)健康教育處方。訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度�！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。達(dá)到A患者隨訪預(yù)約人員增多。1有對(duì)患者或近親屬培訓(xùn)資料。2目前醫(yī)院開展隨訪制度。達(dá)到B五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)�！綜】1、（1）寧院發(fā)【201*】36、37號(hào)（2）寧院發(fā)【201*】9號(hào)（3）寧院發(fā)【201*】62、63號(hào)（3）寧院發(fā)【201*】13號(hào)（4）寧院發(fā)【201*】15號(hào)（5）寧院發(fā)【201*]32號(hào)（6）寧院發(fā)【201*】5、31號(hào)（7）關(guān)于調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)干部工作分工的通知【201*】2、一、寧院發(fā)【201*】1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則37/270

1.有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。有基本醫(yī)療保障2.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)管理制度和相應(yīng)制度和相應(yīng)保障措施。保障措施，嚴(yán)格達(dá)到C3.提供快捷的基本醫(yī)療保障收費(fèi)服務(wù)管理，預(yù)付服務(wù)。方便患者就醫(yī)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度。2.5.1.

20號(hào)

科室工作制度和工作職責(zé)

（1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)寧院發(fā)【201*】8號(hào)寧院發(fā)【201*】31號(hào)寧院發(fā)【201*】34號(hào)特殊病種查體鑒定實(shí)施方案【201*】

（2）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)寧院發(fā)【201*】64號(hào)寧院發(fā)【201*】22號(hào)寧院發(fā)【201*】4號(hào)（3）生育保險(xiǎn)

寧院發(fā)【201*】4號(hào)（4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療寧院發(fā)【201*】5、11、12、13、14、37號(hào)

寧院發(fā)【201*】28、29號(hào)

寧院發(fā)【201*】24、29、33號(hào)

寧院發(fā)【201*】22、39號(hào)

二、1、（1）執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用控制、公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等（執(zhí)行科室：財(cái)務(wù)科、微機(jī)室）（備注：費(fèi)用控制檔案盒、醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)檔案盒）

寧院發(fā)【201*】38號(hào)寧院發(fā)【201*】56號(hào)寧院發(fā)【201*】39號(hào)（2）配備使用國(guó)家基本藥物（執(zhí)行科室藥劑科）藥師法規(guī)與藥事管理制度P74頁、P77頁、P77頁、

寧院發(fā)【201*】14號(hào)寧院發(fā)【201*】12號(hào)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷、生育藥品目錄

基本用藥目錄【201*】（3）在門診大廳、三樓結(jié)算中心顯著位置設(shè)置二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則38/2

各類醫(yī)療保障的就醫(yī)流程宣傳牌。有轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)三樓結(jié)算中心設(shè)有醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄，方便患者就醫(yī)及了解各項(xiàng)醫(yī)保政策。2、（1）一樓設(shè)置醫(yī)保門診收款處進(jìn)行醫(yī)保刷卡、特殊病門診結(jié)算報(bào)銷窗口；三樓結(jié)算中心設(shè)置城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算報(bào)銷大廳。（2）城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合工作人員及結(jié)算人員名單（3）發(fā)放住院須知、咨詢服務(wù)（執(zhí)行科室結(jié)算中心）投訴箱、處理患者投訴（落實(shí)科室政工科或醫(yī)�？疲�（1）城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金墊付撥付表城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金墊付撥付表新農(nóng)合統(tǒng)籌基金墊付撥付表（新農(nóng)合會(huì)計(jì)處）（2）保障網(wǎng)絡(luò)信息暢通（微機(jī)室）4、（1）有宣傳培訓(xùn)資料，印有醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳手冊(cè)。（2）有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)成績(jī)單【B】符合“C”，并1、寧院發(fā)【201*】20號(hào)1、1.具備條件的醫(yī)院，實(shí)施“先2（1）有督導(dǎo)檢查記錄。寧院發(fā)【201*】27號(hào)診療后結(jié)算”等措施，方便患（2）有總結(jié)分析醫(yī)保管（在組織管理檔案者就醫(yī)。理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、盒）2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行達(dá)到B醫(yī)療質(zhì)量。督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有（3）落實(shí)整改措施記錄改進(jìn)措施。（4）工作計(jì)劃、總結(jié)和培訓(xùn)計(jì)劃）2、獎(jiǎng)牌二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則39/2【A】符合“B”，并落實(shí)科室（微機(jī)室、1、財(cái)務(wù)科）寧院發(fā)【201*】27號(hào)在門診大廳電子顯示（在組織管理檔案盒）屏上公開醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、藥品、檢查及診療收費(fèi)價(jià)格。2、三樓結(jié)算中心醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄公示各類2、獎(jiǎng)牌基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和報(bào)銷規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理達(dá)到A有成效。2.5.2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目�！綜】落實(shí)科室（微機(jī)室、財(cái)務(wù)科）在門診大廳電子顯示屏上公開醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、藥品、檢查及診療收費(fèi)價(jià)格。2、三樓結(jié)算中心醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄公示各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和報(bào)銷規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。1.公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。達(dá)到C2.公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)�！綛】符合“C”，并1.向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)。2.向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜達(dá)到B技術(shù)。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1、（1）各類住院須知的發(fā)放、三樓結(jié)算中心設(shè)有咨詢服務(wù)臺(tái)（2）設(shè)有電話咨詢服務(wù)2、有與醫(yī)師簽訂責(zé)任書，印制新版《診療目錄要求醫(yī)師向患者介紹基收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供準(zhǔn)》，有待領(lǐng)導(dǎo)批示�；颊哌x擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。3、有對(duì)上述督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋信息、改進(jìn)措施記錄等【A】符合“B”，并二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則40/270

持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理達(dá)到A有成效。（質(zhì)量指標(biāo)運(yùn)行分析）1、大型設(shè)備陽性率：201*年75.3%；201*年77.5%；201*年78.6%。2、自費(fèi)比例201*年10.86%；201*年11.84%；201*年12.62%。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參�；颊咧�情同意。【C】1、（1）制度在《質(zhì)量手冊(cè)》P179頁（2）門診大廳有電子觸摸屏供患者查詢門診或住院費(fèi)用。（3）各臨床科室每日向患者發(fā)放一日清單（4）微機(jī)室向有需求的患者提供門診或住院匯總費(fèi)用清單。2、有各類醫(yī)療保險(xiǎn)知情同意書。1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范達(dá)到C圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參�；颊叩闹�情同意。2.5.3.1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員【B】符合“C”，并的權(quán)益，強(qiáng)化參�；颊咧�情同意。1.告知制度一定要落實(shí)到位，并知情同意。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行達(dá)到B督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1、（1）制度在《管理手冊(cè)》P50頁。（2）新農(nóng)合結(jié)算憑證中裝訂有患者簽字同意使個(gè)別臨床科室需要用的《新農(nóng)合特殊用藥知進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保意情同意書》；城鎮(zhèn)職工城識(shí)，配合醫(yī)保科工作鎮(zhèn)居民住院病歷中有患順利開展。者簽字的統(tǒng)籌基金不予支付審定表。2、有督導(dǎo)檢查總結(jié)反饋和改進(jìn)措施記錄�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)達(dá)到A有成效。

六、保障患者合法權(quán)益

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則41/270

2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。【C】達(dá)到C1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告2.6.1.1知的同時(shí)，能提供不同的診療患者及其近親方案。屬、授權(quán)委托人3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者對(duì)病情、診斷、的合法權(quán)益。醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)【B】符合“C”，并利。醫(yī)院有相關(guān)達(dá)到B制度保證醫(yī)務(wù)1.患者或近親屬、授權(quán)委托人人員履行告知對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充義務(wù)。（★）分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。達(dá)到A監(jiān)管記錄體現(xiàn)改進(jìn)成效。1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。2在病歷中體現(xiàn)知情告知，并簽字。3有培訓(xùn)課件和簽到表1病歷中體現(xiàn)2職能部門檢查、反饋、改進(jìn)。2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。【C】達(dá)到C1醫(yī)患告知協(xié)議書。2有培訓(xùn)或考核2.6.2.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并達(dá)到B職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并職能部門監(jiān)管記錄、反饋、改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則42/270

持續(xù)改進(jìn)有成效。達(dá)到A監(jiān)管記錄體現(xiàn)改進(jìn)成效。2.6.3開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意�！綜】未開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療1.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。4.參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患2.6.3.1開展實(shí)驗(yàn)性臨者均能簽署知情同意書。床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、【B】符合“C”，并法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理授權(quán)委托人程序，并征得患1.患者和近親屬、者書面同意。充分參與診療決策。2.有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。【A】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【C】達(dá)到C1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信2.6.4.1仰的相關(guān)制度和具體措施。保護(hù)患者的隱3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了私權(quán)，尊重民族解不同民族、種族、國(guó)籍以及習(xí)慣和宗教信不同宗教患者的不同習(xí)慣。仰。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況�！綛】符合“C”，并1有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度與措施。2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施.3有對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)課件。4在日常工作中體現(xiàn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則43/270

達(dá)到B1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。1有患者特殊合理需求內(nèi)容2有保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制�！続】符合“B”，并為達(dá)到A有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。2.6.5醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。【C】達(dá)到C1有相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)課件。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握告知技巧。3在病歷中體現(xiàn)知情同意2.6.5.1醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)�！綛】符合“C”，并達(dá)到B相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。【A】符合“B”，并達(dá)到A有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。職能部門監(jiān)督檢查記錄有培訓(xùn)課件

七、投訴管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則44/270

2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛達(dá)到C案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行�！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)達(dá)到B施的投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。達(dá)到A2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄�！綜】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)達(dá)到C法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)�！綛】符合“C”，并1.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行達(dá)到B督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施�！続】符合“B”，并1.建立發(fā)言人制度。2.持續(xù)改進(jìn)有成效。未達(dá)到A2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）1、《寧陽縣第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)接待日制度》2、有醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室和醫(yī)療投訴登記表、醫(yī)療糾紛處理工作流程圖1、寧陽縣第一人民醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛制度2、有錄音筆、錄像機(jī)3、有改進(jìn)措施有醫(yī)療糾紛討論記錄、醫(yī)療事件改進(jìn)措施與評(píng)價(jià)（不定期）1、〈寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛責(zé)任追究制度〉2、有常年法律顧問2名3、有相關(guān)人員職責(zé)2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。1、每季度質(zhì)量分析會(huì)通報(bào)醫(yī)療糾紛案例并進(jìn)行教育2、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查記錄及改進(jìn)措施無發(fā)言人制度2.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.2.1【C】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則45/270

公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電達(dá)到C話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序�！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書達(dá)到B面、音像檔案資料�！続】符合“B”，并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供達(dá)到A給相關(guān)管理部門和科室�！綜】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。達(dá)到C3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。1、門診大廳、病房顯要位置標(biāo)示電話2、投訴登記本3、寧陽縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療投訴及處理程序投訴記錄部分資料及改進(jìn)措施2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。2.7.3.1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)醫(yī)師考核改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。將投訴與績(jī)效考核、未到達(dá)B和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合�！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的達(dá)未到A滿意率。1、公布投訴電話、意見箱2、投訴登記本2.7.4對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)�！綜】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理2.7.4.1的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料對(duì)員工進(jìn)行糾（每年至少一次）。紛防范及處理【B】符合“C”，并的專門培訓(xùn)，有開展典型案例教育。記錄�！続】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。有效防范醫(yī)療糾紛課件、有標(biāo)語、有圖片有培訓(xùn)課件有培訓(xùn)試題，考試試卷達(dá)到C達(dá)到B達(dá)到A八、就診環(huán)境管理

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.8.1.1【C】二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則46/270

為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。2.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。3.有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。4.有便民設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以達(dá)到C級(jí)及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。7.醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別。1、有導(dǎo)診服務(wù)臺(tái)流程，門診就診流程，預(yù)約掛號(hào)流程，分診人員工作流程，門診導(dǎo)診迎賓工作流程2、有醫(yī)院就診指南，大廳有建筑平面圖3、有材料4、有便民設(shè)施5、有無障礙的救護(hù)車通道6、門診無電梯病房電梯有管理人7、醫(yī)院工作人員佩戴胸牌【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。2.實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”。3.有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。【A】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。未達(dá)到A2.持續(xù)改進(jìn)有成效，病人滿意度提高。有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。達(dá)到B2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)�！綜】1.有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。達(dá)到C2.標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。3.有指定部門監(jiān)管。【B】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變達(dá)到B化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)�！続】符合“B”，并標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑達(dá)到A完全相符。1、有識(shí)別與路徑的標(biāo)識(shí)2、標(biāo)識(shí)用字規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。2.8.2.1急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則47/270

2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。【C】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要達(dá)到C求。2.8.3.15.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)就診、住院的環(huán)急呼叫及防滑扶手裝置。境清潔、舒適、6.有安全、舒適的病房床單元安全。設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床。7.有安全管理、保潔管理措施�！綛】符合“C”，并對(duì)醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護(hù)達(dá)到B措施，保障就診住院環(huán)境處于良好狀態(tài)�！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家綜合醫(yī)院未達(dá)到A建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。1、有材料2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施�！綜】有私密性良好的診療環(huán)境，在達(dá)到C患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施�！綛】符合“C”，并1.多人病室各病床之間有間2.8.4.1隔設(shè)施。有保護(hù)患者的2.有私密性良好的醫(yī)患溝通達(dá)到B隱私設(shè)施和管及知情告知場(chǎng)所。理措施。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。達(dá)到A有措施（屏風(fēng)）有措施（屏風(fēng)）2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則48/270

2.8.5.1執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決【B】符合“C”，并定》。開展多種形式的戒煙咨詢服達(dá)到B務(wù)�！続】符合“B”，并達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)�！綜】1.有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于201*年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。達(dá)到C2.有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。3.有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。4.對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育�！秾庩柨h第一人民醫(yī)院控?zé)煿芾硪?guī)定》、《控?zé)熆己宿k法及獎(jiǎng)罰措施》、《醫(yī)院控?zé)煿ぷ饔?jì)劃、實(shí)施方法步驟》、《醫(yī)院禁煙工作制度》、《醫(yī)院禁煙工作領(lǐng)導(dǎo)小組》等文件；醫(yī)院有禁止吸煙的醒目標(biāo)志，有健康教育處方。1.建立戒煙門診2.導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放宣傳單未達(dá)到A2.8.6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效�！綜】1.落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九達(dá)到C點(diǎn)要求，醫(yī)院有具體措施。2.開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育�！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)達(dá)到B院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。1、有實(shí)施方案（保衛(wèi)科）2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效�！続】符合“B”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”未達(dá)到A先進(jìn)單位。第三章患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)自評(píng)結(jié)果支撐材料情況說明及工作計(jì)劃3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理�！綜】對(duì)門診就診和住院患者的身3.1.1.1且在全院對(duì)就診患者施份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編【B】符合“C”，并號(hào)、身份證號(hào)對(duì)就診患者住院病歷施行唯碼、病歷號(hào)等）一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或管理。身份證號(hào)碼等。門診患者就就診號(hào)住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理即“住院號(hào)”達(dá)到B達(dá)到C二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則49/270

【A】符合“B”，并1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。達(dá)到A2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。1、反問式核對(duì)，讓患者（家屬）說出自己的姓名，由執(zhí)行者確認(rèn)無誤后執(zhí)行。2、重點(diǎn)部門腕帶的應(yīng)用3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作�！綜】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。有“患者身份識(shí)別制度及程序”達(dá)到C3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確【B】符合“C”，并的患者實(shí)施正有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各確的操作。（★）科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。達(dá)到B查對(duì)制度【A】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。達(dá)到A1、護(hù)士長(zhǎng)有自查記錄2、護(hù)理部主任有抽查記錄3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度�！綜】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。達(dá)到C1、有“關(guān)鍵流程患者識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記制度”2、落實(shí)患者“身份識(shí)別制度與程序”，二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）實(shí)施細(xì)則50/270

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