等級醫(yī)院匯報材料

靖江市第四人民醫(yī)院等級醫(yī)院復(fù)核評審工作情況匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家：

首先，熱烈歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院進行等級醫(yī)院復(fù)核評審！

我院是一所具有較高醫(yī)技水平和一定的�？铺厣�的綜合性醫(yī)院，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)院、紅十字急救定點醫(yī)院，是目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中規(guī)模最大、人員最多、設(shè)備最全的一所醫(yī)院。

醫(yī)院現(xiàn)有職工179人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員149人，占總?cè)藬?shù)的82.68%，其中高級職稱6人，中級職稱33人，初級職稱110人。開設(shè)床位120張，年接待門診人次近10萬人，固定資產(chǎn)2400萬元，占地面積約25畝，建筑面積18000平方米。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、骨科、關(guān)節(jié)科、眼科等六大病區(qū)，醫(yī)院門診科室齊全，檢測設(shè)備先進，擁有美國GE公司全身高速螺旋CT機、日本島津1000mA、800mA電視遙控X光機、美國GE彩色B超機、意大利全自動生化分析儀、日本富士通電子胃鏡等先進診療設(shè)備。

我院是1993年衛(wèi)生部首批命名的“一級甲等”綜合醫(yī)院，多年來，嚴(yán)格以“一甲”標(biāo)準(zhǔn)，狠抓內(nèi)涵建設(shè)與管理，各項工作得到穩(wěn)步提升。今年，自泰州市衛(wèi)生局召開了等級醫(yī)院復(fù)核評審工作會議后，醫(yī)院建立了專門的工作班子，多次召開專題會議，進行了動員、學(xué)習(xí)、部署，嚴(yán)格對照《泰州市一級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，查漏補缺，認(rèn)真組織，精心準(zhǔn)備，并進行了自查自

評，基本達到了一級綜合醫(yī)院的評審要求，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生工作

建立并完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病疫情、食物中毒、農(nóng)藥中毒報告制度，依法強化疫情的報告，網(wǎng)絡(luò)直報率100%，制定了疫情防控方案和疾控措施，認(rèn)真做好傳染病的流調(diào)和疫點處理工作。積極開展計劃免疫接種工作，計免門診達到泰州市規(guī)范化門診的標(biāo)準(zhǔn)，全面使用兒童計劃免疫信息管理系統(tǒng)，實施擴大免疫規(guī)劃，兒童一類疫苗全部實行免費接種，每周一次的計免門診能正常開展，嚴(yán)格掌握接種禁忌癥，認(rèn)真及時處理好接種后的異常反應(yīng)。加強流動兒童和暫住兒童的管理，兒童建卡率100％，單苗接種率均達98%以上，“五苗”覆蓋率達98%。積極開展食品衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生監(jiān)督監(jiān)測工作，依法進行衛(wèi)生執(zhí)法檢查，進一步加強對從業(yè)人員的健康檢查，體檢率100%。認(rèn)真做好《衛(wèi)生許可證》發(fā)放的審核工作。積極開展健康教育工作，經(jīng)常性向群眾發(fā)放健康教育資料，通過黑板報、健教專欄等形式廣泛普及衛(wèi)生知識，提高廣大農(nóng)民的自我保健能力。定期到中、小學(xué)校檢查指導(dǎo)學(xué)校健康教育工作，及時完成結(jié)核病的治管、血地寄防治、麻風(fēng)病防治等工作。建立健全孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡報告制度，兒童建卡率100%，0-5歲兒童系統(tǒng)管理率90%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率96%，住院分娩率達100%。積極做好新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、婦女病普查普治、“六一”體檢等工作，規(guī)范發(fā)放出生醫(yī)學(xué)證明。大力實施母乳喂養(yǎng)，鞏固愛嬰醫(yī)院的創(chuàng)建成果。

全面落實農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行35歲以上內(nèi)科病人實行首診測血壓制度，首診測血壓率100%，積極開展社區(qū)60

歲以上老人、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病建檔與隨訪工作。認(rèn)真做好新型合作醫(yī)療補償結(jié)報工作，做到補償程序規(guī)范、補償準(zhǔn)確、及時、足額，并嚴(yán)格把關(guān)，不弄虛作假，做到即發(fā)即報。

狠抓以藥品管理為重點的村衛(wèi)生室內(nèi)涵建設(shè)，統(tǒng)一藥品代購?fù)緩�，同時嚴(yán)格執(zhí)行村衛(wèi)生室管理的各項規(guī)章制度，實行“五統(tǒng)一”管理，并加大了對村衛(wèi)生室平時工作的檢查力度，促使了衛(wèi)生室的各項工作步入制度化、規(guī)范化的管理軌道。加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，轄區(qū)內(nèi)有鄉(xiāng)村醫(yī)生20名，全部取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，其中1名也取得執(zhí)業(yè)醫(yī)生證書，18名取得全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格證書，有4名鄉(xiāng)村醫(yī)生正在進行中專學(xué)歷補償教育。加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并定期進行考核。

制定了初保工作規(guī)劃和年度計劃，并能夠認(rèn)真組織實施。加強信息管理，掌握了轄區(qū)內(nèi)的人口、出生、死亡、疾病動態(tài)資料，并及時進行了分析，提出了對策和建議。協(xié)助政府部門開展愛國衛(wèi)生工作，認(rèn)真做好農(nóng)村改廁的指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)療管理與醫(yī)療技術(shù)

深入開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，圍繞“技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)”，嚴(yán)格制度，嚴(yán)格考核，嚴(yán)格獎懲，以制度建設(shè)為抓手，不斷強化醫(yī)療安全意識和質(zhì)量意識，不斷完善考核措施。我們每月都進行一次醫(yī)療安全檢查，將檢查結(jié)果以書面形式發(fā)放到各科室，并進行公示。規(guī)范各種醫(yī)療行為，強化規(guī)范制度的落實，貫徹落實《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真實施病歷、處方的檢查、評價、通報制度，重點加強病歷的實時監(jiān)督與管理，醫(yī)療質(zhì)量保障，技術(shù)服務(wù)和能

力得到加強。門診處方合格率98.3%，住院病歷書寫甲級率98.75%。加強門診、急診管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診首問負(fù)責(zé)制。加強醫(yī)技科室管理，保證檢驗、檢查質(zhì)量。高度重視醫(yī)療安全，制定了醫(yī)療安全管理方案、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理程序，對發(fā)生的重大醫(yī)療差錯事故及時討論，汲取教訓(xùn)；醫(yī)教科制定了《醫(yī)患溝通制度》，組織全員職工進行學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)患溝通制度，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。加強三基三嚴(yán)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，我院制定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核計劃、三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度及三基三嚴(yán)考核獎罰制度及措施，每月組織一次三基業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每季度組織一次三基考試，每位醫(yī)務(wù)人員掌握了徒手心肺復(fù)蘇術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”原則，合理檢查、合理用藥、合理治療，按照《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》使用抗菌素。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理辦法》，以“誠信藥房”的標(biāo)準(zhǔn)，不斷加強藥劑工作的管理，嚴(yán)格履行各種手續(xù)，執(zhí)行各項藥劑工作制度，嚴(yán)格把好藥品購進關(guān)，做到無假藥、劣藥、三無藥品進入醫(yī)院，規(guī)范開展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，規(guī)范執(zhí)行《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》，并嚴(yán)格加強管理。加強臨床用血管理規(guī)范，成份輸血率達到100%，無輸血安全事故發(fā)生。

三、護理管理

護理工作能認(rèn)真制定年度工作計劃，完善各項規(guī)章制度，制定了各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成立護理質(zhì)量監(jiān)控小組，認(rèn)真實施兩級網(wǎng)絡(luò)管理，職責(zé)明確，以監(jiān)控護理規(guī)范落實情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進，每月組織護理質(zhì)量檢查，每月召開護士長會議，及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)護理問題，并通報，提出改進措施，使各項護理工作逐步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。激勵護士長工作熱情，提升護士長的管理能力。規(guī)范病房管理，以人為本，以患為善，落實崗位責(zé)任制，按分級護理標(biāo)準(zhǔn)護理病人，加強基礎(chǔ)護理及危重患者的護理，強化

細(xì)節(jié)服務(wù)，為患者營造舒適的住院環(huán)境。加強三基培訓(xùn)，強化護士技術(shù)培訓(xùn)與考核，“三基”考核合格率100%，，組織學(xué)習(xí)各科疾病的護理常規(guī)及操作規(guī)程，重點學(xué)習(xí)急救知識，并對《護士條例》解讀，強化主動學(xué)習(xí)，提高了護理人員整體素質(zhì)。加強院內(nèi)感染管理力度，加強一次性醫(yī)療用品的規(guī)范管理，醫(yī)療垃圾的處理符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對重點科室（供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科、婦產(chǎn)科）重點管理，進行生物學(xué)監(jiān)測，防止院內(nèi)感染，院內(nèi)感染率＜7%。

四、醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)

我們狠抓醫(yī)院管理工作，貫徹“勤儉辦院”的方針，注重增收節(jié)支，兩個效益取得明顯成效。嚴(yán)格執(zhí)行國家的有關(guān)財政制度，加強財經(jīng)紀(jì)律，財會人員均持有“上崗證”，財務(wù)制度健全，加強憑證管理，做到合法有效，會計檔案資料完整。嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，主要服務(wù)項目、常用藥品價格均進行公示。加強對全院的固定資產(chǎn)管理，貴重設(shè)備建立了檔案，并專人管理，認(rèn)真落實院務(wù)公開制和執(zhí)行招標(biāo)采購制度，我們按照程序招標(biāo)采購了彩色B超機和全自動生化分析儀等大型設(shè)備。加強安全管理，由專人負(fù)責(zé)醫(yī)院的安全管理，健全了完全保衛(wèi)制度，制定了完全管理方案，并經(jīng)常性地進行檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時解決。不斷改善服務(wù)條件，為患者提供了十項便民措施，滿足患者的需求。加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，積極開展糾正行業(yè)不正之風(fēng)，認(rèn)真規(guī)范行業(yè)行為，嚴(yán)禁向患者收受“紅包”、“回扣”和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格按照上級的規(guī)定嚴(yán)肅處理，通過全院職工的共同努力，我院首批獲得了“無紅包醫(yī)院”稱號。

我院在等級醫(yī)院創(chuàng)建工作中雖然取得了一定的成績，但還存在著一些不足之處，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量、社區(qū)衛(wèi)生管

理需進一步加強，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理還需進一步提高，基礎(chǔ)護理、病房管理還需進一步完善。我們將以這次等級醫(yī)院復(fù)核評審為契機，根據(jù)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，進一步強化質(zhì)量管理意識，落實各項制度，做到常抓不懈，以一流管理，一流技術(shù)，一流醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，扎扎實實地做好今后的工作，不斷提高醫(yī)院的管理水平，實現(xiàn)我院各項工作又快又好地發(fā)展。

以上匯報，如有不當(dāng)，請各位領(lǐng)導(dǎo)和專家批評指正。

二00九年九月二十三日

擴展閱讀：創(chuàng)建等級醫(yī)院匯報材料

鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報材料

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

今天，醫(yī)院等級評審專家組蒞臨我院，對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行考核評審。在此，我代表全院干部職工向各位領(lǐng)導(dǎo)、專家的到來表示熱烈的歡迎！

我院始建于1951年，占地面積26600平方米，業(yè)務(wù)用房面積11334平方米，核定病床100張，實際開放病床100張；現(xiàn)有職工158人，高級專業(yè)技術(shù)人員19人，中級專業(yè)技術(shù)人員30人。

醫(yī)院設(shè)有急診、內(nèi)、外、婦產(chǎn)、肛腸、疼痛、口腔、眼耳鼻喉、糖尿病、麻醉、治未病等臨床科室；有放射（CT）、B超、檢驗、藥劑、消毒供應(yīng)等醫(yī)技科室；有黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護理部、防�？啤⒇攧�(wù)科、后勤科、信息科、設(shè)備科等職能科室；疼痛科為市重點扶持特色�？�；肛腸科、糖尿病科為區(qū)級中醫(yī)重點專病�？啤�專業(yè)技術(shù)人員139人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師57人（其中中醫(yī)9人，西學(xué)中24人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師57.9%），注冊護士41人，床護比1：0.4，中藥人員5人，占藥劑人員50%。

醫(yī)院擁有西門子CT機、800mAX光機、數(shù)字胃腸、DR、C型臂、電子胃鏡、腸鏡、全自動生化分析儀、五分類血細(xì)胞分析儀、全自動化學(xué)發(fā)光分析儀、彩超、中藥熏蒸儀、電腦

牽引床等大中型醫(yī)療設(shè)備40多臺（件），固定資產(chǎn)2100多萬元。

自國家啟動新一輪等級中醫(yī)醫(yī)院評審工作以來，我院嚴(yán)格對照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，積極開展等級醫(yī)院創(chuàng)建的各項工作，力求通過創(chuàng)建，使醫(yī)院的管理能力、醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平、功能設(shè)施、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等方面提升至新的高度�，F(xiàn)將我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況作簡要匯報：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織落實

區(qū)委區(qū)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展與等級醫(yī)院迎評工作，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)蒞臨醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，區(qū)衛(wèi)生局將我院等級醫(yī)院迎評工作列為201*年全區(qū)衛(wèi)生工作的重點之一，在政策上給與了很大的扶持。醫(yī)院更是高度重視，成立了以院長掛帥、班子成員組成的迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院迎評工作實施方案、工作職責(zé)，將各項目、任務(wù)進行層層分解，明確到人，責(zé)任人限時限點完成并移交相關(guān)資料；還成立以業(yè)務(wù)院長為首，醫(yī)務(wù)科、護理部及部分科主任為成員的迎評專家工作組，深入科室全面指導(dǎo)，督查評審工作。

二、宣傳發(fā)動，全員參與

醫(yī)院提出了“以特色迎評審，以評審促發(fā)展，以發(fā)展強醫(yī)院”的迎評口號，采取多種形式廣泛宣傳，積極營造濃厚的迎評氛圍。分別召開了全院創(chuàng)建動員大會、創(chuàng)建工作推進會。創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組定期召開專題會，研究解決創(chuàng)建工作中存在的問題和困難。自等級醫(yī)院創(chuàng)建工作啟

動以來，職工創(chuàng)建熱情高漲，上下聯(lián)動、個個參與，確保各項工作有序開展。

三、把握標(biāo)準(zhǔn)，制定方案

按照《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》要求，制定了《鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建實施方案》，印發(fā)了《迎評工作職責(zé)任務(wù)分解表》、《專家手冊》與《統(tǒng)計指標(biāo)》，對迎評任務(wù)進行層層分解，落實責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室、責(zé)任人員，做到內(nèi)容明確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、目標(biāo)一致。

四、參觀學(xué)習(xí)、把握方向

201*年7月，院長和業(yè)務(wù)院長到北京參加了國家中醫(yī)藥管理局舉辦的“等級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓(xùn)班”；今年，迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員多次到市衛(wèi)生局參加培訓(xùn)班、電視電話會議，回來后，立即將會議精神傳達到各科室；今年4月、5月、6月、8月、9月，醫(yī)院組織80多人次分赴鹽城、東臺、射陽、建湖中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，借鑒先進醫(yī)院的成功經(jīng)驗。

五、真抓實干，務(wù)求實效

院領(lǐng)導(dǎo)班子將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，倡導(dǎo)“四不漏”（不漏項目、不漏措施、不漏督查、不漏整改），努力提高復(fù)評工作效率。采取看、聽、查、問、評、比等多種方式對全院科室建設(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、中醫(yī)藥文化建設(shè)、迎評資料等進行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建分析會議，認(rèn)真剖析

創(chuàng)建工作存在的問題，提出具體措施與要求。

六、正視問題，全面整改

今年8月21日我們還邀請鹽城市中醫(yī)院專家組來院指導(dǎo)工作，針對醫(yī)院迎評工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，提出具體明確的整改目標(biāo)，堅持重在整改、重在落實的原則，下大決心、花大力氣，堅持整改到位。9月24、25日，市衛(wèi)生局組織專家組一行10人對我院創(chuàng)建二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行了認(rèn)真細(xì)致的評審檢查，并作出了客觀真實的評價。針對專家提出的意見，我院于9月28日下午召開了院長辦公會。會議決定以評審檢查為契機，認(rèn)真學(xué)習(xí)、認(rèn)真思考，針對存在的問題積極進行整改，使我院創(chuàng)建工作更加完善，使醫(yī)院管理工作再上新臺階。創(chuàng)建辦將專家提出的問題作了匯總、梳理。將問題分成四類，按不同類型落實到人限期整改。一是暫時不能解決的問題，如中藥房面積不足；短時間內(nèi)無法解決，我們將其列入發(fā)展規(guī)劃，在未來五年內(nèi)分期解決。二是需院部解決的問題，如保護患者隱私的設(shè)施；院部立即組織落實。三是科室完善的問題，如對口支援人員名單；要求科室于10月15日前整改到位。四是因為疏忽大意發(fā)生的問題，如證件過期，未及時更換，要求10月4日前整改到位。會后立即將所有問題全部分解落實到人。10月6日創(chuàng)建小組對整改情況進行了第一次檢查，10月18日對整改情況再次進行檢查，確保整改到位。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

我院在上級組織關(guān)懷和支持下，經(jīng)過全院職工三百多個日日夜夜的不懈努力，做了大量的工作，醫(yī)院環(huán)境得到優(yōu)化、基礎(chǔ)設(shè)施逐漸完善，人員結(jié)構(gòu)漸趨合理，各項規(guī)章制度日臻健全，中醫(yī)藥文化氛圍濃郁，醫(yī)院管理水平、專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢進一步得到發(fā)揮。但我們清醒地看到：我們工作中

的許多不足，與標(biāo)準(zhǔn)要求，與先進醫(yī)院相比還有差距。希望通過各位專家的評審，給予我們熱情的幫助和指導(dǎo)�，F(xiàn)在的不足是激勵我們繼續(xù)前進的動力，我院將不斷強化醫(yī)院管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平，鞏固和深化評審成果。努力把醫(yī)院建設(shè)成中醫(yī)特色明顯、人民群眾滿意、政府放心的二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

最后，衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！

201*年10月29日

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