迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作計劃

迎接等級醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作計劃

為了扎實(shí)做好迎接等級醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作，使此項(xiàng)工作有序平穩(wěn)開展，做到有計劃、有落實(shí)、有督查、有提高，特做迎接等級醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作第一階段計劃如下：一、全院動員，成立組織機(jī)構(gòu)二、召開全院動員大會

迎評促建，提升醫(yī)院管理水平，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”的主題，把迎接等級醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的過程。1.成立組織機(jī)構(gòu)

成立“迎接等級醫(yī)院評審”活動領(lǐng)導(dǎo)小組、督導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，成立由職能部門、工作人員及臨床醫(yī)技骨干組成的實(shí)施指導(dǎo)小組。

2.建立有效順暢的工作機(jī)制

建立聯(lián)絡(luò)會議制度，等級醫(yī)院復(fù)審是全院性工作涉及方方面面，工作交叉多，一個工作流程的順暢，涉及多科協(xié)作，建立聯(lián)絡(luò)會議制度，一是及時通報工作進(jìn)程，二是多種聯(lián)絡(luò)會議模式，解決工作流程中的問題。

實(shí)行實(shí)施指導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制，為了切實(shí)做好迎評促建工作，實(shí)行迎評促建工作分級管理。

設(shè)內(nèi)科實(shí)施指導(dǎo)小組、外科實(shí)施指導(dǎo)小組、醫(yī)技實(shí)施指導(dǎo)小組。指導(dǎo)小組內(nèi)實(shí)行科室分片包干制，做到實(shí)施指導(dǎo)小組內(nèi)責(zé)任到人負(fù)責(zé)制。加大宣傳力度，使整體迎評促建工作深入到每一層面、每一環(huán)節(jié)。

三、掌握標(biāo)準(zhǔn)1.組織學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對照標(biāo)準(zhǔn)，由實(shí)施指導(dǎo)小組人員具體操作（2）做全院調(diào)研a.關(guān)鍵部門調(diào)研：b.關(guān)鍵環(huán)節(jié)調(diào)研：

c.患者安全目標(biāo)實(shí)施情況調(diào)研

（3）任務(wù)共同負(fù)責(zé)，指定主要負(fù)責(zé)人。四、實(shí)施小組與科室共同完成目標(biāo)責(zé)任書

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臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作說明

一、思想準(zhǔn)備：

1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出計劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。

2、做好隨時迎接評審的準(zhǔn)備。雖然具體評審時間未定，但根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)講話精神得知，一旦確定評審時間后可能就是急的，沒有較多時間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評審成績而本科室不能解決的問題要及時報告。二、資料準(zhǔn)備：

1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，�？频挠上嚓P(guān)科主任組織完成。

2、醫(yī)療文書。

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動記錄）三、工作準(zhǔn)備

1、適應(yīng)本次評審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。

根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司201*年版“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南”可以看出，本次評審方式有：查資料、追蹤患者、訪談工作人員并回答各類相關(guān)問題（考核）、檢查病歷、調(diào)查住院患者或家屬及工作人

員、巡視醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施等，總之，評審組將通過各種方式獲得相關(guān)信息。本次評審不是“紙上談兵”，而是從提供的資料中切入，以追蹤的方式進(jìn)行檢查評審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì)量監(jiān)測規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn)是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。例如住院患者追蹤：評審員從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對該患者從入院到出院的整個治療服務(wù)過程，其中涉及到哪個臨床、醫(yī)技部門就檢查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：

（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。

（2）、回顧該患者評估、診斷、治療計劃制訂與審核的過程，了解如何為患者制定最佳的診療計劃方案，包括：①患者評估與再評估；②選擇患者進(jìn)入“臨床路徑”的過程；③落實(shí)醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑的情況；④診療行為是否規(guī)范；⑤對疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)行多學(xué)科綜合診療）。

（3）、直接觀察對病人的服務(wù)。

（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計劃執(zhí)行過程。（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營養(yǎng)額規(guī)范使用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的規(guī)范使用）。

（6）、觀察感染控制問題。（7）、觀察診治計劃執(zhí)行過程。

（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中

學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動。（9）、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

（10）、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險中所承擔(dān)的角色。

（11）、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。

(12)、檢查急診管理和考察患者流動問題。患者流動問題同樣在輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者可訪問血庫。

(13)、檢查者還可能抽查2-3份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定的問題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：

①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。

③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同年齡或同性別。⑥、住院時間長短。（14）、訪談工作人員。

（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好在忙而需要等待時，檢查者可能會巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治

療、服務(wù)等。

2、認(rèn)真扎實(shí)做好迎檢準(zhǔn)備，重點(diǎn)做好以下幾方面工作：（1）、狠抓相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范、流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。目前，雖然已建立和完善了各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和流程等，但評審時不僅檢查有沒有這方面文字資料，更重要的是檢查是否落實(shí)到位。評審員將在個案追蹤過程中，以提問、觀察、甚至具體操作等各種方式檢查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療工作中，很容易被評審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主任要組織好本科室人員對相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī)范記錄于病歷中。

（3）、認(rèn)真做好臨床路徑工作。相關(guān)科室有臨床路徑實(shí)施小組，并履行相應(yīng)職責(zé)，有臨床路徑實(shí)施病種目錄、路徑文本，醫(yī)護(hù)人員知曉本科室相關(guān)臨床路徑工作流程。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50%，入組完成率≥70%

（4）、做好單病種質(zhì)量管理。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單病種管理達(dá)標(biāo)（評審員通過單病種個案追蹤檢查落實(shí)情況）。

（5）、嚴(yán)格把住病歷質(zhì)量關(guān)。本次評審除了通過患者追蹤檢查方式對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行深層次評價外，再由評審員從選定病種

ICD10編碼的順序，隨機(jī)抽取病歷20份，其中出院10份、死亡5份、運(yùn)行5份，“單病種質(zhì)量監(jiān)測”規(guī)定的病例中選擇住院一周以上的患者病歷。因此，科主任要加強(qiáng)對本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷檢查重點(diǎn)是：

①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。

②、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。重點(diǎn)檢查以下幾方面：a.制度落實(shí)的時限性，病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求。b.病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。c.病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。

③、對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。重點(diǎn)檢查以下幾個方面：a.針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論。b.病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估。c.針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評估。d.重點(diǎn)加強(qiáng)對病歷中反映抗菌藥物分級使用管理制度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。

病歷評價方式：可能由醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士

在評審員指導(dǎo)下進(jìn)行自查和擬定病歷等級，再由評審員與醫(yī)院、臨床科室病歷質(zhì)控相關(guān)醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)合，認(rèn)定病歷評價等級，并逐份提出改進(jìn)意見。

（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作。科主任要加強(qiáng)對本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對存在的問題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評價；要落實(shí)患者安全目標(biāo)，對醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對措施；要做好本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。

（7）有完善的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等工作記錄。今年新建立的“科室質(zhì)量控制管理工作記錄”符合“評審標(biāo)準(zhǔn)”中的4.5.7.1和4.1.1.3等條款，如能按要求做好質(zhì)量管理工作，并將所做的工作記錄下來，將使醫(yī)療管理提高到一個新的水平。與此同時，醫(yī)生交接班記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì)量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。

（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促和考核，力爭達(dá)標(biāo)。

等級辦

201*.4.6

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