201*年護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)

201*年護(hù)理文書質(zhì)控總結(jié)及分析報(bào)告

201*年，在附院護(hù)理部總的護(hù)理管理體系中，護(hù)理文書質(zhì)控組按照“江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范”要求，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行了質(zhì)控，現(xiàn)將各科全年得分情況及存在的問題進(jìn)行總結(jié)及分析如下：一、各科得分：科室/月12份/得分腎內(nèi)科呼吸內(nèi)科98.5西心內(nèi)科98.5消化內(nèi)科969999.5東心內(nèi)科98.5血液腫瘤科98.58494.5五官科婦產(chǎn)科西腦外、骨科95.599.598.5泌外科東骨科東普外、肝膽外科心胸外科98.598989599.599.599.598.599.598.51009810095.5100100989999.5991001009998.59999.59610010097.599.599.598.599.586.596.510010099.00010098.0009698.25097.5100100991009999.596.592.598.598.599.599.599.510010099.3339998.042969797.593.588.596.599.51009690.599.59999.571.510098.565.59997.598.510098.59999.598.59898.595.62510097.62598.5921009999.51009889.599.5100999696.5969897.20899.595.8338510010097.510098.510099.594.510010097.792951009998.596.598.599.510099999896.597999897.5989997.59899.59999.59999.598.590.510010098.70898.597.45810098.75098989999.51009896.599.58910010098.59799.597.8759899.5100991001001001003456789101112平分均99.599.375神經(jīng)內(nèi)科95西普外科96二、科室排名：科室腎內(nèi)科病區(qū)泌尿外科病區(qū)心胸外科病區(qū)得分99.37599.33399.000122排名西心血管內(nèi)科病區(qū)東心血管內(nèi)科病區(qū)東骨科、脊柱外科病區(qū)西普外科病區(qū)東普外科、肝膽外科病區(qū)98.75098.70898.25098.04298.00097.87597.79297.62597.45897.20895.83395.625456789101112131415呼吸內(nèi)科病區(qū)血液腫瘤、風(fēng)濕免疫科病區(qū)婦產(chǎn)科病區(qū)消化內(nèi)科病區(qū)五官科病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)西骨科、腦外科病區(qū)三、存在問題：

1、醫(yī)囑單主要是醫(yī)囑執(zhí)行后有漏簽名現(xiàn)象；2、皮試結(jié)果有漏簽字現(xiàn)象；

3、評(píng)估單有漏評(píng)估現(xiàn)象；

4、評(píng)估單上主訴與病程記錄中的住宿內(nèi)容不一至；5、評(píng)估單上的護(hù)理措施不恰當(dāng)；

6、護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容專業(yè)性欠缺，存在文字漏洞；7、護(hù)理記錄單中對(duì)生命體征的記錄有漏記情況；四、各護(hù)理單元得分分析：見幻燈片

五、原因分析：

1、從圖表分析中可以看出，對(duì)護(hù)理文書書寫要求比較清楚且日常工作中對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量控制抓得比較緊的病區(qū)，護(hù)理文書質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定且在較高分值范圍內(nèi)；2、出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因有：

⑴科室護(hù)理人員對(duì)“江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范”不不夠重視；

⑵、病人多。新入人員多，培訓(xùn)未及時(shí)跟進(jìn)；⑶、病區(qū)質(zhì)控護(hù)士把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)科室文書質(zhì)控中出現(xiàn)的問題未及時(shí)在科室層面及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)；六、改進(jìn)措施：

1、在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)以上提出對(duì)病區(qū)護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)及文字書寫能力培訓(xùn)的建議；

2、繼續(xù)在全院范圍內(nèi)組織學(xué)習(xí)“規(guī)范”，用以指導(dǎo)日常工作及新人培訓(xùn)；

3、根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院”評(píng)審要求，希望在文書記錄中能更多地體現(xiàn)護(hù)理工作的整體性和預(yù)見性。

七、201*年護(hù)理文書質(zhì)量控制明星病區(qū)：泌尿外科病區(qū)腎內(nèi)科病區(qū)

附屬醫(yī)院護(hù)理文書質(zhì)控組黃文紅

201*年12月31日

擴(kuò)展閱讀：201*年護(hù)理文書工作計(jì)劃(2)

護(hù)理文書質(zhì)控組201*年工作思路

201*年護(hù)理文書質(zhì)控組在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固成果的基礎(chǔ)上，始終圍繞“規(guī)范護(hù)理文書，強(qiáng)化護(hù)理文書書寫質(zhì)量”的總體目標(biāo)不動(dòng)搖，根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的部署，按護(hù)理部提出的計(jì)劃目標(biāo)，將開展護(hù)理文書各項(xiàng)質(zhì)量控制工作。特制訂具體計(jì)劃如下：

一、制定護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)

為提高檢查的效率和質(zhì)量，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在落實(shí)全面檢查前，護(hù)理部設(shè)計(jì)詳細(xì)的“護(hù)理文書考核標(biāo)準(zhǔn)”。在檢查過程中，檢查者需將發(fā)現(xiàn)的問題在相應(yīng)的欄內(nèi)記錄清楚，并注明病人的ID號(hào)，既利于對(duì)全院各病區(qū)護(hù)理文書存在的問題進(jìn)行分析、整改與總結(jié)，又利于大家學(xué)習(xí)與借鑒。二、加強(qiáng)質(zhì)控成員管理

每季度召開1次質(zhì)控組成員會(huì)議，綜合分析本季度護(hù)理文書取得的成績(jī)，存在的問題及下一步的改進(jìn)措施，對(duì)排名末3位的科室進(jìn)行幫帶對(duì)子的建立，分析問題制訂整改計(jì)劃，幫助提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。每半年對(duì)質(zhì)控組成員考核1次，考核內(nèi)容分2部分，一部分是客觀題，即病歷書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。另一部分是主觀題，包括個(gè)案護(hù)理病歷分析、科內(nèi)護(hù)理文書質(zhì)控流程、對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量現(xiàn)狀分析、如何提高護(hù)理文書質(zhì)量等內(nèi)容。

三、注重不同層次整改反饋

為每個(gè)病區(qū)制定了一本“護(hù)理質(zhì)量情況反饋及追蹤記錄本”，有質(zhì)控組成員負(fù)責(zé)填寫文書檢查的問題，每次將病區(qū)存在的文書問題集中起來，反饋給病區(qū)。護(hù)理部針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題，組織文書質(zhì)控組成員對(duì)問題進(jìn)行分析總結(jié)，尋找改進(jìn)方案，然后在全院范圍內(nèi)進(jìn)行“護(hù)理文書書寫中的問題與對(duì)策”的講座。講座內(nèi)容來自臨床，從真正意義上為臨床一線解決問題，促進(jìn)全院護(hù)理文書質(zhì)量的全面提高。

四、督促指導(dǎo)病區(qū)切實(shí)改進(jìn)

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在反饋表上對(duì)存在的主要問題進(jìn)行原因分析并提出持續(xù)改進(jìn)的措施。護(hù)理部及質(zhì)控組定期檢查監(jiān)督病區(qū)護(hù)理文書持續(xù)改進(jìn)的情況，并針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題予以指導(dǎo)。

五、繼續(xù)修訂完善書寫規(guī)范

統(tǒng)一、科學(xué)、完善的護(hù)理文書書寫規(guī)范是提高護(hù)理文書質(zhì)量的導(dǎo)航燈。護(hù)理部對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的和臨床反映的書寫規(guī)范中存在的問題進(jìn)行分析，并逐步修訂護(hù)理文書書寫規(guī)定，為進(jìn)一步完善我院護(hù)理文書書寫規(guī)范提供參考，促進(jìn)護(hù)理文書書寫的合理化、科學(xué)化及規(guī)范化。六、加強(qiáng)全員相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)

檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理書寫體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)化水平偏低、法律意識(shí)較淡漠等影響護(hù)理專業(yè)發(fā)展和護(hù)士整體素質(zhì)的問題。護(hù)理部組織全院范圍內(nèi)的理論知識(shí)和相關(guān)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)，逐步提高護(hù)理文書的專業(yè)化水平。七、開展全院護(hù)理文書展評(píng)

每季度護(hù)理部對(duì)各病區(qū)護(hù)理文書執(zhí)行比較規(guī)范，質(zhì)量較高以及一些文書書寫問題較突出的情況，進(jìn)行匯總展評(píng)，以達(dá)到全院護(hù)理人員互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短的目的，不斷提高和提升護(hù)理文書質(zhì)量。

護(hù)理文書質(zhì)量組201*年工作計(jì)劃分解

月份內(nèi)容責(zé)任人一月二月三月四月1、制訂護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)2、全院護(hù)理文書書寫考核標(biāo)準(zhǔn)解讀3、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量4、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量5、一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、二月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、三月份文書檢查情況匯總反饋5、一季度護(hù)理文書展評(píng)1、開展電子版護(hù)理文書2、電子版護(hù)理文書的問題匯總3、電子版護(hù)理文書書寫規(guī)范修訂4、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量王素琴陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護(hù)理部信息科王素琴護(hù)理部質(zhì)控成員5、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量6、四月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行文書規(guī)范修訂版授課質(zhì)控成員陳麗萍質(zhì)控成員陶峰琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員王素琴質(zhì)控成員五月3、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量4、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量5、五月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量六月七月八月3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、六月份文書檢查情況匯總反饋5、二季度護(hù)理文書展評(píng)1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、七月份文書檢查情況匯總反饋5、上半年護(hù)理文書質(zhì)量講評(píng)1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、八月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況月九2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、九月份文書檢查情況匯總反饋5、三季度護(hù)理文書展評(píng)1、檢查上月問題整改追蹤情況質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴護(hù)理部質(zhì)控成員質(zhì)控成員護(hù)理部王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員陶峰琴王素琴質(zhì)控成員質(zhì)控成員質(zhì)控成員錢樂琴陶峰琴護(hù)理部護(hù)理部十月2、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量3、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量4、十月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量十一月十二月3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、護(hù)理文書電子系統(tǒng)問題匯總反饋5、十一月份文書檢查情況匯總反饋1、檢查上月問題整改追蹤情況2、病區(qū)隨機(jī)檢查在院病人文書質(zhì)量3、檔案室抽查出院病人文書質(zhì)量4、十二月份文書檢查情況匯總反饋5、四季度護(hù)理文書質(zhì)量講評(píng)6、制訂下一年護(hù)理文書質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃7、四季度護(hù)理文書展評(píng)

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