三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄(精簡版)

三甲醫(yī)院復審臨床科室檔案資料目錄（精簡版）

一、科室管理1、科室介紹

2、學科帶頭人及業(yè)務骨干簡介3、近5年科室工作計劃、工作總結4、科室業(yè)務特色、特殊診療技術簡介5、科室組織機構示意圖6、近2年科室排班表二、依法執(zhí)業(yè)管理

1、衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、應知應會手冊、意外應急預案（部門下發(fā)）2、科室各級人員崗位職責、工作制度、有關疾病的診療規(guī)范和常規(guī)、護理常規(guī)、工作流程和操作流程（科室制定）三、醫(yī)療質量及安全管理

1、成立醫(yī)療質量管理相關小組并有相應職責（根據醫(yī)務處評審要求）2、科室醫(yī)療質量及安全控制記錄，并有體現PDCA的資料3、臨床路徑與單病種記錄，并有體現PDCA的資料4、急救與“綠色通道”相關記錄5、出院隨訪記錄，并有體現PDCA的資料6、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規(guī)定及記錄7、患者身份識別及交接記錄8、手術安全核查相關記錄9、危急值報告及相關記錄

10、意外（不良）事件記錄，并有體現PDCA的資料

11、醫(yī)療風險管理（應急預案演練記錄）記錄，并有體現PDCA的資料12、院內、外會診記錄

13、儀器設備操作規(guī)范、使用流程、使用記錄、維修記錄14、開展新技術新項目相關材料四、藥事管理

藥物管理相關規(guī)定及記錄，并有體現PDCA的資料

五、護理管理（根據護理部要求）六、醫(yī)院感染管理

1、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄2、相關制度、操作流程

3、院感相關處置流程及預案（手衛(wèi)生知識、職業(yè)防護和職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預案

4、科室每月進行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調查并有分析改進措施

5、院感知識培訓記錄6、醫(yī)院感染病例統(tǒng)計7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計8、醫(yī)院感染防控工作自查報告

9、醫(yī)療廢物和污水處理相關規(guī)定及記錄七、繼續(xù)教育、科室培訓1、繼續(xù)教育相關檔案

2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關記錄

3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度

4、下級醫(yī)院支援相關材料八、科研

1、科研科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關材料

2、近5年來承擔各級各類科研項目、科研經費及科研成果的相關資料、有科研成果

3、科室論文、著作、專利目錄，并有相應支撐材料九、教學（可在教學評估時資料的基礎上進一步準備）1、師資建設有專（兼）職教師。（相關資質證書）

2、具備參與或承擔高等學校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版3、承擔連續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工作（教學日歷、課件、課堂評分、學生成績及分析）

4、臨床見習：輪轉表、見習病歷書寫

5．有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數量等相關資料6、教學榮譽7、研究生教育檔案十、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化

醫(yī)德醫(yī)風組織體系、相關制度及教育培訓記錄十一、重點�？瀑Y料按評審相關要求準備說明：

1.檔案盒及其內部資料夾種類待醫(yī)院統(tǒng)一定制。

2.科室相關資料請按醫(yī)院各職能部門要求準備，按此十一項目錄歸類放置于相應檔案盒內。

擴展閱讀：三甲評審手術科室材料準備目錄

評審標準評審要點材料目錄督導記錄4．6．1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。4．6．1．1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。達到級別：【Ｃ】1．醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫(yī)師知曉率100%�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。4．6．1．2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。達到級別：【C】1．醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2．手術醫(yī)師知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料�！荆痢糠�合“Ｂ”，并公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。手術醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序手術分級授權管理介入手術授權管理腔鏡手術授權管理醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4．6．2．1有患者病情評估與術前討論制度。達到級別：【Ｃ】病情評估制度1．有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、術前討論制度影像與實驗室資料等綜合評估。培訓及照片2．有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。3．對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4．對相關崗位人員進行培訓�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整督導臨床科室反饋單改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效。4．6．2．2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。達到級別：【C】1．為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2．手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3．根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。內容詳見術前小結術前小結書寫要求和格式醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術前履行知情同意。達到級別：【Ｃ】1．有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2．對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。4．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。知情同意制度知情同意結果在術前小結中記錄知情同意書病情告知書培訓及照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意醫(yī)院督導臨床科室反饋單的效果。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．患者及近親屬對知情同意內容充分理解。2．知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。4．6．4醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4．6．4．1有重大手術報告審批制度。達到級別：【C】1．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2．有明確需要報告審批的手術目錄。3．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。4．相關人員知曉上述制度與流程�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論�！荆痢糠�合“Ｂ”，并審批資料完整，無違規(guī)案例。重大手術報告審批制度手術醫(yī)師分級管理授權制度與程序重大手術審批工作流程各科室重大手術目錄培訓及照片醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．4．2【C】急診手術管理制度與程序有急診手術管1．有急診手術管理的相關制度與流程。急診手術流程理措施，保障2．對相關人員進行教育與培訓。急診手術管理制度的相關培訓與急診手術及時3．相關人員知曉上述制度和流程。照片與安全�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．1．有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。山醫(yī)院督導臨床科室反饋單達到級別：A2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。4．6．5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4．6．5．1有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。達到級別：【C】1．根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。2．對相關人員進行培訓。3．相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使醫(yī)院督導臨床科室反饋單用比例≤30%。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。4．6．6手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。4．6．6．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。達到級別：4．6．6．2手術離體組織必須做病理學【Ｃ】1．手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2．參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。3．相關人員知曉上述規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%�！綜】1．對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2．手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。手術記錄的書寫要求和格式術后首次病程記錄的書寫要求及格式（山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范）醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單手術留送標本制度手術標本送檢流程手術標本送檢制度檢查，明確術后診斷，并記錄。達到級別：3．相關人員知曉上述制度及流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一醫(yī)院督導臨床科室反饋單致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3．腫瘤手術切除組織送檢率100%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并手術離體組織送檢率100%。4．6．7做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。4．6．7．1制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。達到級別：【C】術后并發(fā)癥管理制度1．有術后患者管理相關制度與流程。圍手術期管理制度（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的術后患者管理流程醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2．相關人員知曉上述制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單【Ａ】符合“Ｂ”，并術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4．6．7．2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。達到級別：【C】1．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。2．手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。3．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低�？剖页Ｒ娛中g并發(fā)癥常見并發(fā)癥分類常見并發(fā)癥的預防措施重大手術有預防“肺栓塞”“深靜脈栓塞”的常規(guī)與措施醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．6．8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍術期質量與安全管理的因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（★重點）4．6．8．1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。達到級別：【Ｃ】1．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2．有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4．定期開展手術質量評價。5．將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6．進行質量與安全管理培訓與教育�？剖屹|管小組相關制度、崗位職責、工作計劃、工作記錄相關培訓與教育【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分醫(yī)院督導臨床科室反饋單析，有整改措施。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有完整的質量管理資料體現持續(xù)改進成效。4．6．8．2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）達到級別：【C】1．醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。（2）手術后并發(fā)癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。2．定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據數據分析，采取有針對性的改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)【C】1．有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價非計劃再次手術管理制度包括上報表、反饋表、科內討論記錄、非計劃手術登記表測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）達到級別：的重要指標。3．把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。4．對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。培訓，照片【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、醫(yī)院督導臨床科室反饋單整改【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點材料目錄督導記錄4．7．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。4．7．1．1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。達到級別：【Ｃ】1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。2．麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設與其資格、能力相符。3．獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。4．麻醉醫(yī)師知曉率100%。麻醉醫(yī)師分級管理與授權制度與程序麻醉操作分級管理制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處醫(yī)院督導臨床科室反饋單理。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。4．7．1．2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。達到級別：【C】麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制1．有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落度實。2．麻醉醫(yī)師均能知曉�！荆隆糠�合“Ｃ”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料�！荆痢糠�合“Ｂ”，并公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息。4．7．1．3麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。達到級別：4．7．1．4手術麻醉人員配合理。達到級別：【C】專業(yè)理論考試試卷、技能培訓1．麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。照片（科室還是上級）2．每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌心肺復蘇教程培訓，心肺復蘇握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。流程及更新后流程（無）【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥90%。繼續(xù)醫(yī)學教育【Ｃ】人員框架圖，怎么才算合理？1．人員配合理，基本滿足臨床需要。崗位職責（無）2．有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。培訓【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。2．護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．麻醉醫(yī)師人數與手術臺比例＞2∶1。2．手術室護理人員人數與手術臺比例＞2．5∶1。3．每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。4．7．2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。4．7．2．1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制【C】麻醉前病情評估制度（無）1．有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：術前訪視單（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。麻醉病例討論制度（2）手術風險評估。病例討論記錄本度。達到級別：（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2．有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論�！荆隆糠�合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．2．2由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。達到級別：【C】麻醉術前訪視制度1．由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻麻醉計劃在訪視記錄單中體現醉計劃。變更麻醉方法在麻醉知情同意2．麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能書、麻醉單中體現出現的問題與對策等。3．根據麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4．按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中�！荆隆糠�合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。醫(yī)院督導臨床科室反饋單2．主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4．7．3．1履行麻醉知情同意。達到級別：【C】麻醉知情同意書簽字制度1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。【Ｂ】符合“Ｃ”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1患者對知情同意內容充分理解。2．知情同意書內容完整性100%。4．7．4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4．7．4．1執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。達到級別：【Ｃ】手術安全核查制度1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。安全核查表2．按規(guī)定內容書寫麻醉單。麻醉記錄單管理制度3．麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現。麻醉單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。2．主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。2．麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．4．2有麻醉過程中【C】麻醉意外搶救流程1．有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。麻醉并發(fā)癥處理的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。達到級別：（1）有及時報告的流程。（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3．各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。預防措施術前訪視、各種搶救流程中體現(怎么體現)【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和醫(yī)院督導臨床科室反饋單并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并。．有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。4．7．4．3有麻醉效果評定。達到級別：【Ｃ】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。麻醉效果評定的規(guī)范與流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進醫(yī)院督導臨床科室反饋單措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并麻醉效果優(yōu)良率高。4．7．5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（★重點）4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配，管理措施到位（★重點）達到級別：【C】手術臺數目1．手術臺與麻醉后復蘇室床位比＜3∶1。麻醉復蘇室床位2．麻醉復蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要，至少有一位能麻醉復蘇室人員獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。麻醉復蘇室設備3．復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2．對設施設備進行定期維護。【Ａ】符合“Ｂ”，并配符合規(guī)定要求，管理措施到位。4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★重點）達到級別：【C】恢復室入室標準1．有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。手術間入恢復室轉運、交接流2．患者在復蘇室內的監(jiān)護結果和處理均有記錄。程3．轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ病人出恢復室標準評分），評價結果記錄在病歷中。病人回病房轉運流程4．有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規(guī)定�；謴褪遗c病房交接流程5．準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。麻醉恢復室與ICU交接流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。4．7．6建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。4．7．6．1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有【C】術后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范1．有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。慢性疼痛、癌痛治療規(guī)范2．對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。培訓與考核3．麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。術后鎮(zhèn)痛記錄本4．相關器材與藥品使用合理。鎮(zhèn)痛泵標簽效地執(zhí)行。達到級別：【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。4．7．7．1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。達到級別：【Ｃ】術中用血制度與流程1．有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指術中用血指征征。麻醉科與輸血科溝通流程2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。開展自體輸血3．積極開展自體輸血。手術前用血評估及用血后療效4．有手術用血前評估和用血療效評估。評估5．相關人員知曉術中用血的制度與流程。培訓【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、醫(yī)院督導臨床科室反饋單合理、安全。2．科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。3．主管部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。4．7．8科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續(xù)改進。4．7．8．1由科主任、護【C】科室質管小組人員、制度、職1．由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管責、診療規(guī)范、操作常規(guī)士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。達到級別：理小組，負責科室質量與安全管理。工作計劃、工作記錄2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)院督導記錄1．質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、醫(yī)院督導臨床科室反饋單評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。2．主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效�？剖屹|量與安全培訓計劃培訓課件及照片4．7．8．2開展質量與安全管理培訓。達到級別：【C】1．依據醫(yī)院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2．相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對質量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進行檢查落實。2．對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。4．7．8．3定期開展麻醉質量評價。達到級別：【Ｃ】麻醉質量評價標準1．定期開展麻醉質量評價。定期評價情況2．運用適宜的評價方式與工具。3．將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。4．定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效，質量有提高。醫(yī)院督導記錄醫(yī)院督導臨床科室反饋單4．7．8．4建立麻醉質量管理數據庫。達到級別：【C】1．建立麻醉質量數據庫。2．麻醉質量與安全相關的數據。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數。心肺復蘇例數、麻醉復蘇室例數等。（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分大于4分的例數等。（3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．定期分析指標的數據變化趨勢和原因，有年度麻醉質量安全報告。2．根據分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。

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