撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審工作計(jì)劃

撫順市中心醫(yī)院三甲復(fù)審工作計(jì)劃

一、堅(jiān)持醫(yī)院公益性（60分）

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（10分）

內(nèi)容要求1、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,規(guī)模適宜。（2分）2、醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（2分）3、臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。（3分）4、醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省前列。（3分）責(zé)任科迎檢科室責(zé)室綜合辦公室經(jīng)營(yíng)管理部時(shí)間任人員醫(yī)務(wù)部（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范（10分）內(nèi)容要求1、堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（1分）2、按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。（2分）3、將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。責(zé)任科迎檢科室責(zé)室綜合辦公室經(jīng)營(yíng)管理部時(shí)間任人員（2分）4、提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。（2分）5、按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物得到優(yōu)先合理使用。（2分）6、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。（1分）醫(yī)務(wù)部責(zé)任科迎檢科室責(zé)室任人員（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（10分）內(nèi)容要求1、將對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（2分）2、承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（1分）3、根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（1分）4、建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（2分）5、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（1分）6、在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。（2分）7、根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。（1分）時(shí)間綜合辦公室經(jīng)營(yíng)管理部醫(yī)務(wù)部

（四）應(yīng)急管理（10分）內(nèi)容要求責(zé)任科迎檢科室責(zé)室任人員時(shí)間1、遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。（2分）3、明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（2分）4、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）5、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。（1分）6、建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。（1分）綜合辦公室經(jīng)營(yíng)管理部醫(yī)務(wù)部

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（10分）內(nèi)容要求1、教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。（2分）2、承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（2分）3、承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（2分）4、開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（2分）5、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（2分）責(zé)任科室綜合辦公室經(jīng)營(yíng)管理部醫(yī)務(wù)部迎檢科室責(zé)任人員時(shí)間

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中心醫(yī)院三甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

撫順市中心醫(yī)院

等級(jí)評(píng)審辦公室

201*年12月

目錄一、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范二、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”三、遼寧省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”

四、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范五、醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言規(guī)范

六、核心制度

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定八、醫(yī)院感染管理辦法九、無(wú)菌技術(shù)操作原則十、傳染病防治法十一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范十二、醫(yī)療廢物管理辦法十三、合理使用抗菌素十四、處方管理辦法

十五、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）十六、《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任十七、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

十八、患者合法權(quán)益十九、《患者安全目標(biāo)》知識(shí)問(wèn)答二十、臨床輸血管理制度二十一、簽訂知情同意書范圍二十二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

二十三、其他應(yīng)該掌握的內(nèi)容

一、衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范

醫(yī)德，即醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的思想品質(zhì)，是醫(yī)務(wù)人員與病人、社會(huì)以及醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的總和。醫(yī)德規(guī)范是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的思想和行為的準(zhǔn)則。

醫(yī)德規(guī)范如下：

（一）救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。

（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。

（三）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

（四）廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

（五）為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。（六）互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

（七）嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

二、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成辦法；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)；

（三）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)；

（四）醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；

（五）醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過(guò)介紹病人到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目收費(fèi)和提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用；

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須按合同采購(gòu)、合理使用；

（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無(wú)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品與制劑。

三、遼寧省衛(wèi)生廳“十不準(zhǔn)”

（一）嚴(yán)禁收受回扣

（二）嚴(yán)禁索要、收受“紅包”（三）嚴(yán)禁私自外出會(huì)診

（四）嚴(yán)禁出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件

（五）嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠（六）嚴(yán)禁開單提成

（七）嚴(yán)禁公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外租賃承包（八）嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)（九）嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告

（十）嚴(yán)禁使用未經(jīng)批準(zhǔn)、不合格的醫(yī)療器材設(shè)備或假劣藥品

四、我院醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范

(一)救死扶傷、敬業(yè)愛崗，弘揚(yáng)白求恩精神，堅(jiān)持全心全意為病人服務(wù)的宗旨。

(二)遵守市民文明公約，樹立高尚的職業(yè)道德，團(tuán)結(jié)協(xié)作，廉潔行醫(yī)，自覺抵制不正之風(fēng)的侵蝕。

(三)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。

(四)自尊自愛，儀表端莊，舉止文明，禮貌待人。佩戴胸牌上崗。(五)服務(wù)熱情、周到，態(tài)度和藹、親切、主動(dòng)為病人排憂解難，方便病人就診。

(六)保持整潔、安靜的工作環(huán)境，嚴(yán)禁在公共吸煙。

五、我院醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言規(guī)范

為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的良好形象，特制定此規(guī)范。一、對(duì)待患者

1、言語(yǔ)要關(guān)切、耐心、細(xì)致，要說(shuō)關(guān)心的話、勸導(dǎo)的話、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑�，不說(shuō)嫌棄話、刺激話、無(wú)原則的話；

2、對(duì)待吵鬧者，言語(yǔ)要冷靜、耐心、和藹，要說(shuō)講理的話、疏導(dǎo)的話，不說(shuō)威風(fēng)話、激動(dòng)話；

3、尊重患者隱私權(quán)，不在言談中泄露患者的隱私。

二、對(duì)待同志言語(yǔ)要熱情、誠(chéng)懇、謙虛、直爽，要說(shuō)關(guān)心的話、商量的話，不說(shuō)挖苦話、偏激話、低級(jí)話。

三、在醫(yī)院交談盡量請(qǐng)講普通話，交談中善于傾聽，不隨便打斷他人談話，不魯莽提問(wèn)，不問(wèn)及他人隱私，不要言語(yǔ)糾纏不休或語(yǔ)帶諷刺，更勿出言不遜，惡語(yǔ)傷人。

四、語(yǔ)言要文明、禮貌、準(zhǔn)確，恰當(dāng)運(yùn)用五句十字，即“您好”“請(qǐng)”“謝謝”“對(duì)不起”“再見”。

五、與同行交談，注意措辭分寸，謙虛謹(jǐn)慎，不卑不亢，維護(hù)醫(yī)院形象，不互相傾軋，客觀正派，不涉及同行機(jī)密。

六、核心制度

（一）醫(yī)療核心制度項(xiàng)目1制度首診負(fù)責(zé)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)基本要求首診科室在接待危重、急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。2三級(jí)醫(yī)師查房制住院醫(yī)師每天查房≥2次，主治醫(yī)師每天1次，副度高以上醫(yī)師每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。3會(huì)診制度急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例電話隨叫隨到，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，注意會(huì)診的必要性和會(huì)診質(zhì)量。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診辦理正常手續(xù)，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行管理規(guī)定》。4危重病人搶救制危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員參與，必要時(shí)度5應(yīng)報(bào)告科主任，重大搶救應(yīng)上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。值班與交接班制科主任和病區(qū)醫(yī)生全面熟悉和掌握病區(qū)住院病人病度情動(dòng)態(tài)，一、二線班實(shí)行坐班制，三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方案，所有急危重病人、手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交班，值班醫(yī)師將值班期內(nèi)的情況記錄在專用記錄本及病程錄上。6手術(shù)分級(jí)管理制手術(shù)者符合分級(jí)管理管理要求，重大疑難、高危、度特殊、致殘及新開展的由科室討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批。各專業(yè)手術(shù)分類見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P377疑難危重病例討入院3天未確診治療組討論，1周內(nèi)未確診全科討論制度論，1周以上未確診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科組織全院討論。討論結(jié)果應(yīng)記錄于病歷和專用記錄本上。8死亡病例討論制病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病度理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論。討論結(jié)果記錄于病歷中和專用記錄本上。9術(shù)前討論制度二級(jí)以上手術(shù)均要有術(shù)前討論，二、三級(jí)手術(shù)由治療組討論。病情較重或手術(shù)難度較大和四級(jí)手術(shù)全科討論并記錄，記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。10查對(duì)制度醫(yī)師在書寫醫(yī)囑和進(jìn)行診療操作時(shí)應(yīng)注意查對(duì)與復(fù)核，包括病人姓名、床號(hào)、性別、醫(yī)囑內(nèi)容或所進(jìn)行診療操作的程序、藥品名稱、醫(yī)師簽名等，建立腕帶識(shí)別系統(tǒng)。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作11病歷書寫制度門診病歷書寫符合“六有一簽名”要求，文字書寫認(rèn)真，醫(yī)囑詳細(xì)，通俗易懂，門診病歷合格率≥95%，醫(yī)院檢查門診醫(yī)療質(zhì)量每季度不少于一次，有記錄、有反饋并與獎(jiǎng)懲掛鉤。其他病例書寫按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。12病歷管理制度見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P48和P8513新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》P59入制度14分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特別護(hù)理適用對(duì)象：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（二）護(hù)理必備工作制度1、各科室護(hù)理工作制度2、護(hù)理會(huì)議制度3、護(hù)理質(zhì)量管理制度4、分級(jí)護(hù)理管理制度5、值班與交接班制度6、查對(duì)制度7、執(zhí)行醫(yī)囑制度8、護(hù)理查房制度

9、危重患者搶救及上報(bào)制度10、護(hù)理安全管理制度11、護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度12、護(hù)理文書書寫制度13、健康教育制度14、飲食管理制度15、教育科研管理制度16、護(hù)理人員分級(jí)培訓(xùn)制度17、新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

18、藥品、物品、器械管理制度等等(三)其他核心制度

還有：輸血管理制度、醫(yī)囑制度、病案質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預(yù)案、傳染病上報(bào)制度、醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案、病人權(quán)益保護(hù)與知情同意制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度與方案等見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》有關(guān)章節(jié)

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（部分內(nèi)容）

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(急)診病歷檔案。第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：

(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。

第二十條門(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第二十三條本規(guī)定自201*年9月1日起施行。

八、醫(yī)院感染管理辦法（部分內(nèi)容）

（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

（四）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。

（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。

（六）醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來(lái)的混合感染)的感染。

4.新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。（七）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗菌藥物臨床合理運(yùn)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，送至醫(yī)院感染管理辦公室；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。7、宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他工作人員運(yùn)用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。

8、工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

9、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。

九、無(wú)菌技術(shù)操作原則

1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4、無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

5、取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。

6、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。

7、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

十、傳染病防治法（部分內(nèi)容）

（一）新修訂的《傳染病防治法》通過(guò)和實(shí)施時(shí)間？

1989年２月21日第七屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第六次會(huì)議通過(guò)201*年８月28日第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議修訂，自201*年12月1日起施行。

（二）法定傳染病的分類

原定的法定傳染病有37種，近年來(lái)增加2種�，F(xiàn)共39種。1.201*年5月2日衛(wèi)生部決定，將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理。

2.201*年4月30日：衛(wèi)生部將甲型H1N1流感（原稱人感染豬流感）納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。3.根據(jù)其傳播方式、速度及其對(duì)人類危害程度的不同，分為甲、乙、丙三類，實(shí)行分類管理。

（1）甲類傳染病也稱為強(qiáng)制管理傳染病，2種：鼠疫、霍亂。（2）乙類傳染病也稱為嚴(yán)格管理傳染病，26種：傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯菌病、炭疽、流行性乙型腦炎、肺結(jié)核、血吸蟲病、瘧疾、登革熱、甲型H1N1流感。

（3）丙類傳染病也稱為監(jiān)測(cè)管理傳染病，11種：流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎，以及除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。

（三）傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范1.責(zé)任報(bào)告單位及報(bào)告人

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)均為責(zé)任報(bào)告單位；其執(zhí)行職務(wù)的人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生均為責(zé)任疫情報(bào)告人。

2.報(bào)告程序與方式

傳染病報(bào)告實(shí)行屬地化管理。傳染病報(bào)告卡由首診醫(yī)生或其他執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫。

3.報(bào)告時(shí)限

（1）責(zé)任報(bào)告單位和責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)將傳染病報(bào)告卡通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)以最快的通訊方式（電話、傳真）向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于2小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

（2對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄送出傳染病報(bào)告卡。

（3）縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收到無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件責(zé)任報(bào)告單位報(bào)送的傳染病報(bào)告卡后，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行直報(bào)。

（4）其他符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告管理規(guī)范》要求報(bào)告。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取下列措施：（一）對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；

（二）對(duì)疑似病人，確診前在指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；

（三）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。

拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)乙類或者丙類傳染病病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情采取必要的治療和控制傳播措施。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物，必須依照法律、法規(guī)的規(guī)定實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。

十一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

（一）手衛(wèi)生的管理與基本要求

1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

4手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求:

（1)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm。（2)外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm。（二）六步洗手法

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十二、醫(yī)療廢物管理辦法（部分內(nèi)容）

第四條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

第十一條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下要求，及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物：（一）根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；（二）在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷；

（三）感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明；

（五）化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置；

（六）批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置；

（七）醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；

（八）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)；

（九）隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封；

（十）放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

十三、合理使用抗菌素

（一）抗生素分級(jí)管理制度1.第一級(jí)非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。臨床醫(yī)師有處方權(quán)。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等；

2.第二級(jí)限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等；

3.第三級(jí)特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。處方需經(jīng)科主任簽名。

將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線，住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二線藥物，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三線藥物，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在值班或急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情況，可用二、三線抗生素，但需報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。

（二）合理使用抗菌素原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

合理使用抗菌藥物的原則通常為：應(yīng)有效地控制感染，爭(zhēng)取最佳療效；預(yù)防和減少抗菌藥物的不良反應(yīng)；注意合適的劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株；密切注意藥物對(duì)人體內(nèi)正常菌群的影響；根據(jù)微生物的藥敏試驗(yàn)，調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇有針對(duì)性的藥物，確定給藥途徑，防止浪費(fèi)。

（三）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；

2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；

3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；

4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。

（1）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（2）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。

（3）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥�？咕�藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。

（4）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。

（5）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。

（6）聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥�，不需�?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

①原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

（四）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥

（1）用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。

（2）預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。

（3）患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

（4）通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

2、外科手術(shù)預(yù)防用藥

（1）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

（2）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。

清潔-污染手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

污染手術(shù)由于手術(shù)野嚴(yán)重污染，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

（3）外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

十四、處方管理辦法（部分內(nèi)容）

第六條處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻�患者的用藥�?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏�，中藥飲片�?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)5種藥品。

（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。第八條經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第十八條處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

第十九條處方一般不得超過(guò)7日用量；急診處方一般不得超過(guò)3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧�；控緩釋制劑，每張�(zhí)幏讲坏贸�過(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧�；控緩釋制劑，每張�(zhí)幏讲坏贸�過(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸�過(guò)7日常用量。

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第二十六條對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。

第三十七條藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購(gòu)藥。

第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。

第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消：

（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；

（二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；

（四）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（六）因開具處方牟取私利。第五十條處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。第五十七條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書：（一）未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的；（三）違反本辦法其他規(guī)定的。

十五、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療事故一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。（一）一級(jí)醫(yī)療事故

系指造成患者死亡、重度殘疾。

1、一級(jí)甲等醫(yī)療事故：死亡。

2、一級(jí)乙等醫(yī)療事故：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。（二）二級(jí)醫(yī)療事故

系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

1、二級(jí)甲等醫(yī)療事故：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。2、二級(jí)乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、嚴(yán)重畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。

3、二級(jí)丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴(yán)重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。

4、二級(jí)丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴(yán)重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。(三)三級(jí)醫(yī)療事故

系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

1、三級(jí)甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。2、三級(jí)乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

3、三級(jí)丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。

4、三級(jí)丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理。

5、三級(jí)戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理。（四）四級(jí)醫(yī)療事故

系指造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的醫(yī)療事故。

十六、《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任第五十四條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償�；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)�，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第六十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

第六十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。

十七、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（部分內(nèi)容）

第二條依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。本法所稱醫(yī)師，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。

第九條具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的；（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。第十五條有下列情形之一的，不予注冊(cè)：（一）不具有完全民事行為能力的；

（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；

（四）有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

第十六條醫(yī)師注冊(cè)后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報(bào)告準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：（一）死亡或者被宣告失蹤的；（二）受刑事處罰的；

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；

（四）依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次考核仍不合格的；

（五）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)滿二年的；

（六）有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

第二十一條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利：（一）在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；（二）按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動(dòng)相當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備基本條件；

（三）從事醫(yī)學(xué)研究、學(xué)術(shù)交流，參加專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體；（四）參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；

（五）在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯；（六）獲取工資報(bào)酬和津貼，享受國(guó)家規(guī)定的福利待遇；

（七）對(duì)所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機(jī)構(gòu)的民主管理。第二十二條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；

（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；

（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；（四）努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；（五）宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

第三十一條對(duì)考核不合格的醫(yī)師，縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門可以責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)三個(gè)月至六個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，再次進(jìn)行考核，對(duì)考核合格的，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)；對(duì)考核不合格的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急�；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；

（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；

（八）未經(jīng)患者或者其家屬同意，對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的；（九）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

（十）利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的；

（十一）發(fā)生自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故以及其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的；

（十二）發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情，患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡，不按照規(guī)定報(bào)告的。

十八、患者合法權(quán)益患者的健康和平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、決定和選擇權(quán)、隱私權(quán)、保密權(quán)、訴訟權(quán)、肖像權(quán)

十九、《患者安全目標(biāo)》知識(shí)問(wèn)答

1、什么叫患者安全?

答:指患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程在客觀心理上的認(rèn)同與信賴.現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預(yù)防患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中受到任何損害.

2、201*年患者十大安全目標(biāo)是什么？

目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。

目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。3、影響患者安全的因素有哪些?

答：(1)醫(yī)務(wù)人員方面:醫(yī)療差錯(cuò)；急救復(fù)蘇技能掌握的熟練程度；對(duì)病人及其家屬履行知情告知不足；對(duì)病人有關(guān)診療措施的風(fēng)險(xiǎn)程度的把握。（2）患者及其家屬方面：對(duì)病情的知曉程度和對(duì)進(jìn)一步診治措施的選擇；隱瞞有關(guān)病史；病人對(duì)出院醫(yī)囑的知曉、理解程度；病人出現(xiàn)精神癥狀；住院病人擅自離院，在院外可能突發(fā)疾病或發(fā)生意外。

（3）醫(yī)療環(huán)境中的有關(guān)方面：停電；中心供氧、中心負(fù)壓的中斷；醫(yī)院內(nèi)部的行路安全問(wèn)題；病人墜床致骨折、被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)新型傳染疾病的防治；災(zāi)害與事故隱患。

（4）其他原因：醫(yī)院感染；藥物的副作用；醫(yī)療設(shè)備故障；醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性等。

4、在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者告知的內(nèi)容有哪些？答：病情、診療措施、診療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，影響轉(zhuǎn)歸的注意事項(xiàng)，進(jìn)行特殊檢查治療（包括手術(shù)、麻醉、輸血、穿刺、放化療等）前患者及家屬同意的簽字。此外，醫(yī)療費(fèi)用情況，應(yīng)遵守的診療秩序、規(guī)章制度和尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán)等。5、常用識(shí)別患者的方法有哪些？

答：（1）執(zhí)行查對(duì)制度（姓名、性別、年齡、床號(hào)、院號(hào)等）；（2）腕帶識(shí)別；

（3）患者家屬及陪護(hù)親友識(shí)別；（4）身份證識(shí)別；（5）指紋識(shí)別。6、在實(shí)施哪些診療時(shí)必須至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法？答：在采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實(shí)施各種介入與有創(chuàng)診療時(shí)必須至少同時(shí)使用兩種識(shí)別患者的方法。（不得以床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)）

7、手術(shù)差錯(cuò)中最常見的差錯(cuò)有那些？

答：手術(shù)患者差錯(cuò)、手術(shù)部位差錯(cuò)和手術(shù)方式差錯(cuò)。8、如何防止手術(shù)及有創(chuàng)高危操作部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤？答：（1）建立與實(shí)施手術(shù)前與有創(chuàng)高危操作前必備資料與物品（如：病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）確認(rèn)制度與程序，有交接核查表。（2）手術(shù)與各種有創(chuàng)高危操作前有手術(shù)與操作醫(yī)師在手術(shù)與操作部位作標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者（或家屬）參與認(rèn)定的制度與程序。

9、交接班制度中所說(shuō)的“三交接”指的是什么？答：床頭交接、口頭交接和書面交接。10、醫(yī)療設(shè)備安全管理有哪些要求？

答：要定期維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)和校正，使設(shè)備始終處于最佳技術(shù)狀態(tài)，確保設(shè)備完好。

11、何謂“危急值”？

答：“危急值”指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。

12、檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)生命危急值應(yīng)按怎樣的程序處理？

答：（1）立即檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；

（2）詢問(wèn)醫(yī)生該結(jié)果是否與病情相符；（3）查看歷史記錄；

（4）必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。13、危急值如何報(bào)告登記?

答：檢驗(yàn)科確立危急值后，應(yīng)立即通知申請(qǐng)者或取結(jié)果，并將危急值病人的姓名、科室及床號(hào)、日期、時(shí)間、報(bào)告人、檢驗(yàn)結(jié)果等記錄在《危急值報(bào)告登記表》上。對(duì)臨床危急值病人標(biāo)本的檢驗(yàn)，應(yīng)本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報(bào)告，并電話通知臨床

14、對(duì)接獲的口頭或電話通知的危急值結(jié)果時(shí)，接獲者應(yīng)如何處理？答：必須規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與科室、報(bào)告時(shí)間，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

15、試述醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的性質(zhì)與填寫要求？

答：檢驗(yàn)申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向檢驗(yàn)科室申請(qǐng)生物標(biāo)本檢測(cè)的合同，是檢驗(yàn)科開展檢測(cè)活動(dòng)的依據(jù)，檢驗(yàn)科應(yīng)按病歷保存時(shí)間保留原始申請(qǐng)單。

申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章。

16、WTO患者安全聯(lián)盟等就安全用藥管理提出哪5個(gè)目標(biāo)？答：正確的劑量、正確的時(shí)間、正確的病人、正確的途徑、正確的用藥。

17、試述加強(qiáng)護(hù)理用藥安全管理的措施？

答：用藥前查閱新藥說(shuō)明書、查看配伍禁忌、詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史、了解患者情況、掌握不良反應(yīng)及處理措施、藥物用量準(zhǔn)確、合理使用靜脈血管，要有自我保護(hù)知識(shí)。

18、做好輸液安全的措施有哪些？

答：嚴(yán)把藥物配伍禁忌、查對(duì)與巡視觀察關(guān)，選擇合適靜脈輸注流速，預(yù)防與及時(shí)處置輸液反應(yīng)和并發(fā)癥。

19、緊急搶救急危重患者的情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)如何做？

答：向醫(yī)生重復(fù)背述，確認(rèn)后執(zhí)行，在執(zhí)行時(shí)有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

20、常見的輸液反應(yīng)有哪些？常見的原因有哪些？

答：（1）發(fā)熱反應(yīng)：輸入致熱物質(zhì)引起。多由于輸液瓶消毒滅菌不徹底，輸入的溶液或藥物制品不純，消毒保存不良，輸液器消毒不嚴(yán)或被污染，輸液過(guò)程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作等所致。

（2）急性肺水腫：1）由于輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重引起；2）病人原有心肺功能不良。

（3）靜脈炎：1）長(zhǎng)期輸注高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，或靜脈內(nèi)放置刺激性大的塑料管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)；2）輸液過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，導(dǎo)致局部靜脈感染。

（4）空氣栓塞：1）輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏氣；2）加壓輸液、輸血時(shí)無(wú)人守護(hù)，液體輸完未及時(shí)更換藥液或拔針。

21、如何執(zhí)行超常規(guī)用藥醫(yī)囑？

答：醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式核查無(wú)誤后執(zhí)行并記錄。22、高危藥品包括哪些？

答：高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，細(xì)胞毒化等藥品。23、何謂藥品不良反應(yīng)？

答：指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

24、哪些情況易發(fā)生二重感染？

答：反復(fù)使用廣譜抗生素；老年體弱及幼兒易發(fā)生二重感染。25、病房用藥安全管理工作中的“四定，五常法”各指什么？答：“四定”：定位放置，定量管理，定人負(fù)責(zé)，定期檢查，各班執(zhí)行；“五常法”：常組織，常整理，常規(guī)范，常清潔，常自律。26、麻醉藥品的“五�！惫芾淼闹饕獌�(nèi)容？

答：專人負(fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專用登記。27、住院患者跌倒評(píng)估的內(nèi)容有哪些？

答：患者評(píng)估、藥物治療評(píng)估、排泄評(píng)估、活動(dòng)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、教育評(píng)估。

28、警示標(biāo)識(shí)從形式上可分為哪三類？答：警示標(biāo)牌、警示標(biāo)簽、警示標(biāo)語(yǔ)。29、哪些病人是容易發(fā)生壓瘡的高危人群？

答：（1）昏迷、癱瘓者；（2）老年人；（3）肥胖者；（4）身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）水腫病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定的病人；（8）大小便失禁者；（9）發(fā)熱病人；（10）使用鎮(zhèn)靜劑的病人。

30、如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？

答：（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。（2）避免摩擦力和剪切力的作用。（3）避免局部潮濕等不良刺激。（4）促進(jìn)局部血液循環(huán)。（5）改善肌體營(yíng)養(yǎng)狀況。（6）健康教育。

31、易引起醫(yī)源性感染的因素有哪些？

答：多次進(jìn)行侵襲性操作；使用未經(jīng)完全滅菌的各種醫(yī)療器械；環(huán)境污染嚴(yán)重，如醫(yī)療用具、空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等；輸入已被污染的藥品、血液及血液制品等；醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露等等。

32、何為5C策略？

答：手清潔（Cleanhand），物品清潔（Cleanproducts），執(zhí)業(yè)清潔（Cleanpractices），設(shè)備清潔（Cleanequipment），環(huán)境清潔（Cleanenvironment）。

33、醫(yī)療廢物的定義？

答：指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

34、醫(yī)療廢物分哪五大類？

答：醫(yī)療廢物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物五大類。

35、哪些是醫(yī)療不良事件？

答：藥物不良反應(yīng)、病員意外傷害、醫(yī)療失誤或缺陷、發(fā)現(xiàn)特殊傳染性疾病和院內(nèi)感染事件。

二十、臨床輸血管理制度

（一）嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥（二）輸血前感染性疾病篩查（三）輸血前談話和簽定知情同意書（四）臨床用血審批制度

輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量≥1000ml，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，一次用血量≥201*ml須經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

（六）輸血記錄及不良反應(yīng)觀察和處理

（七）輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處理登記制度、差錯(cuò)處理登記制度及相應(yīng)記錄。

二十一、簽訂知情同意書范圍1、手術(shù)（包括術(shù)前、術(shù)后）2、麻醉3、輸血4、有創(chuàng)操作

5、藥物臨床試驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)性治療措施6、放化療

7、醫(yī)保病人自費(fèi)診療項(xiàng)目和藥物

8、病情溝通（包括入院、住院過(guò)程中和出院前）9、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院

10、各種通知書（如危重、死亡等）

二十二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

(根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（201*版）》和《三級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》)法定傳染病報(bào)告率100%

重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

完成政府指令性任務(wù)比例100%

年門（急）診患者中外埠患者比例≥15%年出院患者中外埠患者比例≥30%入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%CT檢查陽(yáng)性率≥70%MRI檢查陽(yáng)性率≥70%大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%急危重癥搶救成功率≥80%疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%尸檢率≥15%醫(yī)院感染率≤10%醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%

醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%

普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)急救物品完好率100%甲級(jí)病歷率≥90%處方合格率≥95%開展成分輸血比例≥85%輸血適應(yīng)證合格率≥90%

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)

血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘平均住院日≤15天

擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天病床使用率85-93%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年藥品收入占總收入比例≤45%基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%危重患者護(hù)理合格率≥90%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%

全院開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%

二十三、其他應(yīng)該掌握的內(nèi)容

1、各級(jí)各類人員掌握本人的崗位職責(zé)（見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》和《護(hù)理管理手冊(cè)》有關(guān)內(nèi)容）

2、臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員掌握三基三嚴(yán)和相關(guān)搶救設(shè)備的操作3、簡(jiǎn)易滅火器的使用方法

4、應(yīng)急情況下的處理和報(bào)告制度（見我院《醫(yī)療管理規(guī)范》）

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