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河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報告

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河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報告

附件3

河北省三級綜合醫(yī)院評審自查報告

單位:(蓋章)填報日期:年月日

河北省衛(wèi)生廳制

編號第一部分否決指標(biāo)自查情況自查結(jié)果1、承包、租賃科室2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動3、未及時申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)4、非法采供血5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告6、未完成政府部門指令性任務(wù)(開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援,2、完成政府部2參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工門指令性任務(wù)作)33、醫(yī)療安全7、發(fā)生1起二級以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)9、因管理原因造成重大事件44、重大事件10、有嚴(yán)重財務(wù)、會計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生,受到省、市衛(wèi)生行政部門通報批評或被中央、省媒體曝光編號第二部分準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)張。房屋2、每床建筑面積,病房每床凈使用面積面積是否新建醫(yī)院:是否3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比技術(shù)4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比力量5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)(含聘用人員)6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)7、職能部門設(shè)置齊全8、一級科室設(shè)置是否達(dá)到要求29、二級分科設(shè)置是否達(dá)到要求功10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求能11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo)12、科研能力達(dá)標(biāo)13、有臨床重點(diǎn)?3醫(yī)療14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo)質(zhì)量15、甲級病歷率≥90%,無丙級病歷16、病床使用率≥85%工作17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次年效率18、平均住院日15天社會19、出院患者綜合滿意度≥90%形象20、群眾測評滿意度≥90%有□無□11、依法執(zhí)業(yè)有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□有□無□是□否□有□無□有□無□自查結(jié)果是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2

1規(guī)模4編號一、醫(yī)院管理123456789(一)依法執(zhí)業(yè)(二)組織機(jī)構(gòu)和管理(三)人力資源管理(四)應(yīng)急管理(五)信息系統(tǒng)(六)財務(wù)與價格管理(七)后勤保障管理(八)醫(yī)療儀器設(shè)備管理(九)院務(wù)公開管理第三部分評價指標(biāo)自查內(nèi)容分值195201*10655010101559520302542020252025201*3015201*10105015651015201*101010015183

自查得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10(一)醫(yī)療質(zhì)量管理組織11(二)全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12(三)醫(yī)療技術(shù)管理(25分)13(四)主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(425分)141、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)152、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)163、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)174、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)185、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)196、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)207、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)218、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)229、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2310、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2411、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2512、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2613、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2714、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2916、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3017、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3118、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3219、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3320、營養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3421、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(五)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)351、護(hù)理管理組織362、護(hù)理人力資源管理編號373、護(hù)理質(zhì)量384、臨床護(hù)理管理395、危重癥患者護(hù)理管理406、有護(hù)理差錯報告和管理制度三、教學(xué)和科研管理411、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作422、承擔(dān)國家級、省級科研工作四、醫(yī)院安全43(一)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全44(二)危險物品及要害部門安全45(三)醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)五、醫(yī)院服務(wù)45(一)維護(hù)患者合法權(quán)益47(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)48(三)服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程49(四)醫(yī)院文化建設(shè)六、醫(yī)院績效50(一)社會效益51(二)工作效率52(三)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)自查得分合計(jì)自查中存在的問題:(針對每一項(xiàng)列出自查中存在的問題和不足)第三部分評價指標(biāo)自查內(nèi)容分值1225201*3518176510104570202025540201*10自評得分

擴(kuò)展閱讀:湖濱醫(yī)院關(guān)于一級醫(yī)院評審自查報告

鄱陽縣湖濱醫(yī)院關(guān)于創(chuàng)評“一級醫(yī)院”

的工作報告

為了進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化,規(guī)范化,制度化,科

學(xué)化的管理進(jìn)程,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境,在市、縣局的直接領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下,201*年元月我院正式啟動了一級醫(yī)院創(chuàng)評工作。通過的近七個月的思想準(zhǔn)備,組織動員,人員培訓(xùn),自查自改,現(xiàn)已逐具規(guī)模,醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、硬件配置、后勤保障上了一個新的臺階,全院醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量有了普遍提高。醫(yī)院堅(jiān)持以‘病人為中心,服務(wù)質(zhì)量為核心’的辦院宗旨,提出以‘人才立院,科技興院’的發(fā)展理念,外樹形象,關(guān)注就醫(yī)環(huán)境,便民利民,優(yōu)化服務(wù)流程,更新設(shè)備,提升服務(wù)能力,醫(yī)院有了長遠(yuǎn)的發(fā)展,服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn),精神文明建設(shè)得到了進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)《上饒市醫(yī)院(一級)評審標(biāo)準(zhǔn)》,通過自查自改,我們認(rèn)為在醫(yī)院管理、軟硬件配備、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平等方面已達(dá)到了一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn),F(xiàn)將我院自查整改情況報告如下:一、醫(yī)院簡介

鄱陽縣湖濱醫(yī)院始建于201*年,是一所綜合性醫(yī)院,一切設(shè)施及編制按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,系營利性私立醫(yī)院。醫(yī)院歷經(jīng)四年的艱苦努力,從小到大,從弱到強(qiáng),現(xiàn)

在已是:農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院、學(xué)生保險定點(diǎn)醫(yī)院、交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院。

醫(yī)院占地總面積6800m2房屋建筑面積3852m2,醫(yī)院編制床位20張,開放床位40張,設(shè)置了不同檔次的病房,病房內(nèi)安裝了呼叫系統(tǒng),配置了電視、空調(diào)、飲水機(jī)等設(shè)施。醫(yī)院現(xiàn)有職工42名,衛(wèi)生技術(shù)人員29人。醫(yī)院現(xiàn)擁有固定資產(chǎn)1200萬元,醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、五官科、(門診)急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、藥劑科、婦科(門診)、中醫(yī)科(門診)病案統(tǒng)計(jì)室等十余個臨床和醫(yī)技科室,年門診量19898人次左右,年收治住院病人3876人次.二、分級管理1.領(lǐng)導(dǎo)重視穩(wěn)步推進(jìn)

為了確保我院評審工作順利進(jìn)行,醫(yī)院成立了以吳圣枝院長為首的創(chuàng)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長吳平具體負(fù)責(zé)的創(chuàng)評辦公室,為了使創(chuàng)評工作做到有計(jì)劃、有步驟、有檢查、有落實(shí)地進(jìn)行,我們將全院創(chuàng)評工作分為:醫(yī)院管理.醫(yī)療質(zhì)量.信息化建設(shè).醫(yī)療安全.護(hù)理工作.醫(yī)院感染.藥事管理.后勤保障八個專業(yè)管理小組,各專業(yè)小組均在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下專人負(fù)責(zé),全院行動,層層落實(shí),分類實(shí)施,整個創(chuàng)評工作確定為四個階段分步推進(jìn),即:1、成立組織機(jī)構(gòu),召開全院動員大會。2、統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識。3、

學(xué)習(xí)討論、分解標(biāo)準(zhǔn)、明確責(zé)任。4、對照評審標(biāo)準(zhǔn)組織自查,找準(zhǔn)差距,提出整改措施,限期完成整改,在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院各項(xiàng)管理的規(guī)章制度及職責(zé),修訂了醫(yī)院管理可持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施辦法、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、操作規(guī)程及保障措施。醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和科學(xué)化。2.重視投入提供保證

根據(jù)《一級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》,今年在硬件上:一是投資了200萬元新建了一幢住院大樓面積1264及一幢職工宿舍,1388面積,共新增建筑面積2652.加上評審工作啟動前的1200.現(xiàn)共有建筑面積3852.加上一般基礎(chǔ)建設(shè)如:道路.排水設(shè)施.綠化及對老房改造等,實(shí)際投資360多萬元.還設(shè)置了不同層次的病房,配備了各種病房設(shè)施,優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境;二是按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配備了各種設(shè)備,合資50萬元.新增一臺美國螺旋CT機(jī)等.為臨床診斷提供了可靠的診斷依據(jù)。三是充實(shí)衛(wèi)技人員隊(duì)伍.今年共招聘了:主治醫(yī)師3名.護(hù)士9名.藥劑師2名.影像醫(yī)師1名.化驗(yàn)員1名,為我院的醫(yī)療工作提供了可靠保證,四是落實(shí)了便民惠民措施及服務(wù)流程。

3.關(guān)注質(zhì)量確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容,多年來醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題,優(yōu)化服務(wù)流程.瞄準(zhǔn)重點(diǎn)部門把

關(guān)重要環(huán)節(jié),嚴(yán)格質(zhì)量考核與監(jiān)督,把‘防范’作為保護(hù)質(zhì)量的第一要素,有力提升了醫(yī)療的質(zhì)量意識。幾年來,醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生,醫(yī)療糾紛發(fā)生率低。4.制度管人創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院現(xiàn)狀我們擬定了中長期發(fā)展目標(biāo),已評審工作為契機(jī),進(jìn)一步補(bǔ)充和修改了醫(yī)院各項(xiàng)工作制度及各類人員崗位職責(zé),技術(shù)操作規(guī)程,為“制度管人的自我約束機(jī)制”找到了制度支撐,建立和完善了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)考核,運(yùn)作流程,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和職責(zé)。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。形成了人人有職責(zé),工作有考核,考核有標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。各項(xiàng)工作進(jìn)入了良性循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài),工作效率大大提高,并擬定了醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案。5.以精神文明建設(shè)為載體狠抓行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

醫(yī)院狠抓以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè),將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核與醫(yī)務(wù)人員的年度考核,定期考核相結(jié)合,進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及職業(yè)道德建設(shè),在職工的思想上勞固樹立了“以病人為中心”的服務(wù)理念,強(qiáng)化了行風(fēng)建設(shè),嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準(zhǔn)”醫(yī)院制定了病員投訴處理流程,并設(shè)有投訴箱,行風(fēng)建設(shè)收到了顯著成效。三、基本配置1.床位設(shè)置

醫(yī)院編制床位20張,實(shí)際開放床位40張,其中內(nèi)

科20張,外科10張,中西結(jié)合科10張。2.科室設(shè)置

a)臨床設(shè)置:設(shè)有內(nèi)科、外科、眼科(門診).急診科、婦科(門診)、中醫(yī)科。

b)醫(yī)技科:設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、影像科。3.人員

①每床必備人員1.25人。②病醫(yī)實(shí)際每床配備0.55護(hù)士。③有4名主治醫(yī)生以上職稱的醫(yī)師。

④藥劑、檢驗(yàn)、影像等科室人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱。

4.設(shè)備

①.基本設(shè)施:美國進(jìn)口CT機(jī)一臺、彩色超聲多普勒診斷設(shè)備1臺、黑白B超2臺、心電圖儀2臺、500毫安X光機(jī)一臺、自動生化儀一臺、離心機(jī)2臺、給氧設(shè)備4套、呼吸機(jī)2臺、電動吸引器4臺、自動洗胃機(jī)1臺、心電監(jiān)護(hù)儀4臺、搶救床1臺、萬能手術(shù)床1臺、無影燈2套、麻醉機(jī)1臺、婦科檢查床一臺、顯微鏡1臺、電冰箱3臺、恒溫箱2臺、資料柜8個、器械柜4個、紫外線燈5個、高壓滅菌設(shè)備3套,臭氧消毒設(shè)備一臺…….

②.病房每床單元設(shè)備:床一臺、床墊一條、被子一條、被套一條、床單一條、枕芯一個、枕套一個、床頭柜一個、

暖水瓶一個、床頭呼叫器一個。四.醫(yī)院評審自查報告(1)醫(yī)院管理:

1.依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章,嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動,無超范圍行醫(yī)的行為,無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動,執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士均已按規(guī)定注冊,無超范圍執(zhí)業(yè),無虛假違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章匯編成冊,并不定期組織學(xué)習(xí)。

2.醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制

醫(yī)院實(shí)現(xiàn)院長負(fù)責(zé)制,有完善的管理制度和程序,組織機(jī)構(gòu)圖能反映院領(lǐng)導(dǎo),職能部門級臨床科室的管理層次,建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制,有協(xié)調(diào)記錄,管理組織結(jié)構(gòu)合理,運(yùn)行高效,能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。

(2)信息管理

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信

息管理,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時準(zhǔn)確系統(tǒng)的搜集整理、分析

和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等情況,現(xiàn)已安裝全院網(wǎng)絡(luò)連接系統(tǒng),工作用電腦16臺,能滿足醫(yī)院管理,臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)

行基本穩(wěn)定、安全。(三)財務(wù)管理

1.醫(yī)院財務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則,一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理,設(shè)立會計(jì)科目,建立賬簿,進(jìn)行會計(jì)核算,編制會計(jì)報表。

2.實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算,加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理,努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗,有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。(四)保障管理1.設(shè)備管理

實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理,大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證,按照規(guī)定申請配置許可,醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備(包括耗材)的采購,保養(yǎng)、維修、更新及報廢,搶救設(shè)備完好率為100%,定期與不定期向臨床科室征求管理意見。

2.后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要,能主動、及時為全院提供水、電、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修,認(rèn)真執(zhí)行環(huán)保法規(guī),生活用水符合國家標(biāo)準(zhǔn),能提供營養(yǎng)膳食。3.藥品管理

醫(yī)院藥房患者取藥布局基本合理,設(shè)置了咨詢臺,醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》,藥

品管理系統(tǒng)能實(shí)時動態(tài)地反映藥物使用情況,質(zhì)量安全情況,能為患者提供安全、及時、人性化服務(wù),未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品,藥品存放符合規(guī)范,有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度。

(二)醫(yī)療質(zhì)量管理

1.建立健全院、科兩級質(zhì)量管理,安全保障與持續(xù)改進(jìn)的組織系統(tǒng),醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會,建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度,職責(zé)清楚,工作有記錄,各科室設(shè)立了質(zhì)量控制小組,堅(jiān)持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。科主任時是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人的制度。實(shí)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核,有評估檢查,做到有計(jì)劃、有實(shí)施、有評估、有整改。今年共進(jìn)行醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)一次,護(hù)士二次,

2.醫(yī)院定期開展全員質(zhì)量教育,牢固樹立質(zhì)量意識,提高管理改進(jìn)能力,對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門和重要崗位制定安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

醫(yī)務(wù)人員能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù),操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)療文書書寫,書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。無丙級病歷。3.環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度,主要包括:首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、分級護(hù)理制,疑難病討論制、死亡病例討論制、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級制、術(shù)前討論制、

查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制、交接班制度等。有效防范,控制醫(yī)療風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患,提高診斷、治療和護(hù)理質(zhì)量。4.門診急診管理

醫(yī)療急診科為一級臨床科室,設(shè)有搶救室,觀察室,人員結(jié)構(gòu)基本合理,相對固定,醫(yī)師、護(hù)士均有執(zhí)業(yè)資格,均能正確使用搶救設(shè)備,對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握,承擔(dān)了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作,實(shí)行“三先一后”制度,全天候開放,急診檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、藥房服務(wù)等。急癥手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理。

嚴(yán)格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范包括首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班制、急重病人搶救工作制度。急救器材包括:血壓計(jì)、氣管插管、心電圖機(jī)、氧氣瓶。負(fù)壓吸引機(jī)、搶救車,心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等,急診及觀察病歷和處理紀(jì)錄準(zhǔn)確,各種救治和搶救紀(jì)錄符合要求。

各科室建立了不良事件登記報告制度和程序,對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記報告、原因分析,制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。5.住院質(zhì)量管理制度

①醫(yī)院建立有手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準(zhǔn)入管理制度,重大手術(shù)報告、審批制度,并有效實(shí)施,確保了手術(shù)安全。②為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo),包括:診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥、出院注意

事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等。③麻醉質(zhì)量管理

制定了適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范,麻醉醫(yī)生進(jìn)行了術(shù)前訪視,正確評估病情,制定麻醉方案,參與疑難危重病人的術(shù)前討論,對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進(jìn)行分析,是否與麻醉相關(guān),麻醉死亡率為0。

6.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件

①醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》及相關(guān)法律,法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范,建立了傳染病管理小組,成立了醫(yī)院感染管理委員會,設(shè)置了發(fā)熱門診,醫(yī)院制定了《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案》成立了突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急救援隊(duì),對出現(xiàn)突發(fā)公共事件進(jìn)行快速有效的處置。②醫(yī)院建立并認(rèn)真執(zhí)行預(yù)檢分診制度,傳染病等級報告制度,傳染病人轉(zhuǎn)診制度,醫(yī)院感染管理制度,醫(yī)療廢物處理管理制度。③醫(yī)院有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作并及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報,無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象,醫(yī)院定制展開有關(guān)傳染病知識的培訓(xùn)工作。7.臨床檢驗(yàn)影像質(zhì)量管理

①:醫(yī)院檢驗(yàn)科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理,臨床試驗(yàn)室建立了各項(xiàng)規(guī)章制度,技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。包括各級人員崗位職責(zé),儀器使用校準(zhǔn)及維修護(hù)養(yǎng)。試劑管理,差錯事故等級處理,投訴處理,危.急診處理和記錄等制度,臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要病

人能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù),常規(guī)項(xiàng)目當(dāng)日出報告。②:全面落實(shí)了質(zhì)量管理與改進(jìn)制度,科室制定了質(zhì)量管理方案,建立質(zhì)量控制小組,檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度,實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備運(yùn)行良好。

③:醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理,建立有影像質(zhì)量管理組織.制定了質(zhì)量管理制度,操作規(guī)程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),成立了質(zhì)控小組,定期開展質(zhì)量評價,認(rèn)真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定,實(shí)行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

④:專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備,設(shè)施基本滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務(wù),檢查報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度。⑤:醫(yī)學(xué)影像科有上級主管部門簽發(fā)的放射許可證,定期進(jìn)行劑量,基準(zhǔn)的監(jiān)測與校正,并有記錄,為患者提供了必要的防護(hù)條件。壞境保護(hù)與個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。8.臨床藥事質(zhì)量管理

①:醫(yī)院落實(shí)貫徹了《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,成立了藥事委員會,有明確的職責(zé)和制度,定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄,定期進(jìn)行處方點(diǎn)評,臨床合理用藥檢查,病案合理用藥評分,對存在的問題進(jìn)行分析、整改、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

②:建立了投訴處理程序,并有效實(shí)施,患者、醫(yī)師與護(hù)理

人員對藥事部門滿意度接近90%。9.預(yù)防醫(yī)院感染質(zhì)量管理

①:醫(yī)院制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程,成立了醫(yī)院感染委員會,制定了和實(shí)施了全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓(xùn)計(jì)劃和方案,定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染知識培訓(xùn)。

②:開展了消毒滅菌效果檢測,無菌切口感染率小于0.5%,醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到了100%。

③:醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程,醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收,污水處理.排放符合國家環(huán)保標(biāo)準(zhǔn),得到了環(huán)保部門的認(rèn)可。(三)護(hù)理質(zhì)量管理

1.有健全的護(hù)理管理組織體系,實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任(護(hù)士長)兩級管理,責(zé)任明確,護(hù)理人員有明確的崗位職責(zé),成立了護(hù)理質(zhì)控小組,并能按計(jì)劃開展工作。

2.護(hù)理部制定了護(hù)理工作制度,崗位職責(zé),護(hù)理常規(guī),操作規(guī)程等文件,確保醫(yī)囑制度及查對制度落實(shí),建立并落實(shí)了護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),定期按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、評價、對存在的問題進(jìn)行原因分析和整改措施,限期整改。

3.臨床護(hù)理工作以病人為中心,以質(zhì)量為核心體現(xiàn)人性化服務(wù)理念,強(qiáng)化受傷觀念,醫(yī)院完善了臨床護(hù)理告知程序,落實(shí)了病人權(quán)利和義務(wù),體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護(hù),有責(zé)任護(hù)士

分管病人,責(zé)任護(hù)士掌握患者:姓名、診斷、病情、心里、社會、飲食、治療護(hù)理。制定有危重患者護(hù)理常規(guī),危重患者護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)容涵蓋所有項(xiàng)目,對急診科重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理,制定了包括輸液反應(yīng)、用藥錯誤、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌倒、導(dǎo)管脫落等重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序,搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài),危重病人實(shí)行床頭交接班,對有墜床危險的病人給予約束帶,加床攔等防護(hù)措施,建立健全了護(hù)理查房、護(hù)理會診制度并實(shí)施,有相關(guān)記錄,建立實(shí)施了護(hù)理差錯報告、評價、處理管理制度制定護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案,建有不良事件登記本。三、醫(yī)院服務(wù)(一)服務(wù)信息

1.醫(yī)院重視服務(wù)信息,建設(shè)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)。認(rèn)真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù),增進(jìn)醫(yī)患溝通,有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。

2.醫(yī)院有投訴管理的工作制度,公布投訴方式,投訴電話,醫(yī)院對投訴問題能及時向科室反饋,認(rèn)真調(diào)查、討論、處理及整改,檢查落實(shí)。

(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)與行為規(guī)范,尊重、關(guān)愛患者、服務(wù)熱情周到。

2.醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的組織體系及相關(guān)制度,定期開展了醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)德考核考評工作,對存在問題采取措施切實(shí)加以改進(jìn),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得到根本好轉(zhuǎn)。

3.醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療,外購藥品、醫(yī)療器械的批準(zhǔn)程序,未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

4.醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度,無推諉、拒診患者現(xiàn)象。

5.社會和患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度大于90%(三)服務(wù)流程

1.醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程,標(biāo)示醒目,為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢.并設(shè)立了導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。

2.醫(yī)院服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適,溫馨,標(biāo)識規(guī)范,清楚,病房干凈整潔,醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標(biāo)識。

3.入院與出院,診斷與治療,院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù),流程合理,便捷。

4.簡化服務(wù)流程,方便病人就醫(yī),縮短患者等候時間,工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班,掛號劃價,收費(fèi),取藥等服務(wù)窗口平均等候時間小于5分鐘。

5.醫(yī)院制度有規(guī)范的會診制度,嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》院內(nèi)會診到位時間小于10分鐘。

6.醫(yī)院收費(fèi)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),杜絕不合理收費(fèi),公示醫(yī)療服務(wù)價格,常用藥品和主要檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

四、醫(yī)院安全

1.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備,能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全,符合有標(biāo)準(zhǔn)的要求,醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度,開展全員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓(xùn)。

2.醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度,建立了重大醫(yī)療糾紛事件預(yù)警機(jī)制.制定了突發(fā)糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。

3.醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度。

4.醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機(jī)制,與油墩街派出所簽訂了《治安溝通應(yīng)急協(xié)議書》,加強(qiáng)安全保衛(wèi),防范醫(yī)鬧事件,維護(hù)正常醫(yī)療秩序,確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。

五、診療效果

能基本滿足醫(yī)院的臨床診療服務(wù),疾病診斷合格為88%治愈率為90%。

以上是我院根據(jù)上饒市醫(yī)院(一級)評審標(biāo)準(zhǔn)所做工作和自查情況匯報,不足之處,請上級領(lǐng)導(dǎo)一一指導(dǎo),

鄱陽縣湖濱醫(yī)院

201*-8-22

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