論文--社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的思考

關(guān)于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的思考

[摘要]：

目的：分析研究當前開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中存在的問題和今后的發(fā)展前景。方法：201*年以來，AJ縣BS社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）在履行十二項公共衛(wèi)生服務(wù)職責和實現(xiàn)“六位一體”（預(yù)防、保健、健康教育、醫(yī)療、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)）綜合衛(wèi)生服務(wù)工作中得出的經(jīng)驗與總結(jié)。

結(jié)果：農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作全面開展，并取得了一定成效，得到了絕大多數(shù)群眾的擁護和支持。但從總體上看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處于初創(chuàng)階段，實際操作中缺乏經(jīng)驗，存在不足，與廣大農(nóng)民群眾的需要存在一定差距。社區(qū)預(yù)防保健、基本醫(yī)療等服務(wù)仍難以滿足居民的健康需求。

結(jié)論：繼續(xù)完善各項體制，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革。

[關(guān)鍵詞]：農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀與發(fā)展前景

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國起步時間不長，特別是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展面臨著諸多困難和問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該如何發(fā)展，目前尚處于摸索階段，需要通過實際操作來最終開成一套成熟完整的、科學(xué)的理論體系和管理制度。在我國，一些大的城市如北京、天津、上海等開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作較早，并取得了一些成功的經(jīng)驗。但農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作面對的是占據(jù)我國大多數(shù)人口的農(nóng)民群眾，地域廣，人口多，分布散。本文就農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的現(xiàn)狀與發(fā)展前景談一些膚淺的看法。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀

最近兩年，AJ縣社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展是健康的，因為從中央到地方都開始重視農(nóng)民健康問題，所以當前農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作已經(jīng)被列為各基層衛(wèi)生院的首要任務(wù)。

縱觀全國，據(jù)201*年2月20日中國衛(wèi)生部披露，目前我國95%的地級以上城市、86%的市轄區(qū)和一批縣級市都開展了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全國已設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近1201*個，創(chuàng)建了108個全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。而浙江省也正在實施“衛(wèi)生強省”工程和“農(nóng)民健康工程”，AJ縣目前已經(jīng)有四家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得省農(nóng)村中心集鎮(zhèn)示范衛(wèi)生院的稱號。現(xiàn)在各地區(qū)正在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為輔，全面實施農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，原有的醫(yī)療診所、醫(yī)務(wù)室和衛(wèi)生院分院基本上完成撤室進站工作。全縣農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架基本開成，服務(wù)工作正在向逐步走向正規(guī)化、規(guī)范化。

以AJ縣BS社區(qū)衛(wèi)生院為例，201*年成功轉(zhuǎn)型為BS社區(qū)服務(wù)中心后，實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任負責制，內(nèi)部改革不斷深入，各項制度設(shè)施不斷完善。中心正著手按規(guī)定調(diào)整科室設(shè)置，成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合辦公室、基本醫(yī)療服務(wù)綜合辦公室，重新劃分中心內(nèi)功能區(qū)，并加快轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的建設(shè)與改造。同時加強了全科醫(yī)師隊伍的建設(shè)，督促業(yè)務(wù)學(xué)習，加強內(nèi)涵建設(shè)，積極落實各項管理制度和措施。在服務(wù)上，加強人文建設(shè)，提倡以人為本，努力建設(shè)院內(nèi)院外和諧氛轉(zhuǎn)。醫(yī)務(wù)人員要提高業(yè)務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度，推崇人性化、個性化、親情化的服務(wù)，一切以病人為中心。服務(wù)形式由以前在院內(nèi)等病人轉(zhuǎn)為從醫(yī)院走出去，進社區(qū)，進農(nóng)戶，實行主動上門服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容也從單純的生物模式轉(zhuǎn)向生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式�！靶〔≡谏鐓^(qū)、大病到醫(yī)院、健康進家庭”的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新

格局正逐步形成。中心還實施“一院多點”服務(wù)，先后建立了三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，主要配合開展十二項公共衛(wèi)生服務(wù)工作和以“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)”為一體的、貫穿服務(wù)對象生命全過程的有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。201*年中心入圍了省農(nóng)村中心集鎮(zhèn)示范衛(wèi)生院建設(shè)推薦單位，如果爭創(chuàng)成功，無論是對中心的發(fā)展還是當?shù)剞r(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展，都會產(chǎn)生巨大的推動力。BS社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在硬件建設(shè)方面和工作規(guī)范方面都將提升一個檔次，就能更好地開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的問題

1．認識問題

由于處于社會主義市場經(jīng)濟條件的大環(huán)境，近些年來醫(yī)療市場也引入了競爭機制，但新的服務(wù)理念還根不上社會發(fā)展的要求。各方面的綜合因素導(dǎo)致衛(wèi)生資源供不應(yīng)求的矛盾日趨激烈。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展過程中，得到了大多數(shù)政府和社會各界的支持和幫助，但仍然有部份人存在著對開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要性認識不深、不透，有的只是形式上的支持，內(nèi)容上不支持，在實際操作中，各部門各崗位的職責、相互關(guān)系尚未全部理順，不能形成統(tǒng)一認識。

同時，部分農(nóng)民群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認識比較局限、膚淺，認為既然是服務(wù)就要服務(wù)到位，什么問題都寄希望于此，一味追求無償衛(wèi)生服務(wù)最優(yōu)化、最大化，一旦不能滿足他們的要求就把責任歸咎到衛(wèi)生機構(gòu)。也有一部份群眾思想認識不夠，在健康保健方面意識不高，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)抱著無所謂的態(tài)度，不能很好地配合衛(wèi)生服務(wù)人員的工作，給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的正常開展帶來不少困難。也有極少部分具有一定經(jīng)濟能力的群眾認為只要付錢了，衛(wèi)生機構(gòu)就應(yīng)該提供所需的一切服務(wù)。這些認識上的偏差忽視了我國正處于社會主義初級階段，公共衛(wèi)生事業(yè)起步晚、基礎(chǔ)弱的基本國情。

醫(yī)療衛(wèi)生本應(yīng)屬于公益性、福利性事業(yè)，是要以為老百姓健康服務(wù)為行為宗旨的。但是現(xiàn)階段在市場經(jīng)濟影響下，政府補償機制不到位，政府公共衛(wèi)生投入少，如果沒有市場化運作的有償服務(wù)，衛(wèi)生機構(gòu)特別是基層衛(wèi)生院根本無法生存和發(fā)展。而也正是由于這種原因，導(dǎo)致了相當一部份群眾對醫(yī)療機構(gòu)存在偏見，認為一切衛(wèi)生服務(wù)對于醫(yī)療機構(gòu)都是有利可圖，因而不愿意配合工作。因此當務(wù)之急，是如何理順醫(yī)療機構(gòu)與群眾之間的關(guān)系，消除廣大群眾的偏見。作為醫(yī)療機構(gòu)來說，也要盡自己一切努力，在符合社會主義初級階段基本國情的前提下，為社區(qū)群眾提供綜合、可及、連續(xù)、經(jīng)濟、方便、有效、基本的衛(wèi)生服務(wù)。

2．政策問題

網(wǎng)上有這么一組數(shù)據(jù)：我國要用占世界大約1%3%的公共衛(wèi)生資源，來解決世界上22%的人口。中國公共衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值的4.5%，在全球191個國家中排名第188（倒數(shù)第四），美國是13.9%，瑞士是10.9%，WTO制定的最低投入標準為5%，世界經(jīng)合組織為8.4%。這說明中國衛(wèi)生總費用太少，是當前制約公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一個主要矛盾。

在衛(wèi)生總費用、私人衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值比重逐年增加的情況下，公共衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重在上世紀90年代不斷下降，本世紀才開始有所上升，但是仍然處于一個相對低水平。由于補償機制不到位、衛(wèi)生資源配置失當，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前期改革不完善，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中，感到還存在一些問題亟待解決，如

（1）.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格體系不完善，容易產(chǎn)生糾紛和矛盾。

（2）.長期以來，由于政府投入與補償經(jīng)濟政策的乏力，如果沒有市場化運作的有償服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本身將無法生存和發(fā)展，迫使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不得不偏重于基本醫(yī)療服務(wù)，從中獲取經(jīng)濟利益，支撐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的生存、發(fā)展。這樣，勢必削弱其他服

務(wù)功能，違背社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的和初衷。目前，“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”實際上已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的一種對政府補償不足的補充，看病貴的問題在政府補償機制不到位的情況下將持續(xù)存在。

（3）.也就是醫(yī)院在業(yè)務(wù)收支中臨床醫(yī)療結(jié)余彌補預(yù)防經(jīng)費的不足，以藥品收支結(jié)余彌補醫(yī)療收支虧損，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)如沒有經(jīng)濟基礎(chǔ)作支撐，發(fā)展將受到相當程度的阻礙，也會影響基層醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定。因此，必須進一步突出政府行為，充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)建設(shè)和社區(qū)管理中的作用和地位；完善補償機制及配套政策，徹底改變目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥補醫(yī)”的主體服務(wù)模式；建立政府購買預(yù)防保健，醫(yī)保購買基本醫(yī)療，社會購買延伸服務(wù)的“三買”機制；改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付形式，從按服務(wù)項目支付改為按人頭預(yù)付，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正體現(xiàn)價格低廉，服務(wù)便捷、有效。

3．機構(gòu)問題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），無論是由原機構(gòu)轉(zhuǎn)制而來，還是新設(shè)置的單位，均沒有擺脫舊有醫(yī)療模式的影響，單純開展醫(yī)療行為的現(xiàn)象廣泛存在。

首先是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本身對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有足夠重視，在服務(wù)模式上沒有實現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)變，還是在醫(yī)院等病人上門，以臨床醫(yī)療為主，忽視社區(qū)群眾的健康保健服務(wù)，忽視對社區(qū)的健康干預(yù)作用。

其次，人力資源匱乏、基礎(chǔ)差、來源少，相關(guān)政策跟不上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由基層醫(yī)院（確切地說從衛(wèi)生院）轉(zhuǎn)制而來，由于歷史原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷、職稱及專業(yè)結(jié)構(gòu)都不盡合理，他們的文化程度以中專學(xué)歷為主，大專以上學(xué)歷僅占1/3～2/3，職稱以初級為最多，高、中、初級人員比例失調(diào)。目前就BS社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，醫(yī)生全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)只占少數(shù)，占總數(shù)30％左右。而通過衛(wèi)生部全科考試，取得全科主治醫(yī)師資格的幾乎沒有。

另外，全科醫(yī)學(xué)職稱評定體系還未真正實施，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的診療規(guī)程上還存在著法律風險，這樣水平的一支全科醫(yī)師隊伍必然影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體質(zhì)量。同時，由于人才流動的政策導(dǎo)向、職稱晉升等問題，也是造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才缺乏的原因。要開展和完成真正意義上的“六位一體”工作尚有一定難度。

三、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)前景的探索

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展前景是廣闊的，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、時代的進步、文明程度的提高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)愈來愈被人們重視和認識。為了使其進一步發(fā)展，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀中的一些問題和發(fā)展前景做一些初步探討。

1．進一步加強宣傳力度。

對于政府方面，主要加強對各級干部的政策宣傳，充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)建設(shè)和社區(qū)管理的作用和地位，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為醫(yī)療體制改革的突破口，進而達到探索根本改革醫(yī)療體制，實現(xiàn)徹底解決群眾看病難、看病貴等問題的目的。要把其真正列入議事日程，納入本地區(qū)經(jīng)濟、社會和城市發(fā)展總體規(guī)劃及精神文明建設(shè)規(guī)劃，列入工作目標和考核內(nèi)容，而不是光靠嘴上說說，只做表面文章。

新聞媒體方面，主要加強對人民群眾的宣傳，使他們充分感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是黨和政府的德政民心工程；對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、相關(guān)政策做專題宣傳，使人民群眾了解、理解、支持和配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各項工作。同時要做一些對醫(yī)療機構(gòu)的正面報道，改善群眾對醫(yī)療機構(gòu)的偏見與誤解。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)本身，要對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義、工作內(nèi)容、操作規(guī)范、服務(wù)形式、管理要求等，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走上服務(wù)規(guī)范化、管理科學(xué)化、設(shè)施標準化的軌道。

2．完善補償機制及配套政策

“以醫(yī)養(yǎng)防、以藥養(yǎng)醫(yī)”是對政府補償不足的補充，是醫(yī)療機構(gòu)特別基層單位保證正常發(fā)展的基本手段。實行醫(yī)藥體制改革后，要突出政府行為，建議政府在可能財力下加大對醫(yī)院的財力補償，以補充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的資金不足，真正使從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)師成為社區(qū)居民的守護人、醫(yī)保的守門人。同時，應(yīng)調(diào)整醫(yī)保相關(guān)政策，取消對供方單方面的不公平的制約措施，以促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。作為醫(yī)院管理者，應(yīng)積極采取應(yīng)對措施，大力改善就醫(yī)環(huán)境，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，盡可能降低成本節(jié)省費用，并重點加強內(nèi)部運行機制的改革，根據(jù)醫(yī)保要求，重新確定自己的功能定位和主攻目標。

3．完善內(nèi)部機制，加強人才培養(yǎng)

推進基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體水平的提高，要建立內(nèi)部競爭機制，深化人事制度、分配制度改革，形成優(yōu)勝劣汰、獎罰分明，能者上、庸者下的內(nèi)部運行機制。短期速成和集中脫產(chǎn)學(xué)習方式相結(jié)合，系統(tǒng)地、全面地學(xué)習全科醫(yī)學(xué)知識，并廣納人才，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的整體素質(zhì)。

4．積極探索，加強分析

進一步探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式、新方法，不斷分析、研究、解決出現(xiàn)的新情況、新問題。隨著老年人口的不斷增加，老齡化已成為當今社會的重大問題。提高老年人的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來很大的需求和新的課題。一要解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理問題。二要在家庭保健合同、戶籍制家庭醫(yī)生、家庭護理、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)模式上不斷探索發(fā)展，根據(jù)不同的層次、不同的需求，實行不同的服務(wù)新模式和新方法，如家庭照料、臨終關(guān)懷、安寧護理等。三要對社區(qū)的重點人群，如兒童、婦女、殘疾人和精神病等慢性病病人，建立基礎(chǔ)信息資料，實行系統(tǒng)管理和動態(tài)管理。四要在服務(wù)方式上采取全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預(yù)防保健、社區(qū)責任醫(yī)師組成的團隊服務(wù)，以塊為主、分片包干、明確條線、責任到人，建立規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)章制度，全面推進整體服務(wù)水平的提高。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在發(fā)展中存在的問題和不完善，是我國社會主義初級階段所特有的客觀情況，是事物發(fā)展的必然。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在今后的發(fā)展中，只要堅持政府的正確領(lǐng)導(dǎo)、社會的全面重視，同時配以相關(guān)政策，完善補償機制，加速人才培養(yǎng)，引入競爭機制，進一步探索新的服務(wù)模式，完善管理體制和操作規(guī)范，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體素質(zhì)和服務(wù)水平，合理配置、利用和管理社會資源，構(gòu)筑城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系框架，努力滿足社區(qū)群眾日益增長的基本衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)就會顯示出強大的生命力，就會蒸蒸日上，蓬勃發(fā)展，成為社會進步和社區(qū)文明的重要標志。

201*級**大專班***

201*年4月18日

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關(guān)于當前社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生工作的思考

太原市中心醫(yī)院

彭超

“社區(qū)”由德國社會學(xué)家滕尼斯于1887年提出，中國社會學(xué)者于20世紀30年代由英文意譯而來，并賦予了地域的含義。其含義隨社會經(jīng)濟、政治、文化的發(fā)展幾經(jīng)變化，目前仍沒有一個公允的定義。世界衛(wèi)生組織于1974年界定的適用于社區(qū)衛(wèi)生的社區(qū)定義是：社區(qū)是指一固定的地理區(qū)域范圍內(nèi)的社會團體，其成員有著共同的興趣，彼此認識且互相來往，行使社會功能，創(chuàng)造社會規(guī)范，形成特有的價值體系和社會福利事業(yè)。每個成員均經(jīng)由家庭、近鄰、社區(qū)而融入更大的社區(qū)。可見，構(gòu)成社區(qū)的要素是人民、地方或地理疆界、社會互動、社區(qū)認同。由此，可以認為社區(qū)是以人民為基礎(chǔ)，以一定的地理區(qū)域為范圍，由政府管理的行政區(qū)域。它是一個民族賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，是國家、政權(quán)存在并履行職能的具體對象和表現(xiàn)。黨中央提出“以人為本”的指導(dǎo)思想，提出構(gòu)建“和諧社會”的偉大目標，其著眼點和最終表達應(yīng)當是構(gòu)建“和諧社區(qū)”。社區(qū)衛(wèi)生工作是這個系統(tǒng)工程的一部分，是社區(qū)功能中重要的環(huán)節(jié)，不應(yīng)孤立地看待社區(qū)衛(wèi)生工作，而應(yīng)當將它有機地融入社區(qū)工作全局，從而使基層政權(quán)更好地貼近人民，使黨中央的意志準確而全面地得到執(zhí)行和表達，更快更好地推進“和諧社會”的構(gòu)建。

一．社區(qū)衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀和思考

（一）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及人員構(gòu)成復(fù)雜

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站來源相當復(fù)雜，其前身有企事業(yè)單位的職工醫(yī)院、衛(wèi)生所，有私人診所，有認為社區(qū)醫(yī)療有利可圖而投資的私人企業(yè)，有公立醫(yī)院外派的醫(yī)療所，還有政府辦的一、二級醫(yī)院。人員構(gòu)成也很復(fù)雜，素質(zhì)參差不齊，總體來講不高，有些從業(yè)人員甚至沒有正規(guī)醫(yī)學(xué)教育，沒有執(zhí)業(yè)執(zhí)照。開展的業(yè)務(wù)相當龐雜，不乏推銷保健品、虛假廣告、非法行醫(yī)等不規(guī)范行為。

（二）、廣大居民對社區(qū)衛(wèi)生工作的了解和信任不夠廣大居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認識還停留在診所或者公費醫(yī)療時代的職工醫(yī)院的程度上，而他們關(guān)于醫(yī)療及健康的知識極度匱乏，獲取相關(guān)信息的渠道不多，媒體由于各種目的給居民們灌輸了很多不良信息，再加上各種以贏利為目的促銷活動的誤導(dǎo)，使居民們形成了很多錯誤的觀念，包括醫(yī)療健康知識和醫(yī)療衛(wèi)生工作方面，以至于對社區(qū)衛(wèi)生人員的正面宣傳都將信將疑，社區(qū)衛(wèi)生人員入戶調(diào)查往往遭到拒絕，經(jīng)反復(fù)說服才接受。正是由于對于社區(qū)衛(wèi)生工作的不了解和對社區(qū)衛(wèi)生人員的不信任，再加上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)事實上的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)的差距，使居民生病時趨向于到大醫(yī)院就診。

（三）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍缺乏對于急診急救的心理、技能和物質(zhì)準備

由于病人少而且多為輕癥，所以普遍的看法是急診和重

癥不會來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，即使有個別情況也可用條件太差為由推向大醫(yī)院。目前病人集中于大醫(yī)院，醫(yī)療糾紛也集中于大醫(yī)院，隨著居民對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的了解和信任、國家政策的扶持，將有越來越多的病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，必將出現(xiàn)很多急診急癥情況，如不做好準備則必然對我國的社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生極大的危害。

（四）、社區(qū)衛(wèi)生工作缺乏法律、法規(guī)和相關(guān)政策支持目前社區(qū)衛(wèi)生工作處于起步階段，面臨很多實際困難，需要政府給予幫助和扶持，比如醫(yī)療保險的普及以及與社區(qū)醫(yī)療的掛鉤，稅費的優(yōu)惠政策以及社區(qū)衛(wèi)生的相關(guān)立法，如這些工作不能落實那么社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)終將淪落為新的診所。

（五）、社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)還需要扎實細致的工作為使廣大居民了解和信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員，社區(qū)衛(wèi)生人員除了廣泛宣傳之外，應(yīng)當做好入戶調(diào)查、健康檔案、健康宣教等扎實細致的工作，盡可能地增進居民對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的了解，把他們吸引到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。初步建立了健康檔案，如何管好用好，也需要扎實細致的工作。政府也應(yīng)當加大社區(qū)以及社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的宣傳力度，讓社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生的概念深入人心。

（六）、當前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作狀況

目前社區(qū)衛(wèi)生工作主要是醫(yī)療服務(wù)，大部分衛(wèi)生服務(wù)

站、中心無力承擔“六位一體”中的其他方面的工作，就是看似簡單的健康教育也流于形式，而雙向轉(zhuǎn)診只是病人向上級醫(yī)院的流動，與私人關(guān)系介紹病人到大醫(yī)院看病無本質(zhì)區(qū)別。

（七）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與所依托的三級醫(yī)院的活動目前三級醫(yī)院定期派出專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)指導(dǎo)、坐診以及三級醫(yī)院醫(yī)療人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)輪崗，由于就診者少，效果較差。而社區(qū)服務(wù)中心、站組織的有三級醫(yī)院專家參加的義診活動被居民們懷疑為“拉病人”、“賣藥”而反應(yīng)冷淡。義診活動的內(nèi)容主要是量血壓、咨詢和預(yù)約病人，居民們對于專家開出的藥方、給出的建議并不認真對待。

廣大居民寧愿舍棄家門口的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)而到既遠又貴的大醫(yī)院，其原因可能為：

1.對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平、服務(wù)及環(huán)境不滿。2.居民對于醫(yī)療服務(wù)需要用現(xiàn)金購買，傾向于雖貴但好的服務(wù)，尤其對于中低收入者，為了減少可能的花費，希望提高效費比。

3.少數(shù)高收入者需要高檔化的醫(yī)療服務(wù)。

4.廣大居民健康觀念和意識不強，對于小病痛采取消極態(tài)度，當惡化或者急性發(fā)作時只好去大醫(yī)院。

5.低收入、下崗失業(yè)人群的精力和收入主要投入于基本生活中，無力也不愿過多關(guān)注健康問題。當疾病突發(fā)時往往

較為兇險，只好到大醫(yī)院進行一次性消費。

6.多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有醫(yī)保終端，享有醫(yī)療保險的人群只好到大醫(yī)院消費。有少數(shù)雖有醫(yī)保終端，但病人出于對較高服務(wù)質(zhì)量的要求而就診于大醫(yī)院。

人民群眾最基本的需求是溫飽，其次是健康，再次才是精神的愉悅與滿足。社區(qū)工作中扶貧助殘、優(yōu)撫優(yōu)遇是其中重要的方面，而下崗、失業(yè)、低收入人群是社區(qū)工作的重點對象。大力推行最低生活保障制度再加上元旦、春節(jié)的慰問只是基本的工作，如果他們遭遇突發(fā)性疾病，例如心腦血管意外、急腹癥等情況，將對本人及其家庭今后的生活帶來災(zāi)難性的影響。如何安撫這一人群，防止他們產(chǎn)生被遺棄感，讓他們也能分享社會文明進步的成果無疑對社會的穩(wěn)定意義重大。社區(qū)衛(wèi)生工作是大有可為的，在解決廣大人民群眾看病難、看病貴問題的同時，也將承擔起社會醫(yī)療救助的責任�？梢姡�社區(qū)衛(wèi)生工作是社區(qū)工作中重要一環(huán)，是構(gòu)建和諧社會的重要措施，也是黨和政府意志的直接體現(xiàn)和具體表達。

基于以上理由，提出社區(qū)衛(wèi)生工作應(yīng)遵循的原則：

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當是國家所有，至少是國家控股的實體。

2.社區(qū)衛(wèi)生工作是黨和政府的基本工作，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員是黨和政府的代表。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員主要為廣大中低收入人群服務(wù)，其日�；顒討�(yīng)和扶貧助殘、社會保障、精神文明建設(shè)等工作有機結(jié)合，應(yīng)成為社會穩(wěn)定的重要因素。4.社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理的法制化原則。

5.社區(qū)衛(wèi)生工作基本衛(wèi)生服務(wù)原則、非盈利和公益化原則。

6.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)名稱、業(yè)務(wù)專有化原則。

二．相關(guān)問題的分析和對策

（一）目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔的主要工作是醫(yī)療工

作。國家《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)和編制標準指導(dǎo)意見》規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主要職責是社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育等六位一體的服務(wù)，其中第一位的工作是預(yù)防，其次是保健，第三才是醫(yī)療。有相當多的觀點認為社區(qū)衛(wèi)生的主要工作是“為健康人服務(wù)”，社區(qū)預(yù)防、保健、教育、康復(fù)是主要內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療是最次要的方面。這種提法和認識是脫離實際的。如果沒有過硬的醫(yī)療技術(shù)和能力，如何讓居民信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，如何改變對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員“江湖郎中”的印象？而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員所做的健康教育、預(yù)防、保健等工作如何使他們信服？不能基本準確地判斷病情，如何推進“社區(qū)首診制”，又如何實現(xiàn)目前提倡的“雙向轉(zhuǎn)診”？如何及時發(fā)現(xiàn)和正確處理傳染病的爆發(fā)苗頭？又如何解決廣大人民群眾“看病難、看

病貴”的問題？預(yù)防、保健在前，治療在后的思想符合中華傳統(tǒng)的養(yǎng)生、保健理論，也應(yīng)當成為衛(wèi)生工作的指導(dǎo)思想，但就目前基礎(chǔ)衛(wèi)生（包括社區(qū)衛(wèi)生）工作來說是脫離實際的，甚至是對其低劣水平現(xiàn)實的逃避！社區(qū)醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生工作中最重要的環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)其他功能的基礎(chǔ)，它的水平?jīng)Q定了其它工作的成敗和質(zhì)量的優(yōu)劣。因此，社區(qū)醫(yī)療工作現(xiàn)在是，以后也應(yīng)該而且必然是社區(qū)衛(wèi)生工作中首要和基礎(chǔ)性的工作。

（二）目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的突出問題是就診者少。有些情況較好，比如具有特色中醫(yī)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。主要原因是居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療、醫(yī)技執(zhí)業(yè)人員的技術(shù)水平和責任心不信任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員不被信任的原因有醫(yī)療市場化后各種商業(yè)目的的“義診”、虛假廣告、上門推銷等活動造成的不良后果，也有整個社會信任危機的原因，但主要是對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員本身的不信任，故“人”的問題是關(guān)鍵。

廣大人民群眾大多數(shù)是中低收入者，他們是社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的主要服務(wù)對象，而如何使他們獲得方便、費用低廉的醫(yī)療服務(wù)，其根本解決辦法是基本醫(yī)療保險的廣泛覆蓋并且與社區(qū)醫(yī)療的接軌。據(jù)201*年9至10月進行的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，44.8％的城市居民及79.0％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險,他們只能以現(xiàn)金支付醫(yī)療服務(wù)費用,或者

在藥店隨意購買一些藥物來應(yīng)付身體的不適。貧困人群往往硬扛，情況嚴重時到大醫(yī)院一次性消費，結(jié)果耗盡僅有的一點積蓄，甚至背上債務(wù)。所以問題的第二個層面是“醫(yī)保擴面”和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保終端的配聯(lián)網(wǎng)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保專營。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療、醫(yī)技執(zhí)業(yè)人員素質(zhì)不高，雖然有起點低的問題存在，但長期以來由于種種原因使他們接觸的病例較少，技術(shù)難以提高、經(jīng)驗難以積累，加之有些人產(chǎn)生了混日子的想法，不注重自身的學(xué)習提高，而我們長期以來在醫(yī)學(xué)再教育方面也忽視了基本醫(yī)療這個層面，使他們的素質(zhì)難以適應(yīng)今后社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。同時，社區(qū)衛(wèi)生工作的現(xiàn)狀也難以吸引高素質(zhì)的專業(yè)人員扎根社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。目前對于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)提出了兩個時髦的方法：一是對社區(qū)衛(wèi)生人員進行集中培訓(xùn)，并到三級醫(yī)院免費進修，同時鼓勵三級醫(yī)院的退休醫(yī)療人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。二是在院校設(shè)立全科醫(yī)療和全科護理專業(yè)，定向培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生人才。我認為此兩法值得商榷。方法一鼓勵三級醫(yī)院退休人員服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雖可以馬上提高診療水平，但較高水平的專家往往受雇于私人醫(yī)院，肯放棄優(yōu)厚待遇而屈就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的恐怕不多，難以滿足數(shù)量的要求，而現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生人員起點較低，醫(yī)學(xué)是實踐性很強的一門經(jīng)驗科學(xué)，他們經(jīng)過培訓(xùn)進修能有多少提高實

在難以估計。因此，他們在目前和過渡期雖能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生工作，但無法滿足社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求。方法二采取院校定向培養(yǎng)的方式企圖獲得大量的社區(qū)衛(wèi)生人員，愚以為是一廂情愿的想法而且毫無必要。文明社會的特征之一就是允許人們自由作出選擇并且提供了盡量多的選項。沒有必要在小樹未成材前就喝令必須長成何等模樣。在院校設(shè)立專門的社區(qū)醫(yī)護專業(yè)是一種事實上的浪費。醫(yī)學(xué)院校是培養(yǎng)醫(yī)、藥、護等方面通用人才的場所，不需要專門開設(shè)全科醫(yī)療和全科護理專業(yè)，只需要增加相應(yīng)課程，使醫(yī)、藥、護在校生建立明確的社區(qū)衛(wèi)生概念即可。那么如何從當前和長遠的角度來塑造一支高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生隊伍呢？

目前有相當多的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生沒有從事醫(yī)學(xué)工作，很多人轉(zhuǎn)行或者擠上了考研的獨木橋。是沒有崗位需求嗎？為什么拼命往大醫(yī)院擠，很少投身基礎(chǔ)衛(wèi)生事業(yè)？剛走上社會的大學(xué)畢業(yè)生最渴望的是什么？首先，是經(jīng)濟的獨立。能夠有足夠的收入來滿足個人的基本生活。其次，有通過努力在現(xiàn)有社會價值體系中獲得認同并上升的途徑和可能，也就是自我完善、自我發(fā)展、自我價值實現(xiàn)的前景。再次，隨著自我發(fā)展，逐漸具備更強經(jīng)濟和社會能力從而更好解決自身和家庭問題的可能。他們渴望工作，渴望體現(xiàn)自身價值，進入大醫(yī)院無疑是他們目前較為理想的選擇。但能夠進入大醫(yī)院的必竟是少數(shù)幸運兒，他們中的大多數(shù)無疑面臨著就業(yè)的巨

大壓力。

較為可行的方案就是由社區(qū)衛(wèi)生管理部門招募醫(yī)學(xué)本科應(yīng)、往屆（兩年內(nèi)）畢業(yè)生，簽定為期兩年的合同，兩年期內(nèi)國家發(fā)給生活費。具體安排為：三個月的理論培訓(xùn)，結(jié)業(yè)后進行一年的三級醫(yī)院進修，全科醫(yī)師重點是急診內(nèi)科，口腔、中醫(yī)等醫(yī)師則進修相關(guān)�？疲�結(jié)束后在指定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在獲得執(zhí)業(yè)執(zhí)照醫(yī)師監(jiān)管下工作九個月，合同結(jié)束。在此期間合同雙方可以相互考察并慎重考慮，如被招募者有意繼續(xù)從事社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，而且在為期兩年合同結(jié)束前已通過國家考試獲得社區(qū)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)執(zhí)照，也獲得了社區(qū)衛(wèi)生管理部門及所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認可（書面認可并備案），可以依自己的意愿選擇某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽五年工作合同。應(yīng)當認為，兩年期合同結(jié)束后的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生能夠基本勝任社區(qū)衛(wèi)生工作。與此同時，嚴格社區(qū)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格制度，對于無執(zhí)業(yè)執(zhí)照者堅決不能上崗。這樣，就可以在較短的時間內(nèi)建立起一支能夠適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生隊伍。

（四）社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展除了政府的支持以外，其行為必須規(guī)范，以區(qū)別于私人診所、私人醫(yī)院，這就要求嚴密法律法規(guī)的制訂以及管理組織、管理結(jié)構(gòu)的編制、設(shè)立。

（五）在具體的醫(yī)療衛(wèi)生活動中，必須建立合理有序的工作規(guī)范與流程，包括在所轄居民區(qū)內(nèi)的活動、如何與社區(qū)

基層工作協(xié)調(diào)配合，如何實現(xiàn)真正的與三級醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”，如何實現(xiàn)財、物的有序流動，如何合理有效地優(yōu)化資源配，仍有賴于法律法規(guī)的健全和約束。

（六）為使社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)健康順利地發(fā)展，應(yīng)注意防范和妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，除了與社區(qū)基層政權(quán)良好地溝通、配合以外，應(yīng)當有明確的法律法規(guī)的支持。

三、具體措施

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該是具有嚴格定義、嚴格規(guī)范并受到嚴格管理的衛(wèi)生機構(gòu)，同時它的活動代表了黨和政府的意志。姑且這樣定義：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站是由政府所有或由政府控股并受政府相關(guān)部門管理的衛(wèi)生機構(gòu)，它的人員由政府給予津貼，是為廣大社區(qū)居民提供社區(qū)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育等六位一體的服務(wù)，并代表政府發(fā)揮醫(yī)療保障、醫(yī)療救助職能的衛(wèi)生機構(gòu)。（一）嚴格認定、嚴格審核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)首先，應(yīng)當是由政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)進行轉(zhuǎn)型或改造改制而來，其所有權(quán)應(yīng)當是國家擁有。原則上不能出現(xiàn)私有制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，因為私人資本的逐利性是不規(guī)范行為的強大動力，并且由于私人所有，相關(guān)部門的管理困難。還有一個更重要的原因是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要從事一些公益性的活動，要代表政府進行醫(yī)療保障、醫(yī)療救助，私人所

有難以保證質(zhì)量，同時國家投入如此多的財力、物力、精力為廣大人民群眾牟福利，受益者的感激應(yīng)當指向國家，而不是個人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)應(yīng)限制私人資本參與，應(yīng)當把私人資本導(dǎo)向高檔和特色醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。對于目前已經(jīng)存在的私人所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，應(yīng)嚴格審核，如果服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人群、人員素質(zhì)、執(zhí)業(yè)環(huán)境較好，應(yīng)當由政府出面進行投資，使政府成為大股東。如私人所有者原為機構(gòu)管理者，可根據(jù)“購買服務(wù)”的原則在自愿基礎(chǔ)上聘為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者。如果私人業(yè)主不能接受改制，則應(yīng)當堅決取消其“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”或“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”的資質(zhì)。私人機構(gòu)改制并不需要多少資金，可以把政府支配的資源作價入股。比如合同期內(nèi)的政府人工、耗材補助，基本醫(yī)療保險的專營權(quán)和信息網(wǎng)絡(luò)、終端的設(shè)備投資和使用權(quán)，統(tǒng)一采購配送藥品的使用權(quán)，以及其他政策上的優(yōu)惠。對于目前非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的私有醫(yī)療實體，如果條件較好，可以用國家控股的方法轉(zhuǎn)制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)范圍、建筑面積、布局、設(shè)施、科室設(shè)、醫(yī)療及其他設(shè)備、規(guī)章制度等應(yīng)當符合國家相關(guān)文件的規(guī)定。

再次，執(zhí)業(yè)人員必須符合國家相關(guān)任職資格制度的規(guī)定。

（二）建立合理嚴密的人事制度

1.由社區(qū)衛(wèi)生管理部門根據(jù)實際情況確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的具體編制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無權(quán)任意增減崗位，如確實需要變更的應(yīng)向社區(qū)衛(wèi)生管理部門提出申請并由相關(guān)機構(gòu)討論決定。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取“定編不定人”的原則，根據(jù)需要確定崗位構(gòu)成，由國家給予薪水，所有社區(qū)衛(wèi)生人員通過合同方式招募，成為政府雇員。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者享有人事權(quán)，由其出面與各崗位應(yīng)聘人員簽定正式雇傭合同，對雇員有監(jiān)督和考核的權(quán)利和義務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者由社區(qū)衛(wèi)生管理部門通過合同方式雇傭，社區(qū)衛(wèi)生管理部門對其享有監(jiān)督和考核的權(quán)利和義務(wù)。

4.由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄范圍內(nèi)的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者（中心主任和各站長）、區(qū)衛(wèi)生局的社婦處的正副領(lǐng)導(dǎo)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最高年資醫(yī)、護人員、基層政權(quán)工作人員、居民代表組成理事會，討論并通過表決方式處理各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重大事宜。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者對雇員提出的解聘決定，須經(jīng)理事會討論同意才能執(zhí)行并由區(qū)衛(wèi)生局的社婦處備案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的申述、廣大社區(qū)居民的要求可以提請理事會討論、表決。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者的解聘由區(qū)衛(wèi)生局提出，市衛(wèi)生局批準方能生效。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行收支兩條線管理。各項收入全部上繳社區(qū)衛(wèi)生管理部門，支出由社區(qū)衛(wèi)生管理部門按規(guī)定核定安排。支出應(yīng)包括薪水、耗材，設(shè)備更新、維修費用、機構(gòu)公共費用等。

（四）建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考評體系。應(yīng)由非本區(qū)理事會進行績效考評，以居民服務(wù)滿意度為主要考評指標，各項服務(wù)項目完成情況只作為參考，以免為完成指標而降低服務(wù)質(zhì)量�？荚u應(yīng)以半年為周期，對居民較為滿意的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，可發(fā)給半年獎。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的活動必須符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，不允許有違背基本衛(wèi)生服務(wù)原則、非盈利原則、公益性原則的行為以及超范圍的服務(wù)行為存在，如屢教不改，應(yīng)堅決撤銷其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)。

（五）醫(yī)保擴面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的成敗最終取決于醫(yī)保的覆蓋范圍。重點是下崗失業(yè)、低收入及特困人員，其次是流動人口。醫(yī)保辦理窗口應(yīng)設(shè)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，以利于醫(yī)保的廣泛覆蓋。

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)醫(yī)保辦理窗口后，有利于基層政權(quán)發(fā)揮“扶貧濟困”的職能，有利于與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，也有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療救助、保健、康復(fù)等職能。政府在發(fā)放低保金的同時，如果能夠?qū)⒄�府購買的基本醫(yī)療保險贈予受救助人員則對于他們來說無

異于雪中送炭。本項花費不會多于元旦、春節(jié)基層政府的慰問花費，但可實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助職能，不但使被救助者獲得實際幫助而且使黨和政府得到他們發(fā)自內(nèi)心的擁護和感激，最重要的是有助于他們擺脫“因病致貧、因貧致困、因困致病”的怪圈。

2.醫(yī)保辦理窗口設(shè)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也有利于流動人口的醫(yī)保覆蓋。政府應(yīng)當加快醫(yī)保終端和信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，并將它們作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的必要裝備，否則流動人口的醫(yī)保覆蓋將成為一句空話。

（六）實行藥品集中采購配送。有利于規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，形成標準化的預(yù)防、治療方案。配送的藥品包括醫(yī)保及非醫(yī)保藥物，除了能使醫(yī)保用藥標準化外，還能讓未辦理醫(yī)保者以及使用非醫(yī)保藥物者得到實惠。應(yīng)當由省市藥監(jiān)及社區(qū)衛(wèi)生管理部門、財政計劃部門等聯(lián)合采購配送，以保證質(zhì)量。

（七）實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)專營保護。應(yīng)制訂相關(guān)法律法規(guī)，明確在社區(qū)范圍內(nèi)只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)才能運營醫(yī)保終端，才能享有藥品集中采購配送，并且其一定半徑內(nèi)不允許其他醫(yī)藥機構(gòu)存在。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還應(yīng)享有稅收、水電暖等方面的優(yōu)惠政策。如果某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)被撤銷，除額定編制外，醫(yī)保終端使用權(quán)、藥品集中采購配送以及優(yōu)惠政策等一并撤銷。

（八）推行社區(qū)首診制，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制。社區(qū)首診制是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與三級醫(yī)院實行“雙向轉(zhuǎn)診制度”的前提條件，也是其建立和運行的基礎(chǔ)。能否建立起一支過硬的社區(qū)衛(wèi)生隊伍是社區(qū)首診制實行的關(guān)鍵。其次建立規(guī)范的通用文件和合理的流程也是很重要的方面，而雙向轉(zhuǎn)診制只有建立在廣泛醫(yī)保覆蓋以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和三級醫(yī)院的醫(yī)保聯(lián)動基礎(chǔ)上才有現(xiàn)實意義。

（九）制訂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律法規(guī)和衛(wèi)生服務(wù)標準。應(yīng)當制訂涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各個方面的法律法規(guī)和各項標準，盡可能的詳盡，包括組織專家制訂每一種疾病的檢查、診斷、具體情況的標準處方案等法律文件，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，防范和應(yīng)對可能的醫(yī)療風險。

（十）建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的成長途徑和機制，培育良好的成長環(huán)境。

1.建立職稱晉升前免費培訓(xùn)、進修制，建立三級醫(yī)院對口支援指導(dǎo)制，社區(qū)衛(wèi)生人員三級醫(yī)院定期免費輪訓(xùn)制。

2.社區(qū)衛(wèi)生人員有權(quán)享受社區(qū)范圍內(nèi)的廉租房，服務(wù)七年以上可享受購房優(yōu)惠，子女可享受入托、入學(xué)優(yōu)待。

3.建立優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員職稱提前晉升制度。（十一）加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)。應(yīng)當將醫(yī)保終端的配聯(lián)網(wǎng)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的必要裝備，并以法律文件的形式固定下來。結(jié)合社區(qū)信息化建設(shè)，搭建社區(qū)公共

信息平臺，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的電腦作為信息網(wǎng)絡(luò)終端，成為居民的重要信息來源，包括標準化的醫(yī)藥健康知識和國家大政方針、時事要聞、社區(qū)信息等都可通過它直達居民，有利于居民了解社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，融洽社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的關(guān)系，增進居民間和居民與社區(qū)工作人員、衛(wèi)生人員間的相互了解和信任，更有利于掃除信息盲區(qū)，使正確、正當?shù)男畔⒛軓V泛準確地傳播，杜絕小道消息、謠言等產(chǎn)生和傳播的可能。應(yīng)當有意識地在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)附近建立文化設(shè)施、服務(wù)、娛樂設(shè)施，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為中心，建成社區(qū)多功能的活動中心。

（十二）以社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展為契機，推進和諧社區(qū)建設(shè)。如社區(qū)衛(wèi)生理事會能夠成立并順利運行，可以考慮在其基礎(chǔ)上擴大成員的代表性和數(shù)量，成為社區(qū)議事機構(gòu)，實現(xiàn)社區(qū)居民的部分自治，有利于和諧社區(qū)居民關(guān)系，和諧廣大人民群眾與黨和政府的關(guān)系，緩解并有效預(yù)防社會矛盾激化，從而逐步推進和諧社區(qū)建設(shè)，最終實現(xiàn)和諧社會的崇高理想。

四、應(yīng)注意的問題

（一）防范和應(yīng)對可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，將有越來越多的居民就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，而且隨著居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的了解和信任，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必將逐漸承擔起部分急診

急救工作，目前集中于大醫(yī)院的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故將逐漸向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)移。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來說，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故將對它們造成毀滅性的打擊。

醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故較多的原因：

1.目前自費病人占了相當大的比例，而醫(yī)療費用居高不下，一旦治療結(jié)果與預(yù)期差距較大，則容易起而生事。

2.媒體長期以來不厭其煩的不良傾向性報道和信口開河似的保健知識灌輸，使廣大人民群眾獲得了很多錯誤的信息并對醫(yī)藥知識、醫(yī)療保健和醫(yī)藥行業(yè)形成了很多錯誤的觀念和看法，再與醫(yī)藥行業(yè)中存在的實際問題相結(jié)合，產(chǎn)生了歪曲的理解，形成了扭曲的概念。因此，如果醫(yī)療狀況不能被其理解和接受則易產(chǎn)生非理性反應(yīng)。

3.一部分人懷有不良企圖，希望借助糾紛獲得補償甚至一舉脫貧。以病、殘、死為道具的表演容易博取同情，也容易蒙上貌似正義的遮羞布，而醫(yī)療機構(gòu)與生命打交道卻沒有類似法院、軍隊及執(zhí)法部門的暴力手段，世俗、倫理道德、法律法規(guī)也皆不容以“救死扶傷”為宗旨的醫(yī)療機構(gòu)包含有暴力的元素，從而使醫(yī)療機構(gòu)面對無理取鬧時處于無奈和尷尬的境地，往往以“私了”縱容了無賴者和無賴行為，使他們的無恥企圖得逞。

4.目前我國的法律體系不完善的惡果�，F(xiàn)行法律法規(guī)強調(diào)的是責任和義務(wù)，而對承擔者本身的權(quán)利采取忽視的態(tài)

度，具體到醫(yī)藥行業(yè)，強調(diào)救死扶傷、精益求精，對行為后果承擔責任，但對從業(yè)人員的權(quán)益沒有保護，使醫(yī)護人員在人身權(quán)利遭受侵害時處于劣勢地位。另外，醫(yī)療行業(yè)的個性化色彩很濃，同樣的情況不同人的處方式可能有較大差別，容易在行為認定時產(chǎn)生歧義。由于缺乏詳盡精確的法律法規(guī)來規(guī)范認定具體的醫(yī)療行為，從而在面對無理取鬧、胡攪蠻纏時缺乏辯駁的有力依據(jù)。正是由于法律的缺陷使醫(yī)療機構(gòu)和人員面對無賴者和無賴行為時沒有正當有效的應(yīng)對措施，只好以妥協(xié)收場，這也是醫(yī)療糾紛的鬧劇愈演愈烈的重要原因。

5.媒體的傾向性報道和具體事例產(chǎn)生了極力慫恿的效果。正是由于媒體對于一些醫(yī)療事故賠償案例添油加醋的報道，客觀上使病人及家屬產(chǎn)生了錯覺。法律法規(guī)的缺陷使一些人通過鬧事從醫(yī)院獲得了實際利益，從而對很多人產(chǎn)生了示范和慫恿的效果，一旦治療結(jié)果不合心意或者早有心理準備要讓死者為生者作最后的貢獻，那么就鬧事，希望定為醫(yī)療事故而獲得賠償。如果不能得逞，仍堅持鬧事直到獲得安撫。甚至只要死了人就要鬧一鬧，“寧可碰了不要誤了”。

應(yīng)對措施：

1.法制化管理的原則。制訂詳盡精確的法律法規(guī)，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員的行為，盡量減少人為因素造成的隨意性，減少和消除失誤、錯誤的發(fā)生。制訂具有法律效力

的診療規(guī)范，詳細規(guī)定每種疾病的診斷細則及每種情況的處細節(jié)，保證只要嚴格按照診療規(guī)范的規(guī)定行事就不存在醫(yī)療訴訟敗訴的可能。

2.不妥協(xié)原則。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)和基層政權(quán)良好溝通與配合，充分發(fā)揮理事會的作用，積極安撫當事人，做好溝通解釋工作，協(xié)調(diào)配合各方面的力量解決好問題，如果無效則決不妥協(xié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員是黨和政府的代表，所以必須拿起法律的武器堅決斗爭，主動進入司法程序。通過法律的裁決加上廣泛的宣傳，不但可以消除不利影響，而且可以極大地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人員的聲望，增進廣大社區(qū)居民的理解和信任。

（二）、入戶調(diào)查和健康檔案

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來說，入戶調(diào)查并建立健康檔案是一項規(guī)模巨大的工程，需要投入大量的人力和時間，有相當多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)力不從心。但它所收集的信息卻意義重大，經(jīng)過匯總和分析將獲得有關(guān)人民健康和民族生命特征的信息。入戶調(diào)查投入巨大，但獲得的信息卻相對太少。如果與基層政權(quán)積極協(xié)調(diào)配合，在社區(qū)工作人員參與下，變單純的醫(yī)學(xué)調(diào)查為居住環(huán)境、居住條件、經(jīng)濟狀況、就業(yè)需求、社會心理、人口構(gòu)成、流行病學(xué)、人民健康狀況、民族生命特征等等多項調(diào)查，所獲得的將是國家、民族的最基本的信息，對于黨和政府了解民情、民力、民意提供準確的素

材，為制訂治國方針和執(zhí)政方略提供可靠依據(jù)，將有力地推進和諧社會以及和諧社區(qū)的建設(shè)。

社區(qū)衛(wèi)生體系的建設(shè)是一個長期而艱巨的過程，社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展是實現(xiàn)和諧社會理想的重要保證，愿

我們每一個有志有責者能做出應(yīng)有的貢獻。

彭超07-07-01

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