財產(chǎn)險應(yīng)如何做好核保和理賠

財產(chǎn)險應(yīng)如何做好核保和理賠

在財產(chǎn)險之中，核保和核賠是保險企業(yè)管理中必須重視的兩大重點。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的特殊企業(yè)，識別、控制和把握企業(yè)的風(fēng)險，無疑是保險企業(yè)的核心問題。保險企業(yè)的“�！迸c“賠”每天都在發(fā)生，企業(yè)的現(xiàn)金流主要通過“保”與“賠”的環(huán)節(jié)運作，兩核正是處在保險企業(yè)“收”和“支”兩條大動脈的重要關(guān)口上，把握著保險企業(yè)的命脈。所以說，兩核在保險企業(yè)的風(fēng)險控制能力、盈利能力的提高和企業(yè)信譽的建立等方面起著關(guān)鍵作用。銷售是企業(yè)的前沿，銷售能力強是企業(yè)興旺發(fā)達的標(biāo)志。但在保險企業(yè)不能這樣簡單的看待，保險銷售能力的強弱受到兩核的制約。如果保險企業(yè)銷售能力強，兩核能力弱，保險的風(fēng)險控制能力大大降低，業(yè)務(wù)得不到有效的控制，規(guī)模雖然暫時上去了，但可能垃圾業(yè)務(wù)成堆，企業(yè)效益并沒有上去，甚至?xí)�發(fā)生企業(yè)風(fēng)險失控的可怕情形

由此可見，對于主要經(jīng)營財產(chǎn)險的保險公司來說，核保與核賠工作直接關(guān)系到企業(yè)的盈利與否，可謂保險公司的兩大核心部門，因此也獲得很大的重視。比如據(jù)本人一位在外資保險公司理賠崗位工作的師兄透露，理賠部門人員在公司地位較高，權(quán)限比較大，福利待遇也是相當(dāng)好的，當(dāng)然他們對人才的素質(zhì)要求也比較高。足見保險公司對兩核的重視程度。那么作為保險企業(yè)應(yīng)該如何做好這兩大核心業(yè)務(wù)的管理呢？下面我將分別詳細(xì)討論核保與核賠這兩個業(yè)務(wù)。

首先來談核保。什么是核保？在保險企業(yè)里，由誰來把握和控制風(fēng)險呢？很顯然是核保。核保是對標(biāo)的進行風(fēng)險評估、風(fēng)險選擇和選擇產(chǎn)品的過程。核保部門通過對數(shù)據(jù)的積累分析判斷，根據(jù)公司自身經(jīng)營能力、經(jīng)營狀況及市場情況，制定公司的核保政策，這也是保險公司的經(jīng)營策略。保險銷售人員或業(yè)務(wù)人員拿來的業(yè)務(wù)，是否屬于公司的可保風(fēng)險，是否適應(yīng)公司的能力，核保人員將按照核保政策來審定，篩選出公司能接受的業(yè)務(wù)。如果發(fā)現(xiàn)了風(fēng)險的必然，需要終止風(fēng)險，如現(xiàn)在一些公司所做垃圾業(yè)務(wù)的清理，也是由核保部門根據(jù)經(jīng)營情況隨時發(fā)現(xiàn)和處理的。由此可見，核保通過對標(biāo)的的選擇，直接影響到保險企業(yè)業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，它是保險企業(yè)防范經(jīng)營風(fēng)險的第一關(guān)，也是最重要的一關(guān)。核保的特點是：對于事故率是主動的選擇的產(chǎn)品質(zhì)量高，事故率就低，反之則高，核保選擇行為的準(zhǔn)確性和科學(xué)性能決定事故率的高低�？梢钥闯�，事故率的高低，關(guān)鍵取決于核保，所以，只有做好核保，才能提高承保質(zhì)量，降低事故率，從而獲取經(jīng)濟效益。那么下面就來談一談核保的方法。保險核保有以下幾個原則必須遵守：(1)實現(xiàn)長期的承保利潤；(2)提供高質(zhì)量的專業(yè)服務(wù)；(3)爭取市場的領(lǐng)先地位；(4)謹(jǐn)慎運用公司的承保能力；(5)實施規(guī)范的管理；(6)有效利用再保險支持

保險核保的有主要內(nèi)容：1、投保人資格的審核，是否具有保險利益；2、保險標(biāo)的審核；3、保險金額審核；4、保險費率的審核和確定；5、投保人或被保險人的信譽審核。

在財產(chǎn)保險核保過程中，需要對有些因素進行重點風(fēng)險分析和評估，并實地查勘。其中，主要的核保要素有：

1、保險標(biāo)的物所處的環(huán)境。例如，對所投保的房屋，要檢驗其所處的環(huán)境是工業(yè)區(qū)、商業(yè)區(qū)還是居民區(qū);附近有無諸如易燃、易爆的危險源;救火水源如何以及與消防隊的距離遠(yuǎn)近;房屋是否屬于高層建筑，周圍是否通暢，消防車能否靠近等。

2、保險財產(chǎn)的占用性質(zhì)。查明保險財產(chǎn)的占用性質(zhì)，可以了解其可能存在的風(fēng)險;同時要查明建筑物的主體結(jié)構(gòu)及所使用的材料，以確定其危險等級。

3、投保標(biāo)的物的主要風(fēng)險隱患和關(guān)鍵防護部位及防護措施狀況。一這是對投保財產(chǎn)自身風(fēng)險的檢驗。

4、有無處于危險狀態(tài)中的財產(chǎn)。正處在危險狀態(tài)中的財產(chǎn)意味著該項財產(chǎn)必然或即將發(fā)生風(fēng)險損失，這樣的財產(chǎn)保險人不予承保。

5、檢查各種安全管理制度的制定和實施情況.核保人員應(yīng)核查投保方的各項安全管理制度，核查其是否有專人負(fù)責(zé)該制度的執(zhí)行和管理。如果發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)建議投保人及時解決，并復(fù)核其整改效果。倘若保險人多次建議投保方實施安全計劃方案，但投保方仍不執(zhí)行，保險人可調(diào)高費率，，增加特別條款，甚至拒保。

6、查驗被保險人以往的事故記錄。一般從被保險人過去3～5年間的事故記錄中可以看出被保險人對保險財產(chǎn)的管理情況，通過分析以往損失原因找出風(fēng)險所在，督促被保險人改善管理，采取有效措施，避免損失。

7、調(diào)查被保險人的道德情況。特別是對經(jīng)營狀況較差的企業(yè)，弄清是否存在道德風(fēng)險。一般可以通過政府有關(guān)部門或金融單位了解客戶的資信情況：必要時可以建立客戶資信檔案，以備承保時使用。

說完核保，接下來就討論理賠。核賠是對保險事故查勘、責(zé)任判定、損失確定和支付賠款的過程；核賠的目的在于履行條款，保障合同雙方的權(quán)益；核賠的原則是不錯賠和不惜賠；核賠的特點是：對于事故率是被動的先有事故，然后才有賠。保險公司要保證賠得準(zhǔn)確、快捷、合理，讓客戶滿意，這完全取決于合理的核賠流程和核賠人員的素質(zhì)。在核賠的過程中，客戶會對公司履行保險合同情況和服務(wù)水平的高低有直接和深刻的印象�？蛻舻臐M意程度，決定了他對保險公司品牌的認(rèn)知程度，也關(guān)系到保險公司能否穩(wěn)定住忠誠的客戶群，并以此擴大銷售。另一方面，核賠水平的高低也直接影響到公司的賠付率。如果保險公司經(jīng)營意識模糊、技不如人，定損核價不能直接操作，而將定損核價的控制權(quán)交給代理人、修理廠等，這種經(jīng)營中的漏洞必然帶來巨大的經(jīng)營風(fēng)險。

接下來談?wù)勜敭a(chǎn)保險核賠的具體方法。首先核賠必須遵守以下原則：

1．工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，要做到主動、迅速、準(zhǔn)確、合理核賠；2．禁止單人查勘、單人定損；3．嚴(yán)格執(zhí)行合同條款，準(zhǔn)確計算賠款；4．堅持復(fù)核和逐級上報制度。

財產(chǎn)險核賠的要點有以下幾項：

1．損失原因。處理賠案時，必須詳盡了解造成損失的原因，以確定是否屬于保險人的賠償責(zé)任。保險人負(fù)責(zé)的損失原因，是指保險責(zé)任范圍內(nèi)的直接原因或最近原因。最近原因亦稱“近因”，

它不是時間概念，而是指效果上最近、最重要的原因。損失的近因是決定承擔(dān)保險責(zé)任的重要因素。若損失原因有多個，必須確定哪一個是最近原因。

2．權(quán)益轉(zhuǎn)讓。如果保險人先賠償被保險人損失，被保險人應(yīng)將向第三者追償?shù)臋?quán)益轉(zhuǎn)讓給保險人，并協(xié)助保險人共同向第三者進行追償。當(dāng)保險人向第三者追償所得金額超過保險賠款時，超出部分歸還被保險人。

3．保險委付。當(dāng)保險財產(chǎn)遭受嚴(yán)重?fù)p失，被保險人要求按推定全損賠償時，可以提出委付。保險人是否接受委付，須衡量得失，鄭重選擇。

4．爭議處理。保險人與被保險人之間，因保險責(zé)任歸屬、賠償數(shù)額確定等發(fā)生爭執(zhí)，通過協(xié)商調(diào)解或仲裁達到解決保險糾紛的目的。保險合同雙方發(fā)生爭議、產(chǎn)生糾紛時，首先應(yīng)本著實事求是的精神，富有誠意地及時協(xié)商，以期順利解決，這樣可以節(jié)省費用、時間和精力。如協(xié)商不成，可依法向仲裁機關(guān)申請調(diào)解和裁決。

5．索賠期限。索賠是被保險人在發(fā)生事故、遭受損失后，要求保險人履行賠償?shù)囊环N要求。在保險財產(chǎn)遭受損失后，被保險人應(yīng)立即通知保險人，提出索賠要求，同時提出損失和費用清單，以及必要賬冊單據(jù)和事故原因的證明等。如在規(guī)定期限內(nèi)不向保險人提出索賠要求，不提供必要單證和不去領(lǐng)取賠款，則被視為被保險人自愿放棄權(quán)益。

財產(chǎn)險核賠的主要過程：

保險核賠主要包括現(xiàn)場查勘和賠款審核兩個環(huán)節(jié)。

1．現(xiàn)場查勘

現(xiàn)場查勘是為了及時了解和掌握滅災(zāi)情況和損失原因的第一手資料，是確定損失是否屬于保險人責(zé)任的前提條件。

(1)查勘出險地點，核對出險地點是否與保單中的有關(guān)規(guī)定相符合。例如，在貨物運輸保險或者船舶保險中，出險地點要在保單載明的航線和行駛區(qū)域。

(2)查明出險時間，核實出險時間是否在保險有效期限內(nèi)，即損失是否發(fā)生在保險責(zé)任起止時間內(nèi)。對投保已經(jīng)出現(xiàn)或期滿后未辦續(xù)保手續(xù)的損失均應(yīng)拒賠。出險時間應(yīng)該具體，力求準(zhǔn)確。除了聽取投保人的報告外，還要調(diào)查風(fēng)險事故的發(fā)現(xiàn)者、在場的目擊者，以及較為知情的單位職工和周圍的群眾。遇有時間出入的情況，應(yīng)反復(fù)求證，不忙于下結(jié)論。如果發(fā)現(xiàn)投保人已經(jīng)出險，或者期滿后未續(xù)保者，保險人一律拒絕賠償。由于運輸險中有存?zhèn)}10天時間的規(guī)定，因此，在發(fā)生災(zāi)害事故時，除了要查明風(fēng)險事故發(fā)生的具體日期外，還要向運輸部門查明貨物的到達日期。

(3)查清出險原因，找出近因。在受理賠案和初步審核后，保險人還必須對造成保險事故

的原因進行深入細(xì)致的分析，只有確定了損失原因，才能最終確定賠償責(zé)任和給付義務(wù)。在企業(yè)財產(chǎn)保險理賠中，要對與出險有關(guān)的風(fēng)力、風(fēng)向、水位、流速、室內(nèi)外火源和電源以及安全管理情況等作詳細(xì)調(diào)查，以便分清直接原因和間接原因，找出主要原因。對于技術(shù)性問題，有時還要依靠專家提供咨詢服務(wù)，或者請保險公估人或有關(guān)部門做出技術(shù)鑒定。

(4)查實損失金額。為了核定損失和賠償金額，被保險人必須按保險公司規(guī)定提交損失清單和各項施救、保護、整理費用清單，并根據(jù)需要向保險公司提供有關(guān)財務(wù)賬冊和單證。理賠人員要查對賬冊，受損財產(chǎn)不止一項時，應(yīng)分項理賠，對受損財產(chǎn)進行盤點和逐項估損。對不能逐項估損的財產(chǎn)，應(yīng)采用平均估損的方法。以此為基礎(chǔ)，保險公司對保險標(biāo)的損失程度、修復(fù)金額做出準(zhǔn)確估算，并經(jīng)被保險人確認(rèn)。必要時，可請公估公司估算。

2．賠款審核

(1)賠核人員在接受報案后，首先要抄查底單，驗證保單是否有效。如果保單失效，就不必受理。同時，要與報案通知書的內(nèi)容詳細(xì)核對，驗證保險單載明被保險人是否與受損失的人相符。

(2)核實保險事故是否發(fā)生在保險單有效期內(nèi)，杜絕倒簽單。

(3)審核索賠人是否對受損標(biāo)的具有保險利益。例如，貨物在運輸中發(fā)生海損，但運輸單據(jù)包括保險單據(jù)都已經(jīng)從發(fā)貨人轉(zhuǎn)到收貨人手中，這時發(fā)貨人已無權(quán)索賠。

(4)判定近因是否屬于保險責(zé)任。

(5)核定損失金額。保險理賠人員要在確定危險損失價值的基礎(chǔ)上，核定賠償和給付金額。

在保險理賠的實踐中，人們主要使用實際現(xiàn)金價值法、重置價值法和約定價值法來確保財產(chǎn)保險標(biāo)的發(fā)生全損的情況下?lián)p失的金額。在保險標(biāo)的發(fā)生部分損失時，確定損失的價值既要考慮到保險標(biāo)的的價值，又要考慮到保險標(biāo)的的損失程度。對于不同的保險標(biāo)的，損失程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，遇到比較復(fù)雜的情況，要請專家進行鑒定。在確認(rèn)了損失后，可以通過比例責(zé)任賠償方式、第一危險責(zé)任賠償方式、限額責(zé)任賠償方式和定值保險賠償方式來確定具體的賠償金額。

對財產(chǎn)險兩核問題的一個小總結(jié)：

結(jié)合網(wǎng)絡(luò)上的一些關(guān)于兩核問題的數(shù)據(jù)和現(xiàn)實情況，個人認(rèn)為核保核賠必須進行專業(yè)化管理。但問題是當(dāng)前保險企業(yè)經(jīng)營中對兩核專業(yè)化管理的內(nèi)容和方式還存在很多的問題。比方說缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，即使有數(shù)據(jù)，也存在數(shù)據(jù)不準(zhǔn)和數(shù)據(jù)滯后的問題，使得一些核保核賠很難開展。沒有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)尚且適應(yīng)不了一般企業(yè)經(jīng)營管理的需要，更不要說滿足保險企業(yè)對數(shù)據(jù)嚴(yán)格要求的需要。而且，由于我國保險企業(yè)過去只重銷售而不重視兩核，使這兩個部門的制度建設(shè)很不完善，人才也難以滿足現(xiàn)代保險業(yè)的需求。如果這些問題不解決，就會影響我國保險行業(yè)的健康發(fā)展。而我們作為保險系的學(xué)生，有機會的話應(yīng)該到保險公司的核保核賠部門中工作，既是考慮到兩核未來前景廣闊，也是為我國保險業(yè)核保核賠的發(fā)展貢獻自己的一份力量。

擴展閱讀：保險公司在核保與理賠方面的經(jīng)營管理

加強承保與理賠管理促進持續(xù)與穩(wěn)健經(jīng)營

摘要：結(jié)合這學(xué)期修的保險核保與理賠課程，對保險公司在核保與理賠方面的管理進行分析。保險公司經(jīng)營活動由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統(tǒng)計等。承保與理賠相互影響、相互促進，做好核保與理賠方面的經(jīng)營管理，對于提高保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

關(guān)鍵詞：【承保】【理賠】【經(jīng)營風(fēng)險】【管理】

保險公司經(jīng)營活動由一系列相互聯(lián)系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統(tǒng)計等。保險公司的經(jīng)營活動是經(jīng)營過程和管理過程的統(tǒng)一。保險公司經(jīng)營管理是為實現(xiàn)保險經(jīng)營的合理化和取得最佳經(jīng)濟效益而對保險經(jīng)營各環(huán)節(jié)及要素進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和監(jiān)督的過程。保險公司經(jīng)營保險業(yè)務(wù)有很多原則，其中一般原則有經(jīng)濟核算原則，隨行就市原則，薄利多銷原則。而特殊原則包括風(fēng)險大量原則，風(fēng)險選擇原則，風(fēng)險分散原則。

風(fēng)險大量原則是保險經(jīng)營的首要原則，但是保險經(jīng)營中除了滿足數(shù)量上的要求外，還必須滿足質(zhì)量上的要求，如果將大量的不符合保險公司承保要求的風(fēng)險也予以承保，就會使保險公司的賠付率增加，影響保險公司的利潤和財務(wù)穩(wěn)定。而在理賠環(huán)節(jié)保險公司需要對出險的案件進行現(xiàn)場勘察，責(zé)任審定、賠款計算，最后向被保險人支付賠款，從而發(fā)揮保險經(jīng)濟補償?shù)穆毮芘c作用。理賠可以對承保業(yè)務(wù)和風(fēng)險管理的質(zhì)量進行檢驗，發(fā)現(xiàn)保險條款、保險費率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量、改進保險條件、完善風(fēng)險管理提供依據(jù)。而且保險理賠對于保險公司信譽也是至關(guān)重要的。因此保險公司做好核保與理賠方面的經(jīng)營管理，對于提高保險公司的經(jīng)濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

一、在承保方面的管理

承保是指保險人接受投保人的申請并與之簽訂保險合同的全過程。保險公司的承保程序包括制定承保方針、獲取和評價承保信息、審查核保、做出承保決定、單證管理、續(xù)保等步驟。在整個過程中，主要存在著以下幾個方面的風(fēng)險：

(1)逆選擇投保。由于受利益的驅(qū)動和資產(chǎn)保值的需要,有的投保人總是選擇那些防災(zāi)能力差、風(fēng)險大的標(biāo)的向保險公司投保,致使保險公司賠款的概率明顯加大,少數(shù)的甚至是承保后每年必賠。

(2)押寶式承保。由于無序和惡性競爭,也由于保費任務(wù)的壓力,有的保險人為了擴大保險市場份額,在競爭中保持或取得優(yōu)勢地位,就象有的商店搞“跳樓大甩賣”一樣,大幅度降低費率、實行高比例退費,以爭攬業(yè)務(wù),使某些承保幾乎變成了一種賭博行為。一旦大面積出險,很容易招致企業(yè)倒閉或破產(chǎn)。

(3)超出能力承保。經(jīng)濟領(lǐng)域中沒有無限責(zé)任保險公司,任何一個保險公司不論規(guī)模大小和組織形式如何,其承保能力總是有限的。保險人若超出自身資金、技術(shù)、人員等條件的限制,不管風(fēng)險大小都敢承保,盲目地接受風(fēng)險,隨時都可能招致滅頂之災(zāi)。

(4)降低條件承保。保險公司接受風(fēng)險是有條件、有限制地承保,是保險人借以控制風(fēng)險程度的有效方法。如果由于競爭的原因忽視或放寬承保條件,無疑會增加標(biāo)的的風(fēng)險程度。如目前有些投保的企業(yè)非常困難,連保費都交不起,但有的保險人為了增加業(yè)務(wù)量,也為他們承保,以至保險市場上有了用賠款沖保費的情況。

(5)以賠促保。有的保險人為了“吸引”保戶,搶、拉業(yè)務(wù),在展業(yè)中先賠償保戶未保險財產(chǎn)的損失,然后再要其投保,使保險標(biāo)的的不確定風(fēng)險變成必然風(fēng)險。

(6)贈與保險。即保險人無需投保人支付保險費即讓其獲得保險保障。這種形式雖有廣告效應(yīng),但卻使自己擔(dān)載了很大的風(fēng)險。

(7)承保質(zhì)量不高。有的展業(yè)人員不看帳本、不看貨物承保,保險人不堅持核保核賠制度,一旦出險,往往對不該賠的也賠了。

在管理方面，還存在著承保過程中存在眾多的違規(guī)操作違反承保權(quán)限即授權(quán)規(guī)定，擅自承保超額標(biāo)的、高風(fēng)險標(biāo)的。實務(wù)操作不規(guī)范，承保不驗標(biāo)的、不作風(fēng)險評估、投保單填寫不規(guī)范。盲目實行“包干賠付”和“無賠款退費”，違規(guī)支付手續(xù)費，擅自降低費率，跨地域承保，越“界限”承保，無條款承保，接受非法中介業(yè)務(wù)等。而且承保風(fēng)險控制水平低。目標(biāo)導(dǎo)向單一，缺乏風(fēng)險選擇。風(fēng)險管理理念不強，未能建立起有效的風(fēng)險管理信息系統(tǒng)，風(fēng)險管理決策缺乏信息支持，風(fēng)險管理理論滯后，風(fēng)險管理人才不足。

在面對著這些風(fēng)險的經(jīng)營環(huán)境下，保險公司需要對可保財產(chǎn)進行認(rèn)真的風(fēng)險評估,通過評估確定承保范圍、確定相應(yīng)的保險條款,并明確保險人應(yīng)負(fù)的責(zé)任。對高風(fēng)險標(biāo)的必須經(jīng)專家評估并落實分保。同時,要嚴(yán)格把好核保、核賠關(guān),建立核保、核賠專人負(fù)責(zé)制。要建立和堅持雙人查勘制,做好查勘記錄,如實劃定保險責(zé)任和賠款金額并認(rèn)真審核;要善于識別和防止形形色色的騙賠案,堅決杜絕道德風(fēng)險的發(fā)生,以維護和保障保險雙方的合法權(quán)益。

加強對承保風(fēng)險控制,首先要強化成本意識,限制高虧損的險種,堅持“承保有利潤”。對那些一保就虧,但政策性強、承保后對促進其它險種發(fā)展有好處的險種,也要堅持有條件的逐步開辦。其次,應(yīng)科學(xué)設(shè)定各級核保人的核保權(quán)限,做到分級多層次控制承保風(fēng)險。這可以通過限定各級核保人的最高核保金額、核保標(biāo)的范圍和核保險種范圍來實現(xiàn)。第三,應(yīng)堅持驗標(biāo)承保,以便及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險,實施相應(yīng)的承保方針。第四,核保業(yè)績應(yīng)同核保人的經(jīng)濟利益掛鉤,以增強核保人的責(zé)任心。第五,要認(rèn)真抓好對代理人、營銷員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、紀(jì)律教育和嚴(yán)格管理。第六,從技術(shù)的角度來看,還應(yīng)科學(xué)應(yīng)用各種承保方法以控制風(fēng)險,如合理確定免賠額、限額承保、附條件承保、加費承保和拒保等。建立核保核賠制度,要立足于展業(yè),著眼于理賠,寓制度于監(jiān)督之中,使規(guī)范化管理形成相互制約、相互服務(wù)的有機整體,提高管理水平。

二、理賠環(huán)節(jié)的管理

保險的基本職能是補償，而補償?shù)谋憩F(xiàn)形式就是理賠，理賠的準(zhǔn)確與否、及時與否、對保戶的方便與否是保戶最關(guān)心的、實實在在的內(nèi)容。理賠是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的出發(fā)點和歸宿，也是保戶滿意與否的根本標(biāo)準(zhǔn)。而在理賠環(huán)節(jié)的管理過程中。主要的問題表現(xiàn)在以下兩個方面：

(1)外部的騙賠。我國目前的商品市場上,假貨層出不窮,詐騙屢見不鮮。保險市場亦不例外,騙賠的案例不斷出現(xiàn)。當(dāng)前騙賠的形式之復(fù)雜,手段之狡猾,數(shù)額之驚人,行動之膽大,令人瞠目結(jié)舌。有監(jiān)守自盜式的騙賠,有少保多要式的騙賠,有提供假單證的虛假式騙賠等等�？傊�,外部的騙賠對保險公司的威脅越來越大。

(2)內(nèi)部原因。第一,理賠制度不健全。有的雖有規(guī)章制度但也流于形式,核賠核損往往一個人說了算,為以賠謀私、虛假理賠提供了可乘之機。第二,人情賠款。因各種各樣的原因,不少保險公司都或多或少地存在人情賠付的現(xiàn)象,雖然在某些情況下難以避免,有一定的合理因素,但其危害性卻不容低估。第三,理賠人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。有的不具備相關(guān)的保險、法律、金融、會計、機械制造等方面的專業(yè)知識,在實際工作中不能合理定損和準(zhǔn)確理算賠償金額。第四,理賠人員思想政治素質(zhì)偏低。有的不負(fù)責(zé)任,查勘現(xiàn)場不及時,致使有利的證據(jù)喪失;有的以賠謀私,為了謀取個人利益,不惜犧牲公司的利益,還有極少數(shù)的甚至內(nèi)外勾結(jié),與外部騙賠的人員共同作案。

除了存在的風(fēng)險，在此環(huán)節(jié)的管理過程中，保險公司還存在著理賠審批環(huán)節(jié)多，理賠工作透明度差，核定損失不恰當(dāng)，理賠規(guī)程和統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)缺失等問題。

加強對理賠風(fēng)險控制方面,對于公司經(jīng)營的穩(wěn)定性是至關(guān)重要的。主要是要嚴(yán)格按規(guī)范的操作程序進行。一是理賠人員受理案件后應(yīng)及時填寫出險登記,記錄被保險人名稱、出險地點、出險時間、出險原因、險別、損失標(biāo)的以及估計損失金額,同時請被保險人填具出險通知書。二是堅持雙人查勘制度,盡快進行現(xiàn)場查勘,確定是否屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故,并現(xiàn)場拍照,繪制現(xiàn)場平面圖,查閱有關(guān)財務(wù)帳表,繕制現(xiàn)場查勘報告。三是有關(guān)職能部門和領(lǐng)導(dǎo)在審批案件時要認(rèn)真把關(guān),遇有疑點應(yīng)及時查清,同時,該報批的案件要報批,不得越權(quán)審批案件。四是“防”字當(dāng)先,與保戶一起落實防災(zāi)措施,搞好防災(zāi)防損工作。五是要強化內(nèi)控機制,如對理賠人員實行定期不定期的換崗交流。六是要做好計算機系統(tǒng)的控制,防止同一個標(biāo)的在多處投保特別是多處超額索賠。

隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)改革過程中，其承保與理賠環(huán)節(jié)會暴露出一系列問題。比如:低估保險標(biāo)的實際風(fēng)險;在實際操作中違反承保操作規(guī)程，搜自降低費率;對承保風(fēng)險控制水平低，風(fēng)險管理理念不強，風(fēng)險管理信息系統(tǒng)落后。在理賠管理環(huán)節(jié)中缺乏對被保險人的指導(dǎo)，使被保險人在索賠過程中處于十分被動的地位;在賠案處理過程中審批環(huán)節(jié)多，效率低下;理賠工作透明度差。

出現(xiàn)問題的原因是多種多樣的.從主觀上來說，傳統(tǒng)的經(jīng)營風(fēng)險管理意識薄弱;片面追求保費收入而忽視承保利潤的經(jīng)營理念一時難以改變。從客觀上來說，公司未建立標(biāo)準(zhǔn)的承保風(fēng)險評價體系;理賠服務(wù)方法、手段落后;管理系統(tǒng)不完替;理賠人員素質(zhì)待提高等等。而承保與理賠環(huán)節(jié)存在的問題會對公司造成了極大的負(fù)面影響。直接影響表現(xiàn)在:忽視風(fēng)險管理，給公司業(yè)務(wù)經(jīng)營帶來巨大危害;傳統(tǒng)的理賠方式無法適應(yīng)目前的市場需要，導(dǎo)致理賠難度增大，賠付率升高。如果處理不好，這些問題會進一步影響保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展和社會公信度的提升。

所以，保險公司需要采取各種措施，完善公司對承保與理賠環(huán)節(jié)的管理。對承保與理賠管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化則應(yīng)從以下幾個方面著手:.設(shè)立統(tǒng)一的承保風(fēng)險評價體系;建立費率厘定標(biāo)準(zhǔn)體系:完善大型風(fēng)險項目再保險機制;確立理賠管理在市場競爭中的核心優(yōu)勢地位;建立專業(yè)損失評估標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確確定損失;采取各種措施，加快理賠速度。并且要嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度,足額提取各項準(zhǔn)備金,要加強對保費的管理,及時收繳存儲保費,防止截留和挪用保費等現(xiàn)象的發(fā)生。切實加強內(nèi)控機制的建設(shè),健全各業(yè)務(wù)部門的自我約束機制,使之成為業(yè)務(wù)工作的組織者和監(jiān)督者。應(yīng)將自我監(jiān)督工作是否到位作為考核業(yè)績的一項重要內(nèi)容。內(nèi)部審計監(jiān)督工作,要發(fā)揮其應(yīng)有的作用，促使公司經(jīng)營向著預(yù)定目標(biāo)發(fā)展。

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