本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報
本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報
本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導下,在我市各定點醫(yī)療單位的配合下,以貫徹落實《本溪市工傷保險實施辦法》為重點,以完善工傷醫(yī)療管理為手段,以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法,切實保障工傷職工合法權(quán)益為目標,全面加強工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場工傷康復治療上實現(xiàn)了突破,對醫(yī)療結(jié)算辦法進行了新的探索和完善。現(xiàn)對我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡要匯報如下:
一、工傷醫(yī)療管理基本情況:
我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則,
保障工傷職工的醫(yī)療需求,維護工傷職工的合法權(quán)益,科學合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標準。
(一)定點醫(yī)療機構(gòu)管理及醫(yī)療費償付情況
自201*年6月我市開始執(zhí)行《本溪市工傷保險實施辦法》以來,市社保局對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費用據(jù)實結(jié)算的償付辦法和對現(xiàn)場工傷的醫(yī)療費實行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過三年的實際運行,基本掌握了每年工傷醫(yī)療費發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費用明顯遞增的問題,為切實加強工傷保險基金管理,規(guī)范醫(yī)療行為,維護參保職工權(quán)益,201*年4月,我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎勵、超支按比例承擔”的工傷醫(yī)療費償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則,以近三年來醫(yī)療費實際發(fā)生額為測算依據(jù),制定出定點醫(yī)療機構(gòu)門診及住院人次標準,新增4項單
病種定額標準,使單病種定額標準達到44項。根據(jù)定點醫(yī)療人群情況,對工傷定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、?漆t(yī)院按人均定額、現(xiàn)場工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時,增加了非藥品占醫(yī)療費比例的控制指標,在對各醫(yī)院實行年度內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上,基金支付按月?lián)芨,按年度決算。目前,新償付結(jié)算辦法運行平穩(wěn)。其標志:一是目前我市企業(yè)工傷保險基金實現(xiàn)收支平衡,略有節(jié)余;二是工傷醫(yī)療得到了基本保障;三是工傷醫(yī)療費控制在合理的范圍之內(nèi)。
(二)工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費報銷
嚴格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,明確轉(zhuǎn)診條件,規(guī)定各定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費限額。對退休的工傷職工、退出工作崗位的1-4級傷殘職工,符合異地安置條件的,根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。
外轉(zhuǎn)醫(yī)療費的報銷嚴格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄》執(zhí)行,每月中旬報銷一次,異地安置醫(yī)療費原則上每年報銷一次。
二、采用多種措施,推進工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。在工傷醫(yī)療過程中,我們側(cè)重在以下幾個方面加強管理:1、工傷部位:要求在工傷醫(yī)療過程中,根據(jù)工傷就診證和門診病歷上的傷殘部位確定工傷醫(yī)療范圍,嚴格按照工傷部位享受工傷醫(yī)療待遇。定點醫(yī)院要求其涉及工傷保險的醫(yī)務人員,主動向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策,遇到疑難并發(fā)癥及舊傷
復發(fā)的爭議問題經(jīng)常主動和工傷處取得聯(lián)系,既能較好地協(xié)調(diào)處理工傷醫(yī)療中的一些難點問題,又有效緩解了矛盾,及時糾正了醫(yī)療行為上的偏差,呈現(xiàn)出較好的、比較規(guī)范的工作局面。
2、現(xiàn)場工傷:經(jīng)社保工傷處確認屬于現(xiàn)場工傷必須住院治療的工傷職工,可以在向社保局事故申報時直接辦理工傷醫(yī)療證卡,用于進行工傷醫(yī)療費結(jié)算,并要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照《本溪市工傷職工單病種結(jié)算標準》統(tǒng)一管理;對不能準確確認屬于現(xiàn)場工傷的,由于不能及時辦理工傷醫(yī)療就診證件,各醫(yī)療單位要正常收取住院押金,并在接到社保工傷處告知之日起,負責按工傷單病種定額進行管理,出院時仍不能提供工傷有效證卡結(jié)算的須用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費用。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡,那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個人墊付的工傷住院醫(yī)療費應納入工傷醫(yī)療費結(jié)算范圍,應該在出院結(jié)算前,扣除自費項目和非工傷部位費用后返還給企業(yè)或個人,符合工傷保險支付范圍的費用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。近幾年按照這種方式運行,效果很好,既減輕了企業(yè)發(fā)生工傷事故后墊付醫(yī)療費的負擔,又在很大程度上避免了工傷醫(yī)療費的巨大浪費。
3、舊傷復發(fā):對工傷職工舊傷復發(fā)醫(yī)療嚴格確認把關(guān),工傷職工舊傷復發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進行確認,屬于舊傷復發(fā)的,為工傷職工辦理工傷就診證件,限定醫(yī)療時限,享受工傷部位免費醫(yī)療,否則不能辦理。這項舉措,在一定程度上避免了由于工傷醫(yī)療的免費待遇而造成的一卡多人使用,或無病開藥等情況的發(fā)生,幾年下來,由此而節(jié)約的醫(yī)療費用是相當可觀的。
因此,在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實行舊傷復發(fā)的醫(yī)療確認制度。
4、門診管理:利用限定工傷門診處方的數(shù)量控制工傷醫(yī)療的就診次數(shù),從而有效降低了不合理醫(yī)療費支出。工傷職工門診病歷的復式處方,年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份,由工傷處負責根據(jù)工傷職工1-4級、5-7級和8-10級等傷殘級別和對醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。工傷門診病歷每年更換一次,要求在定點醫(yī)療單位發(fā)生的各項門診費用必須留存有工傷職工門診復式處方統(tǒng)一保管備查,這樣既有利于規(guī)范管理,又便于監(jiān)督檢查。
5、住院標準和用藥標準:工傷部位全額免費的醫(yī)療待遇和住院期間的補助費待遇決定了定點醫(yī)療單位要想嚴格掌握入、出院標準是有一定的難度的,特別是用藥標準,同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病,工傷醫(yī)療費對職工個人來說沒有固定的標準,在工傷保險保障范圍內(nèi),個人不需要支付費用,從這點來看它必須是靠強化管理的手段來進行控制的一種醫(yī)療待遇。從201*年開始我們專門下發(fā)了矽肺職工入、出院標準,并且在醫(yī)療監(jiān)督檢查中把是否嚴格掌握矽肺職工的入、出院標準和用藥標準做為重點內(nèi)容,有效控制了工傷醫(yī)療費的不合理支出。
三、在現(xiàn)場工傷康復治療上實現(xiàn)了突破。
在工傷醫(yī)療啟動之初,我們在省內(nèi)其他城市還沒有開展工傷康復的情況下,就依靠著本溪得天獨厚的溫泉水資源率先把本溪市職工療養(yǎng)院和本鋼療養(yǎng)院定為本溪市工傷康復療養(yǎng)定點醫(yī)療單位。
但是溫泉水療的適應病種比較少,對那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復,本溪還沒有比較成型的康復醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復治療,201*年,我們把康復設(shè)備較全,康復條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復科暫設(shè)定為工傷康復病房,重點收治那些現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束后需要進行功能恢復的患者,實現(xiàn)了我市現(xiàn)場工傷功能性康復零的突破。
四、存在問題:
1、工傷職工入、出院標準還有待于進一步嚴格掌握。針對去年下發(fā)的矽肺病入、出院標準病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問題,201*年4月,在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下,研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個病種的《本溪市工傷職工舊傷復發(fā)入、出院標準》和《本溪市工傷職工舊傷復發(fā)醫(yī)療費管理制度》,下發(fā)到定點醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務監(jiān)督檢查中,我們以此標準為依據(jù),把是否達到入、出院標準作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點。
2、現(xiàn)場工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院問題。由于企業(yè)工傷保險待遇爭議未得到解決引發(fā)的,工傷職工對繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的,這一點我們得到了各定點醫(yī)療機構(gòu)的大力支持,及時疏導工傷職工臨床治療結(jié)束后進入康復治療階段,確保下步康復的進度和減少醫(yī)療費的浪費。
3、患者住院在床情況不達標準。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況,特別是一些?漆t(yī)院,由于患者住院時
間較長,病情較穩(wěn)定,可能是在院期間對病人疏于管理,也有醫(yī)療單位條件有限的因素,造成有掛床住院的情況存在。
4、不合理費用情況:
①、用藥檔次偏高,無指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復使用的現(xiàn)象存在;
②、出院帶藥沒有醫(yī)囑記錄,帶藥與病情無關(guān),個別病歷只是在出院當天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀,帶多種藥物。
③、單個處方用藥及檢查量大、費用高;④、非工傷部位用藥與工傷費用一起結(jié)算;⑤、大型檢查項目重復檢查、無檢查回報單;
⑥、將工傷保險不予支付的各類費用變通納入工傷保險支付范圍的。
通過對以上各個環(huán)節(jié)上的加強管理,我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位,既按照工傷保險政策規(guī)定辦事,又實事求是地處理各種疑難問題,在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下,合理有效地控制醫(yī)療費用,同時,也使各類工傷職工的合理訴求得到了妥善解決,幾年來幾乎沒有因為醫(yī)療管理問題而造成上訪的事件發(fā)生。
本溪市社保局二0一0年九月二十日
擴展閱讀:市工傷保險協(xié)議管理匯報
**市工傷保險協(xié)議管理情況匯報
**市工傷保險工作受到市委市政府的高度重視,工傷保險實行了市級統(tǒng)籌,并按照《工傷保險條例》和相關(guān)政策規(guī)定,統(tǒng)一業(yè)務經(jīng)辦流程,對工傷醫(yī)療機構(gòu)、工傷康復機構(gòu)、輔助器具配機構(gòu)實行協(xié)議管理,F(xiàn)將服務機構(gòu)協(xié)議管理情況匯報如下:
一、服務機構(gòu)基本情況1、工傷醫(yī)療機構(gòu)
**市目前有定點工傷醫(yī)療醫(yī)院**家,包括一級醫(yī)院*家,二級醫(yī)院*家,三級醫(yī)院2家,并根據(jù)專業(yè)特點確立了精神病、燒傷、塵肺三家?漆t(yī)定點院。由于**區(qū)域面積大,用工單位分散,特別是煤礦企業(yè)地處偏僻,對定點醫(yī)療機構(gòu)合理布局,在全市五區(qū)一縣均設(shè)立定點服務機構(gòu),最大程度地保證了工傷職工的醫(yī)療服務。
2、工傷康復機構(gòu)
目前經(jīng)省人力資源與社會保障廳審批的市級工傷康復定點機構(gòu)1家,協(xié)議承擔康復工作。與兩家省級工傷康復機構(gòu)的服務協(xié)議正在協(xié)商中,將于近期簽訂服務協(xié)議。
3、輔助器具配機構(gòu)
從200*年起,與省人社廳公布的定點配機構(gòu)*****分公司及**省民政廳假肢廠進行協(xié)議合作。
二、服務協(xié)議管理情況1、工傷醫(yī)療協(xié)議管理
依據(jù)《工傷保險條例》的要求分別與16家醫(yī)療機構(gòu)簽定了《工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議書》!秴f(xié)議》內(nèi)容共六章四十條,包含總則三條、定點醫(yī)院組織管理八條、工傷醫(yī)療管理十五條、工傷醫(yī)療費結(jié)算三條、定點醫(yī)療機構(gòu)責任四條、附則七條。協(xié)議主要內(nèi)容包括定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立工傷保險醫(yī)療管理機構(gòu)和規(guī)章制度、工傷保險政策宣傳、服務管理及處罰措施、規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為、保證工傷職工的醫(yī)療保險待遇、醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算的時間、程序、違約責任等方面。
2、工傷康復協(xié)議管理
在省廳的《工傷康復協(xié)議范本》的基礎(chǔ)上,結(jié)合《**省工傷康復結(jié)算辦法》,與**市定點康復機構(gòu)****醫(yī)院簽訂了《工傷康復服務協(xié)議》。工傷康復服務協(xié)議共5章二十五條,從康復管理、檔案管理、費用結(jié)算等方面對工傷康復工作進行規(guī)范。
3、輔助器具協(xié)議管理
按照省廳《**省工傷職工輔助器具配管理辦法(試行)》,與輔助器具定點機構(gòu)簽訂服務協(xié)議,協(xié)議總共23條,從輔助器具配機構(gòu)服務制度建設(shè),到工傷職工配器具過程中的技術(shù)服務、安全培訓、售后服務,費用結(jié)算,違約責
任等進行約定,規(guī)范管理。
三、服務協(xié)議的監(jiān)督考核
為了科學地考核定點服務機構(gòu)的工服務和管理質(zhì)量,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,制定了《**市工傷保險協(xié)議機構(gòu)工傷服務與管理質(zhì)量考核辦法》。
《辦法》規(guī)定工傷協(xié)議服務考核實行百分制。工傷職工評分占40%,依據(jù)《工傷保險服務滿意度問卷調(diào)查表》及其評分標準進行評分。調(diào)查表主要涉及服務態(tài)度、目錄外藥品、醫(yī)療費用清單、醫(yī)療收費五個方面內(nèi)容。
管理機構(gòu)評分占60%,依據(jù)《定點機構(gòu)工傷協(xié)議服務質(zhì)量考核指標和評分標準》進行評分,其內(nèi)容主要為工傷醫(yī)療、康復、器具配組織管理工作、執(zhí)行工傷保險政策情況、工傷基金費用使用三大塊19小項內(nèi)容。
在年度考核之前因嚴重違反工傷保險有關(guān)政策規(guī)定的,將被暫停或取消工傷保險協(xié)議服務機構(gòu)資格的,不參加當年度的工傷保險服務質(zhì)量考核,協(xié)議終止。
根據(jù)工傷醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的經(jīng)驗,又制定了《**市工傷康復服務和管理質(zhì)量考核辦法》、《**市工傷康復服務滿意度問卷調(diào)查表》、《**市工傷康復服務滿意度問卷調(diào)查表評分標準》、《**市工傷康復機構(gòu)服務和管理質(zhì)量考核指標和評分標準》,對工傷康復服務管理工作進一步細化。通過對康復人員康復藥品費用比例藥品費用比例、目錄外藥品費
用比例、大型檢查治療項目費用比例、年度康復自費率等指標的控制,有效地維護了基金安全。
四、工傷保險協(xié)議管理存在問題和建議1、工傷認定前工傷醫(yī)療管理薄弱
由于工傷認定前參保單位墊付工傷醫(yī)療費用,而參保單位與定點醫(yī)療機構(gòu)之間無約束機制,加之醫(yī)務人員的傳統(tǒng)工傷治療觀念,在參保單位報銷墊付的費用時,在定點醫(yī)院出具的費用清單和病歷資料中出現(xiàn)很多違規(guī)情況,例如超標準收費、分解收費、搭車開藥、搭車檢查、掛床治療以及工傷醫(yī)療“三個目錄”以外的費用。在費用審核時按照工傷保險的規(guī)定這些費用不能支付,造成參保單位墊付的醫(yī)療費用有相當部分不能報銷,甚至有個別不能支付比例高達50%。這種情況造成參保單位有很大不滿,他們認為既然已經(jīng)參加工傷保險,且按規(guī)定到工傷定點醫(yī)院治療,結(jié)果仍有很多醫(yī)療費用由單位承擔,導致參保單位與定點醫(yī)療機構(gòu)、工傷保險管理部門之間產(chǎn)生矛盾,影響了用人單位參加工傷保險的積極性。
建議在協(xié)議中明確在參保單位墊付費用的工傷醫(yī)療期間,加強特殊藥品、貴重材料、大型檢查項目的審批監(jiān)管,對事實清楚的生產(chǎn)性事故中的工傷職工先期實行定點醫(yī)院掛賬治療,待工傷認定后進入信息系統(tǒng)結(jié)算,減少參保單位墊付資金。
2、工傷醫(yī)療(康復)中醫(yī)患雙方存在互利行為長期以來,工傷事故的工傷職工存在優(yōu)待心理,工傷職工的需求較高,總希望用最好的藥,享受最好待遇,要求超標準治療。另外醫(yī)療(康復)機構(gòu)為了創(chuàng)收,在工傷醫(yī)療的過程中最大程度的滿足工傷職工的要求,將可以在門診治療的,安排住院;延長工傷職工的住院時間;使用價格昂貴的藥品作為首選;采用大型檢查和多次重復檢查等現(xiàn)象屢見不鮮,以滿足各自的利益需求。
建議加強協(xié)議管理,開展對醫(yī)療(康復)機構(gòu)的醫(yī)療過程的實時監(jiān)控;建立巡查制度,現(xiàn)場核查工傷人員數(shù)量、治療進展、服務管理,對存在的問題及時制止;加大宣傳力度,向醫(yī)務人員及工傷職工宣傳工傷保險相關(guān)政策。
3、工傷保險配套政策不完善
國家尚未出臺《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務標準》,醫(yī)療機構(gòu)在搶救治療工傷職工過程中無法掌握尺度,而且《工傷保險條例》對工傷醫(yī)療費用報銷沒有具體規(guī)定,導致管理部門審核報銷時難以把握。
建議盡快完善工傷保險相關(guān)配套政策,規(guī)范工傷保險服務機構(gòu)的管理。
4、輔助器具配項目需要優(yōu)化
工傷職工因傷致殘后需要配的輔助器具項目,目前存在兩大類,長期必須使用的和康復過程中一次性使用的。對
于一次性使用的器具往往工傷職工在前期治療過程中就要使用,由于工傷認定的滯后及申報程序的限制會影響到工傷職工對輔助器具的及時使用。
建議對配項目進行優(yōu)化,對康復過程中使用的一次性器具作為醫(yī)用耗材進行管理,將長期協(xié)助傷殘職工改善功能的器具作為輔助器具管理項目。
**市工傷生育保險管理中心
二0一二年七月十七日
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