我中心慢病管理工作總結(jié)

201*年天橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心

高血壓、糖尿病患者管理工作總結(jié)

201*年我中心在市、區(qū)各級領導的關心支持下，認真貫徹落實慢性非傳染性疾病防治工作要點，按照《國家基本公共衛(wèi)生工作規(guī)范》及云龍區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務慢病管理方案，積極開展高血壓、糖尿病的管理工作。我中心通過開展對門診35歲以上人群實施首診測血壓及為我中心轄區(qū)內(nèi)居民免費體檢等工作，利用各種機會進行篩選，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，就及時納入規(guī)范化管理，并建立慢病患者電子信息健康檔案，定期隨訪，現(xiàn)將本年度高血壓及糖尿病患者管理具體工作總結(jié)如下：

我中心組成3個慢病管理團隊，堅持“科學服務流程，多方聯(lián)動，重在策劃，宣傳先行”的工作理念，常年工作在服務中心和居民家中，今年加大經(jīng)費投入，使社區(qū)慢病管理在人員、經(jīng)費上有保障，使慢病管理的質(zhì)量和效率有了明顯提高。為了讓居民都能及時參與慢病管理，我中心采用以電話或上門預先通知等最有效的手段，有效的保證了高血壓病和糖尿病的管理數(shù)量和質(zhì)量。至201*年底,本中心累計隨訪高血壓患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血壓正常高值400人，均已建立健康檔案，并針對不同情況的高血壓、糖尿病患者進行指導，包括非藥物治療及藥物治療,使患者對自己的病情有了大致

的了解并積極配合醫(yī)師指導,對病情較重合并危險因素的病人建議并協(xié)助雙向?qū)Ｔ\,通過認真細致的工作,使我社區(qū)范圍內(nèi)的高血壓、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。

為了繼續(xù)加強慢性病人的科學管理，有效地防止和延緩了并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善癥狀，提高其生活質(zhì)量，強化慢性病預防控制，提升高血壓、糖尿病人的規(guī)范化管理水平。我中心以“高血壓俱樂部”的形式，開展社區(qū)高血壓綜合防治工作，共組織專題講座12期，參加人員累計1213人；為糖尿病人進行健康促進指導干預，下社區(qū)不定期為高血壓、糖尿病人免費測血壓、測血糖，受到居民的好評，取得了良好的社會效益。

通過在我們社區(qū)范圍內(nèi)實施高血壓、糖尿病規(guī)范化管理后，我中心轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病的知曉率、服藥率、控制率有了明顯的提高,并大大降低了患者的經(jīng)濟負擔及精神壓力，為我社區(qū)居民的健康做出了一定的貢獻，并取得了患者對我們社區(qū)的進一步認同,也證實了上級領導實施慢性非傳染性疾病防治路線的正確性。

天橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心201*年12月12日

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201*年慢性非傳染性疾病防治工作總結(jié)

201*年慢性病防治工作在衛(wèi)生局和中心領導的重視、支持下，在全科同志共同努力下，按照省、市年初績效考核及基本公共衛(wèi)生均等化慢性病管理工作規(guī)范要求，慢病科較好地完成了各項工作任務，現(xiàn)將今年的慢性病防治工作總結(jié)如下：

一、居民健康檔案工作

我市有3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均開展了居民健康建檔工作，建檔覆蓋率達100％。今年居民健康檔案是按照國家統(tǒng)一要求建立，截止到10月31日，全市共建立居民健康檔案272236人，建檔率為61.86％，其中城內(nèi)3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立居民健康檔案94740人，建檔率為62.32％，18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立居民健康檔案177496人，建檔率為61.16％.

二、慢性病患者健康管理

全市21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含3個社區(qū)衛(wèi)生服務中心）均開展了慢性病病人規(guī)范管理，截止到10月31日全市共建立高血壓病人檔案21543人，規(guī)范管理12417人，規(guī)范管理率為57.64％，高血壓患者血壓達標4718人，血壓控制率為21.90％；糖尿病病人建檔4496人，規(guī)范管理2783人，規(guī)范管理率為61.90％，血糖達標864人，血糖控制率為19.22％；腫瘤患者登記514人；重性精神病患者進行建檔、登記管理671人，網(wǎng)上錄入重性精神病病人663人。

三、死因登記報告工作

按照省市慢性病考核要求，制定了洮南市居民死因監(jiān)測工作方案，印刷了國家統(tǒng)一的《死亡醫(yī)學證明書》分發(fā)到城鄉(xiāng)25個醫(yī)療單位。對轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療單位的網(wǎng)絡死亡報告卡及時進行審核，為確保報告及時率，要求管理人員每天上網(wǎng)審核，確保了全市居民死亡報告工作正常運轉(zhuǎn)，截止到10月31日，全市共報告居民死亡782例。今年的3月1日和6月30日分別舉辦2次居民死因監(jiān)測培訓班，共參加52人。對城鄉(xiāng)25個醫(yī)療單位普遍進行2次督導檢查，城內(nèi)中醫(yī)院、市醫(yī)院、精神病院死亡報告卡上報的比較好，存在不足是：一些單位的病例直接死亡原因和根本死因填寫不準確及死因ICD編碼存在錯誤。

四、死因報告漏報率調(diào)查和死亡病例報告質(zhì)量管理工作慢病科利用1周時間，對城內(nèi)5家縣級醫(yī)院（市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院、產(chǎn)院、結(jié)核所）死因報告報告漏報率調(diào)查和死亡病例報告質(zhì)量管理檢查，產(chǎn)院和結(jié)核所從1月1日至今無死亡病例，已出據(jù)無死亡病例證明。市醫(yī)院、中醫(yī)院、精神病院3家醫(yī)院全年共報告死亡病例505人，對3個醫(yī)院分別隨機抽取30張居民死亡證明書與網(wǎng)絡報告卡，抽取的90張報告卡經(jīng)核對確認漏報0例，無漏報現(xiàn)象。死亡病例報告卡質(zhì)量管理：3家醫(yī)院在填寫的《死亡醫(yī)學證明書》中，年齡有的不準確；文化程度和職業(yè)一欄填寫不完整；個別死亡日期與網(wǎng)絡直報不相符；市醫(yī)院遲報3例，精神病院遲報1例。對中醫(yī)院1月1日7月8日報告的85例死亡病例報告進行全面復合，除有個別病例項目填寫不全別外，與網(wǎng)絡直報基本符合，符合率100％.

五、廣泛宣傳，全面開展健康教育與健康促進工作針對健康基本知識和技能及轄區(qū)重點健康問題等內(nèi)容，我們走進社區(qū)宣傳，充分利用“全國腫瘤宣傳周”（4月15日4月21日）、全國高血壓日（10月8日）、世界精神衛(wèi)生日（10月10日）、全民健康生活方式行動日“（9月1日）、世界腦卒中日（10月29日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等慢性病教育宣傳活動日，廣泛開展多種形式的防治宣傳，今年共辦6次健康教育宣傳日活動，發(fā)放宣傳單、資料4000余份；接受群眾咨詢服務人數(shù)約400多人次；為過往群眾測量血壓300人次；制作展板、條幅21塊；派出專業(yè)人員65人，開展了多方位、多層次的宣傳活動。通過我們和基礎單位的共同努力和不斷的進行健康指導和干預，很大程度上改變了一些群眾的不良衛(wèi)生習慣，從而促進了人群健康行為的形成。

六、慢性病管理人員業(yè)務培訓

加強基層慢病病管理人員培訓，今年我中心9次派出14人次參加省、市舉辦的慢性病防治培訓班，我市舉辦了4次慢性病相關知識培訓班。通過培訓，提高了我市慢性病防治人員工作水平，為我市慢性病防治工作奠定了基礎。

七、居民健康檔案及慢性病病人規(guī)范管理督導

對所轄21個醫(yī)療單位普遍進行了督導檢查2次。通過檢查發(fā)現(xiàn)各基層單位對慢性病管理工作給予了重視，并逐步走向規(guī)范化，特別是富文社區(qū)衛(wèi)生服務中心、黑水衛(wèi)生院、聚寶衛(wèi)生院、萬寶鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作扎實，工作方法細致縝密，慢性病服務管理工作比較規(guī)范，各項登記、記錄比較完整。但仍存在著不同程度的問題和不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專人負責慢性病管理工作；二是慢性病患者篩出率低；三是慢性病病人管理不規(guī)范，隨訪不連續(xù)，記錄內(nèi)容不完整，規(guī)范管理率低，控制率低；四是部分單位重點慢性病病人管理無分類登記；五是沒有慢性病病人和高危人群干預計劃和措施；六是少數(shù)管理人員業(yè)務水平有待進一步提高。針對督導過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我們現(xiàn)場進行耐心細致的指導，使社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導和管理人員對慢性病防治規(guī)范管理、干預工作方法、措施和程序有了明確的認識。

八、重性精神疾病病人管理

建立并完善了重性精神疾病管理制度；與白城市精防辦和社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生服務機構(gòu)緊密配合、共同努力，完成了我市重性精神病病人篩查、登記、建檔、評估和錄入任務。截止11月3日，全市共篩查、登記精神病病人674人，已完成錄入“國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)”共663人，完成肇事肇禍危險性評估人，根據(jù)評估登記實施了分類管理，定期提供隨訪服務和康復指導。

九、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建

今年的示范區(qū)創(chuàng)建工作在市衛(wèi)生局和中心領導的大力推動下，取得了階段性進展，重點完成了以下幾方面工作：一是促進建立了政府導入機制。目前，已協(xié)助市衛(wèi)生局制定并由市政府頒布了《洮南市201*201*年慢性非傳染性疾病預防控制工作規(guī)劃》和《洮南市慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建實施方案》；成立了我市慢性病綜合防治領導組織，明確了各部門職責；確定了創(chuàng)建示范點（富文衛(wèi)生服務中心）。初步建立了以“政府主導、多部門協(xié)作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與”的全市慢性病綜合預防控制工作體系。二是更新了管理技術(shù)，使目標干預更科學。為落實方案和深入開展示范創(chuàng)建工作，我們充分發(fā)掘現(xiàn)有資源，以社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、村衛(wèi)生室為切入點，逐步建立完善了慢病綜合防控的三級管理網(wǎng)絡；加強了對各級醫(yī)療衛(wèi)生單位的督導，促進了對目標人群的有效干預和數(shù)據(jù)庫建設，各醫(yī)療單位把電子檔案信息系統(tǒng)與紙質(zhì)隨訪表有機結(jié)合，將高血壓、糖尿病患者作為重點管理對象，已逐漸實現(xiàn)隨訪信息化，確保了目標人群的規(guī)范管理。截止到10月底，全市共累計普查建檔272236人份，其中篩查、登記、建檔高血壓患者21543人，糖尿病病人4496人，惡性腫瘤患者539人，重性精神病病人671人，居民死亡報告例，建立并儲備了我市慢性病防治基礎信息資料。三是全力推廣健康生活方式，防治氛圍更濃厚。開展健康教育與健康促進工作，營造健康生活氛圍，是做好慢病防治的重要方式之一。為提高群眾健康知識知曉率、健康行為形成率，今年與富文和興隆社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了多次主題宣傳活動，使得慢病防治理念逐步深入人心，居民的健康意識也有了較大提高。

201*年11月4日

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