人傷查勘作用和建議

提高車險人傷查勘核損的工作質(zhì)量

車險人傷案件由于涉及到的賠付金額較高、賠付周期較長以及賠付關(guān)系的復(fù)雜性，使得被保險人在理賠時容易與保險公司發(fā)生爭議，引起賠償糾紛。因此，加強(qiáng)人傷核損工作，突出專業(yè)化服務(wù)，對提升車險人傷理賠服務(wù)有著極其重要的意義。

加強(qiáng)車險人傷核損工作不能簡單理解為擠壓人傷案件的理賠水份，不能只為降低賠付而忽略了客戶服務(wù)工作，應(yīng)該是加強(qiáng)客戶服務(wù)與降低賠付工作齊頭并進(jìn)，在這個過程中應(yīng)做好以下幾方面的工作：

一、加強(qiáng)人傷案件指導(dǎo)和咨詢工作，以主動服務(wù)為先

目前，我國保險市場還不成熟，許多人對保險存在著理解上的錯誤，認(rèn)為買了保險，出險后所發(fā)生的費用保險公司應(yīng)全額予以理賠，不理解保險的損失補(bǔ)償原則，對保險公司正�？蹨p的費用不能接受。以車險中三者險賠付來說，保險公司對車險人傷醫(yī)療費用的賠付是參照出險地社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行，這一標(biāo)準(zhǔn)在保險條款中沒有體現(xiàn)出來，通常是放在保險單的特別約定欄里，被保險人一般不了解這種情況。發(fā)生事故后，大多數(shù)被保險人認(rèn)為車險人傷案件所發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司應(yīng)予以全部賠付，而對于扣減醫(yī)保范圍以外的自費藥、外買藥費用不能接受；因此，客戶在車險人傷案件報案時，保險公司客服人員應(yīng)及時進(jìn)行指導(dǎo)，告知醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)和注意事項，涉及到手術(shù)的還應(yīng)告知手術(shù)材料費用賠償標(biāo)準(zhǔn)。客戶主動上門咨詢?nèi)藗�案件的�?yīng)安排專人接待，給予熱情周到的咨詢服務(wù)；對于存在爭議的問題應(yīng)耐心解釋，做到有理有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面的沖突。

為達(dá)到提高人傷醫(yī)療核損工作質(zhì)量目的，保險公司客戶服務(wù)應(yīng)具有動態(tài)理賠的理念。動態(tài)理賠即在客戶出險后到理賠結(jié)案的過程中，保險人全程參與，提供客戶事故處理指導(dǎo)，接受案件處理咨詢，宣導(dǎo)理賠原則，告知法律規(guī)范，住院查勘，查勘后溝通，指導(dǎo)客戶進(jìn)行事故處理，重大案件協(xié)助客戶處理事故，核賠處理。在這個過程中，客戶、保險人全程參與案件的每一個處理環(huán)節(jié)直至結(jié)案，把主動服務(wù)擺在首要位。

二、發(fā)揮人傷查勘跟蹤的作用

人傷查勘跟蹤是突出人傷核損工作前期介入的關(guān)鍵，人傷查勘跟蹤人員應(yīng)向被保險人宣傳理賠的基本原則，根據(jù)需要與其共同前往醫(yī)院查勘，調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過程。方便的話與主治醫(yī)生溝通，宣傳保險理賠原則。在此過程中，人傷查勘跟蹤人員的工作質(zhì)量將會對三部分人產(chǎn)生影響：一是被保險人。發(fā)生車輛交通事故涉及到人傷，無論怎樣對當(dāng)事人來說都是件麻煩事，很多客戶雖然買了保險，但保險知識掌握得并不多，醫(yī)療賠付方面更是知之甚少，此時特別需要向保險公司相關(guān)人員咨詢，人傷查勘跟蹤人員如能及時對被保險人做到答惑解問，幫其有效解決問題的話，被保險人一定會抱有感激之情，也必將對公司產(chǎn)生良好的印象，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展鎖定客戶。二是傷者及其家屬。發(fā)生交通事故，對受害者及其家屬來說都是件痛苦的事情，人傷查勘跟蹤人員在進(jìn)行醫(yī)療探視的過程中，代表保險公司對受害者進(jìn)行慰問，將給傷者及其家屬帶去一些安慰，使他們感受到保險公司的人文關(guān)懷；也有利于緩解傷者及其家屬對肇事人員的仇視心理，為雙方妥善解決問題創(chuàng)造有利的條件。三是醫(yī)院中的潛在客戶。人傷查勘跟蹤工作大部分在醫(yī)院的住院病房中開展，與傷者同住一病房的病人往往會關(guān)注人傷查勘跟蹤人員的工作態(tài)度，很多人甚至?xí)�請教一些購買保險方面的問題，此時人傷查勘跟蹤人員如能很好地介紹宣傳公司及相關(guān)的保險產(chǎn)品的話，必將為公司贏得這部分潛在客戶，并提升保險公司的社會認(rèn)可度。

三、加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作

在開展醫(yī)療探視的實際工作中，可能會遇到醫(yī)院工作人員不配合的情況，這將直接影響到醫(yī)療探視工作質(zhì)量，使得保險公司無法準(zhǔn)確全面地掌握傷者的醫(yī)療情況，不利于保險公司對人傷費用進(jìn)行估損，進(jìn)而影響到后期的人傷核損工作。

在涉及到傷殘補(bǔ)助費用賠償?shù)陌讣�中，評殘機(jī)構(gòu)對傷者傷殘評定的合理與否也容易導(dǎo)致保險人和被保險人之間的賠償糾紛。因此，受傷人員需要評殘的，人傷核損人員應(yīng)介入評殘過程，對評殘時機(jī)、評殘過程進(jìn)行監(jiān)督，向評殘機(jī)構(gòu)和人員說明公司意見，避免低殘高評。評殘時間過早或過晚的，應(yīng)及時提出意見。評殘結(jié)果畸高的，應(yīng)及時要求復(fù)評。當(dāng)?shù)卦u殘機(jī)構(gòu)較固定的，人傷核損人員應(yīng)加強(qiáng)與評殘機(jī)構(gòu)的溝通，掌握其評殘尺度，認(rèn)識評殘醫(yī)生，盡可能促使其合理評殘。

所以，保險公司應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，建立起穩(wěn)定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制�？梢哉f，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持是車險人傷理賠工作能否做好的一個必要條件。

四、加強(qiáng)對誤工收入真實性的調(diào)查

在人傷案件理賠的項目中，誤工費是存在爭議和水份較多的一項。一方面是因為有些傷者在被保險人不知情的情況下故意延長誤工時間，夸大個人收入狀況，導(dǎo)致被保險人賠出去的錢得不到保險公司的認(rèn)可；另一方面是受害人不能提供有效的誤工收入證明，收入過高者（月收入1600元以上）不能按要求提供個人所得稅稅單。有些用人單位幫著本單位受傷員工弄虛作假，出具不真實的誤工收入證明。提交的個人所得稅稅單也不能反映傷者受傷期間的納稅情況，沒有實效性，無法證明其真實的誤工收入情況。

針對上述情況，保險公司一方面應(yīng)加強(qiáng)前期的人傷指導(dǎo)工作，在被保險人和受害人協(xié)商處理事故之前，告知被保險人誤工費用的賠償標(biāo)準(zhǔn)。另一方面保險公司應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)的實地調(diào)查取證工作。對于誤工時間過長的，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)核人員前往傷者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，向主治醫(yī)生了解傷者的相關(guān)情況。對于誤工收入過高，而又不能提供有效收入證明的，保險公司應(yīng)主動前往傷者單位調(diào)查取證，爭取單位的配合，弄清楚傷者的真實收入情況。保險公司在調(diào)查傷者誤工收入的過程中，有時傷者單位不配合，這就使得保險公司很無奈，無法了解到傷者的誤工情況，如果稅務(wù)機(jī)關(guān)能夠給予保險公司一定的工作支持，通過對傷者受傷期間納稅情況的調(diào)查，幫助保險公司獲得傷者真實的誤工收入證明資料，這將有利于保險公司做出合理的誤工賠償，減少與被保險人之間的爭議。希望今后保監(jiān)會能在這方面做些工作，在保險公司和稅務(wù)機(jī)關(guān)之間建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，這必將有力于車險理賠質(zhì)量的提高，也有力于車險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。

五、加強(qiáng)對交通事故證明的審核與調(diào)查

車險人傷案件的處理都要有交通事故處理機(jī)關(guān)（通常為交警隊和派出所）的參與，事故處理機(jī)關(guān)出具的《事故認(rèn)定書》和《交通事故認(rèn)定書》是人傷案件理賠的核心材料，對確定事故的真實性、當(dāng)事人的責(zé)任、事故的保險責(zé)任具有基礎(chǔ)性作用，對規(guī)范車險人傷案件理賠具有重要意義。

人傷案件理賠應(yīng)要求客戶提供真實、規(guī)范的認(rèn)定書，涉及較嚴(yán)重的人員傷亡事故，必須使用規(guī)范的認(rèn)定書，認(rèn)定書中交警部門或派出所的印章、文書編號、辦案人員簽字蓋章應(yīng)齊全規(guī)范。

保險公司收到客戶提交的認(rèn)定書，初步審查格式不規(guī)范的應(yīng)要求客戶在背面簽字確認(rèn)為客戶本人提交，然后對認(rèn)定書的真實性、準(zhǔn)確性進(jìn)行調(diào)查核實，到處理事故的部門調(diào)查事故處理檔案，核實留底件與索賠提交件的一致性，并通過外圍調(diào)查了解事故真實性、事故責(zé)任和保險責(zé)任的可靠性。對于不規(guī)范的認(rèn)定書，只有經(jīng)過調(diào)查，確認(rèn)事故真實性、事故責(zé)任和保險責(zé)任的可靠性后，方可作為有效理賠單證予以采納。

總之，在人傷核損過程中應(yīng)貫徹以事前介入為主，事后調(diào)查為輔的工作原則。人傷核損應(yīng)將工作定位于指導(dǎo)咨詢服務(wù)為先、落實服務(wù)與控制賠付兩個方面，做到由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行人傷核損的專業(yè)化理賠服務(wù)，從而確保車險人傷案件的理賠質(zhì)量。同時，保險公司（尤其是以車險業(yè)務(wù)為主的財險公司）理賠工作的開展也離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)機(jī)關(guān)和事故處理部門的大力支持，保監(jiān)會及保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)加強(qiáng)與上述單位的合作，建立起相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，為保險公司的理賠工作創(chuàng)造更好的外部環(huán)境，實現(xiàn)車險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

擴(kuò)展閱讀：人傷查勘處理操作規(guī)程

車險人傷查勘處理操作規(guī)程

編號：005標(biāo)題：車險人傷查勘處理操作規(guī)程撰稿人：李安貴涉及主要崗位：人傷查勘崗修改日期修改內(nèi)容修改人審核人生效日期：201*-5-22

第1頁共10頁目錄

1目的...................................................32范圍...................................................33工作職責(zé)...............................................34工作時效要求...........................................45工作程序...............................................45.1首次聯(lián)系客戶......................................45.2現(xiàn)場查勘..........................................45.3電話查勘..........................................55.4首次預(yù)估錄入與登記................................55.5醫(yī)院查勘..........................................65.6查勘追加..........................................75.7電話回訪..........................................75.8人傷復(fù)勘..........................................85.9退回任務(wù)再次提交..................................95.10重大賠案預(yù)報.....................................95.11交強(qiáng)險墊付與支付.................................95.12人傷雙代案件處理.................................96其他..................................................10

第2頁共10頁1目的

規(guī)范車險人傷案件查勘工作，保證車險人傷案件查勘的及時性、真實性與準(zhǔn)確性，并為后續(xù)理賠工作做好準(zhǔn)備。2范圍

適用于車險人傷案件的人傷查勘人員。3工作職責(zé)

3.1負(fù)責(zé)人傷案件的電話查勘、現(xiàn)場查勘、醫(yī)院查勘和相關(guān)調(diào)查；重大、疑難、特殊人傷案件的上報；

3.2負(fù)責(zé)人傷案件的全程跟蹤回訪，對傷者就醫(yī)、評殘、調(diào)解及訴訟等事項及時干預(yù)，防止損失擴(kuò)大；

3.3負(fù)責(zé)人傷案件的客戶服務(wù)工作，及時告知客戶索賠相關(guān)事宜，指導(dǎo)客戶處理案件，解答客戶問題；

3.4負(fù)責(zé)人傷案件查勘信息與預(yù)估信息的系統(tǒng)錄入和《人傷案件登記表》的填寫；

3.5負(fù)責(zé)收集所在地醫(yī)院信息、收入信息和行業(yè)信息，維護(hù)與醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)的關(guān)系；

3.6協(xié)助完成以下工作：索賠資料的初審、人傷訴訟案件的處理、交強(qiáng)險的墊付與支付；

3.7車險運營部門總安排的其他工作。

第3頁共10頁4工作時效要求

4.1實行首問責(zé)任制，提交人員有責(zé)任跟蹤后續(xù)審核情況，對超時效未審核案件及時跟進(jìn)；

4.2對案件電話查勘需在1個工作日內(nèi)完成；4.3對案件實地查勘需在5工作日內(nèi)完成；4.4對住院治療的傷者電話回訪需在10日內(nèi)完成；4.5對已出院的傷者電話回訪需在30日內(nèi)完成；4.6對審核退回任務(wù)需在1個工作日內(nèi)再次提交；4.7大案上報工作需在1工作日內(nèi)完成；4.8交強(qiáng)險的墊付與支付需在1工作日內(nèi)完成。5工作程序5.1首次聯(lián)系客戶

5.1.1人傷查勘員在接收到95529派工后，需在3分鐘內(nèi)與客戶電話聯(lián)系；

5.1.2對無需現(xiàn)場查勘或因特殊原因無法及時到達(dá)現(xiàn)場的，人傷查勘員須提前向客戶進(jìn)行解釋，取得客戶的諒解，同時通知95529坐席人員。5.2現(xiàn)場查勘

5.2.1原則上人傷查勘員無需到事故現(xiàn)場進(jìn)行查勘；

第4頁共10頁5.2.2特大或群死群傷案件人傷查勘員需到達(dá)現(xiàn)場協(xié)助現(xiàn)場查勘員�，F(xiàn)場查勘工作需嚴(yán)格按照《第一現(xiàn)場查勘操作規(guī)范》要求執(zhí)行；

5.2.3死、傷者在現(xiàn)場的，需拍攝死、傷者全身照片與傷處局部照片；死者已轉(zhuǎn)移的，盡量到停放地拍攝；

5.2.4死亡或?qū)ΡｋU責(zé)任存在疑點的案件，需對相關(guān)人員做事故經(jīng)過筆錄。5.3電話查勘

5.3.1人傷查勘員接收到人傷調(diào)度任務(wù)后，應(yīng)在24小時內(nèi)通過電話方式確定傷者的大致傷情、所住醫(yī)院、科室和床號等內(nèi)容；

5.3.2對無需安排醫(yī)院查勘的門診傷者和輕傷觀察治療傷者，需注意告知客戶索賠所需資料和理賠有關(guān)原則；

5.3.3對需安排醫(yī)院查勘的，在時效要求內(nèi)安排醫(yī)院查勘，并邀約客戶一同前往；

5.3.4對非現(xiàn)場報案的死亡案件，人傷查勘員需聯(lián)系客戶返回事故現(xiàn)場調(diào)查，并對相關(guān)人員做事故經(jīng)過筆錄。5.4首次預(yù)估錄入與登記

5.4.1人傷查勘員需在接收調(diào)度任務(wù)1個工作日內(nèi)根據(jù)電話查勘情況做好系統(tǒng)錄入和相關(guān)登記工作，錄入需按《車險人傷查系統(tǒng)錄入規(guī)范》要求處理；

第5頁共10頁5.4.2查勘意見需明確下一步處理措施，對待查勘的案件因客觀原因需延時查勘或不能查勘的需注明原因；

5.4.3對傷者經(jīng)手術(shù)可能殘疾的，須預(yù)估殘疾賠償金；5.4.4對未確定死者戶籍、工作收入和居住情況的，須按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估死亡賠償金；

5.4.5對住院傷者情況不明，不能準(zhǔn)確預(yù)估的，須按案均錄入預(yù)估費用。5.5醫(yī)院查勘

5.5.1人傷查勘員在確定傷者入住醫(yī)院后，需到醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院查勘，其中市內(nèi)需在兩個工作日，市外需在五個工作日內(nèi)完成；

5.5.2醫(yī)院查勘的主要內(nèi)容有：核實傷者傷情、治療方案和費用；核實傷者戶籍、家庭成員構(gòu)成、工作收入和居住情況；核實護(hù)理人基本信息等。需特別注意索要傷者電話；

5.5.3醫(yī)院查勘拍攝照片主要有：醫(yī)院照片（含查勘員與醫(yī)院名稱合影）、傷者全身照、傷處局部照、X片、CT片、報告單等，拍攝照片須有時間顯示。其中X片或CT片等客觀檢查資料為必須取得材料，未能取得的必須在查勘意見中注明原因；

5.5.4對保險責(zé)任存在疑點或農(nóng)村戶籍有可能按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算的案件，需做筆錄固定事故經(jīng)過和傷者工作收入居住情況等內(nèi)容；

5.5.5客戶在醫(yī)院的，需與客戶、傷者溝通治療方案，并讓客戶簽收《人傷索賠溫馨提示》；

第6頁共10頁5.5.6對輕傷住院觀察預(yù)計5日內(nèi)可出院者，可不安排醫(yī)院查勘；

5.5.7如就診醫(yī)院所在地因無機(jī)構(gòu)等客觀原因造成無法查勘的，需在系統(tǒng)內(nèi)注明原因；

5.5.8醫(yī)院查勘需填寫《人傷查勘記錄表》，其中：實際查勘人員與系統(tǒng)操作人員不一致的必須填寫；預(yù)估人傷金額超2萬元案件必須填寫；

5.5.9對涉及以下情形的案件必須制作調(diào)查筆錄：對保險責(zé)任存在疑點的案件；死亡案件、農(nóng)村戶籍人員有可能按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)計算殘疾賠償金或者死亡補(bǔ)助費的案件；16-18歲與臨近退休年齡傷者等存在較大誤工造假可能的案件。5.6查勘追加

人傷查勘員在完成醫(yī)院查勘或現(xiàn)場查勘后1工作日內(nèi)，需通過人傷查勘追加錄入準(zhǔn)確信息，根據(jù)實際情況調(diào)整預(yù)估金額，并上傳調(diào)查照片、人傷查勘記錄表、筆錄等調(diào)查資料。5.7電話回訪

5.7.1完成相關(guān)查勘工作后，需對案件進(jìn)行定期電話跟蹤回訪；5.7.2以下案件需按要求進(jìn)行電話回訪5.7.2.1門診傷者超2個月未索賠的；

5.7.2.2傷者住院治療中，每10天一次直至傷者出院；

第7頁共10頁5.7.2.3傷者出院后，每月一次直至遞交索賠資料；5.7.2.4死亡案件責(zé)任未定的，每10天一次直至責(zé)任確定；5.7.2.5死亡案件責(zé)任確定后，每月一次直至遞交索賠資料。5.7.3電話回訪需繼續(xù)核實尚未確定的內(nèi)容，關(guān)注治療進(jìn)展和醫(yī)療花費情況；了解事故責(zé)任認(rèn)定情況；了解客戶、傷者存在的爭議；對轉(zhuǎn)院、出院、評殘時間、調(diào)解等事項提出合理的建議；督促恢復(fù)良好者出院；

5.7.4電話回訪之后需在理賠系統(tǒng)追加修改信息與預(yù)估金額，無變化的也需注明回訪記錄。5.8人傷復(fù)勘

5.8.1存在以下情況需進(jìn)行人傷復(fù)勘

5.8.1.1首次調(diào)查因客觀原因未清楚了解情況；5.8.1.2傷情較首次調(diào)查時發(fā)生巨大變化；5.8.1.3醫(yī)療費用短期內(nèi)迅速增加或數(shù)額巨大；5.8.1.4傷者超時住院或拒不配合出院；5.8.1.5傷者提供資料與首次調(diào)查出入很大；5.8.1.6傷者評殘或訴訟。5.8.2人傷復(fù)勘工作重點

5.8.2.1對農(nóng)村戶籍城鎮(zhèn)務(wù)工人員需盡早核實其工作與收入情況；

5.8.2.2對傷者提供收入證明在1500-201*元/月之間，或201*

第8頁共10頁元/月以上卻無納稅證明的案件，需到工作單位核實；

5.8.2.3涉及農(nóng)村戶籍按城鎮(zhèn)標(biāo)準(zhǔn)賠付的案件，需到居住地核實。

5.8.4人傷復(fù)勘后需在系統(tǒng)內(nèi)注明復(fù)勘和處理意見；

5.8.5對索賠資料有瑕疵，但經(jīng)調(diào)查情況真實的案件，需出具人傷調(diào)查報告。5.9退回任務(wù)再次提交

對經(jīng)人傷核損崗審核退回的人傷查勘報告或追加報告，人傷查勘員必須在規(guī)定時效內(nèi)按審核意見完善后再次提交審核。5.10重大賠案預(yù)報

重大賠案需嚴(yán)格按照《重大賠案操作規(guī)程》要求上報。人傷案

件損失金額預(yù)估超2萬元需按規(guī)程上報分公司，預(yù)估金額超分公司權(quán)限或超10萬元的需按規(guī)程上報總公司。

5.11交強(qiáng)險墊付與支付

協(xié)助理算核賠進(jìn)行交強(qiáng)險墊付與支付，出具墊付與支付金額風(fēng)險報告。

5.12人傷雙代案件處理

5.12.1人傷雙代案件查勘處理要求同本地案件，跟蹤回訪工作由承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，如需人傷復(fù)勘，須再次發(fā)委托處理；

第9頁共10頁5.12.2雙代案件工作交接須通過OA進(jìn)行，承保機(jī)構(gòu)與被委托機(jī)構(gòu)均需登記；

5.12.3雙代案件存在爭議無法協(xié)調(diào)的，可上報總公司車險理賠部。6其他

6.1分公司可在不違反本規(guī)程原則下，進(jìn)行細(xì)化或修改，但修改內(nèi)容需上報總公司審批備案；

6.2本規(guī)定自下發(fā)之日生效。

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