關(guān)于雷州供電局補充醫(yī)療藥費報銷應(yīng)知事宜的通知
關(guān)于雷州供電局補充醫(yī)療藥費報銷
應(yīng)知事宜的通知
局屬各單位：
根據(jù)《廣東電網(wǎng)公司企業(yè)補充醫(yī)療保險管理方法（試行）》（廣電人資[201*]97號）和《廣東電網(wǎng)湛江雷州供電局企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則（試行）》等文件要求，為確保企業(yè)補充醫(yī)療保險工作順利開展，現(xiàn)將有關(guān)報銷事宜通知如下：
一、住院報銷必須符合以下要求：
1、住院治療必須在雷州市社保局職工定點醫(yī)院（雷州
人民醫(yī)院、雷州市中醫(yī)院、雷州市龍門農(nóng)懇醫(yī)院、雷州市瑞祥醫(yī)院、雷州市婦幻保健院、雷州市精神病醫(yī)院）及湛江市、廣州市等職工定點醫(yī)院。2、使用藥品必須符合基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療
項目、醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等。
3、報銷時必須提供以下資料證明：（1）疾病入院診斷
證明書原件及復(fù)印件3份；（2）出院證明書；（3）住院手冊；（4）正規(guī)定點醫(yī)院發(fā)票及復(fù)印件3份；（5）住院期間費用明細清單。二、門診報銷必須提供以下資料：
1、鎮(zhèn)級以上醫(yī)療單位正規(guī)醫(yī)院發(fā)票及復(fù)印件3份；2、正規(guī)醫(yī)院處方或門診手冊及復(fù)印件3份（處方必須符合基本醫(yī)療保險的藥品項目、診療項目、醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等）。
以上報銷從201*年11月1日起實施。特此通知。
局工會
二0一一年十二月十五日
擴展閱讀：3.6《補充醫(yī)療報銷范圍》-201*年版
補充醫(yī)療保險責(zé)任針對北京就醫(yī)人員5.1門急診補充醫(yī)療保險5.1.1：小額門急診補充醫(yī)療保險
在保險有效期間內(nèi)，根據(jù)北京市基本醫(yī)療保險的要求，被保險人符合《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）支付范圍的合理門急診醫(yī)療費用，累計支付下表中約定的金額以上至北京市基本醫(yī)療大額門急診醫(yī)療費用互助基金起付線之間相對應(yīng)個人自付一的部分，保險公司按照下表中約定的比例給付“小額門急診補充醫(yī)療保險金”。人員類別在職人員退休人員符合規(guī)定支付范圍的實際發(fā)生的醫(yī)療費用限額200元1800元200元1300元社保報銷比例0%0%（自付一部分）乙方賠付比例90%90%5.1.2：大額門急診補充醫(yī)療保險
在保險有效期間內(nèi)，對于被保險人符合《規(guī)定》支付范圍的合理門急診醫(yī)療費用在北京市基本醫(yī)療保險大額門急診醫(yī)療費用互助基金起付線以上至該項互助基金最高支付限額以內(nèi)，社會基本醫(yī)療保險支付后的個人自付一的部分，保險公司按照下表中約定的比例給付“大額門急診補充醫(yī)療保險金”。人員類別在職人員5.2.3：大額住院補充醫(yī)療保險
在保險有效期間內(nèi)，對于被保險人符合《規(guī)定》支付范圍的合理住院醫(yī)療費用中超過北京市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額至大額醫(yī)療互助資金支付范圍（一個年度內(nèi)累計支付最高限額10萬元）內(nèi)，社會基本醫(yī)療保險支付后的個人自付一的部分，保險公司按照下表中約定的比例給付“大額住院醫(yī)療補充保險金”。
5.2.4：超大額住院補充醫(yī)療保險
在保險有效期間內(nèi)，對于被保險人符合《規(guī)定》及《北京市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》要求的合理住院醫(yī)療費用，超過大額醫(yī)療互助資金支付范圍部分，保險公司按照下表中約定的比例給付“超大額住院補充醫(yī)療保險金”，累計支付金額以15萬為限。補充住院醫(yī)療保險責(zé)任見下表：補充住院醫(yī)療保險責(zé)任小額住院補充醫(yī)療基本住院補充醫(yī)療符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用報銷限額0元基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線（第一次1300元、第二次以后650元）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線大額住院補充醫(yī)療超大額住院補充醫(yī)療大額互助基金封頂線以上15萬（即保險公司累計賠付15萬）5.3：女性生育責(zé)任
在保險有效期間內(nèi)，對于投保人已經(jīng)加入北京市社保生育保險的女性員工在符合國家計劃生育法規(guī)條件下，因生育所支出的符合《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費用，社保支付后由個人自付部分，對于門診責(zé)任保險公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計賠付以5000元為限。
對于投保人未加入《北京市企業(yè)職工生育保險》的女性員工，因生育支出的
0%100%基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線以上大額互助基金封頂線按醫(yī)院等級和費用段的不同而不同在職70%退休85%100%100%0%100%社保報銷比例社保報銷后余額（自付一部分）乙方賠付比例符合《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費用，對于門診責(zé)任保險公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計賠付以5000元為限。
責(zé)任項目包括：
（1）孕婦孕產(chǎn)期檢查費；
（2）產(chǎn)婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）；
（3）已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費用,已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費用；
*孕產(chǎn)期的時間范圍是指從醫(yī)院確認(rèn)為懷孕之日起到產(chǎn)后42天。
*孕產(chǎn)期檢查費指建立孕婦保健卡后并事先預(yù)約符合當(dāng)?shù)厣t(yī)療保險規(guī)定的檢查費用
*女性生育費用應(yīng)在孕產(chǎn)期結(jié)束后一次性申請，如在保險期間屆滿時，孕產(chǎn)期還未結(jié)束，且該項保險責(zé)任未續(xù)保，保險人只承擔(dān)保險期間屆滿前發(fā)生的相關(guān)費用。
綜合醫(yī)療保險責(zé)任針對其他地區(qū)就醫(yī)人員5.4.1門急診補充醫(yī)療保險
在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因疾病、意外事故在工作地的指定醫(yī)院（各地基本醫(yī)療保險指定的二級（含）及區(qū)、縣以上醫(yī)院）進行門診、急診治療所發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的合理且必要的扣除累計免賠額200元的門急診醫(yī)療費用，保險公司按90%的比例賠付，累計給付以保險金額為限。
5.4.2在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因符合其社保所在地醫(yī)療保險規(guī)定的在工作地的指定醫(yī)院（各地基本醫(yī)療保險指定的二級（含）及區(qū)、縣以上醫(yī)院）進行住院治療所發(fā)生的符合社保所在地醫(yī)療保險管理部門規(guī)定的合理且必要的住院醫(yī)療費用(需先到社保所在地醫(yī)保部門進行分割)，保險公司按100%的比例賠付，累計給付以保險金額為限。保險責(zé)任見下表：保險責(zé)任保險金額責(zé)任描述主被保險人：保險金額201*0元，門診補充門診、急診和住院201*0元醫(yī)療保險金賠付比例90%,年累計免賠額200元;住院賠付比例100%,年累計免賠額0元。5.5：女性生育責(zé)任
在保險有效期間內(nèi)，對于投保人的女性員工在符合國家計劃生育法規(guī)條件下，因生育所支出的符合《北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付范圍的合理醫(yī)療費用，社保支付后由個人自付部分，對于門診責(zé)任保險公司按90%的比例賠付，住院責(zé)任按100%比例賠付，累計賠付以5000元為限。
責(zé)任項目包括：
（1）孕婦孕產(chǎn)期檢查費；
（2）產(chǎn)婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）；
（3）已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費用,已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費用；
*孕產(chǎn)期的時間范圍是指從醫(yī)院確認(rèn)為懷孕之日起到產(chǎn)后42天。
*孕產(chǎn)期檢查費指建立孕婦保健卡后并事先預(yù)約符合當(dāng)?shù)厣t(yī)療保險規(guī)定的檢查費用
*女性生育費用應(yīng)在孕產(chǎn)期結(jié)束后一次性申請，如在保險期間屆滿時，孕產(chǎn)期還未結(jié)束，且該項保險責(zé)任未續(xù)保，保險人只承擔(dān)保險期間屆滿前發(fā)生的相關(guān)費用。針對以上保險責(zé)任的特別標(biāo)注：
*保險人按《北京市基本醫(yī)療保險用藥報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目報銷目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療設(shè)施目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《北京市基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》及其它基本醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定執(zhí)行。
*在合同有效期內(nèi)，無論被保險人一次或多次發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，保險人對每一被保險人累計給付保險金達到該被保險人的保險金額時，此被保險人的保險責(zé)任終止。
*異地安及轉(zhuǎn)外就醫(yī)和外出急診人員，依據(jù)《北京市基本醫(yī)療就醫(yī)管理暫行辦法》、《北京市基本醫(yī)療結(jié)算辦法》以及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按所選擇的方案進行相應(yīng)比例賠付。
一、責(zé)任免除
包括不屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險支付范圍的下列情況產(chǎn)生的醫(yī)療費用：6.1補充醫(yī)療及住院津貼除外責(zé)任如下：
a)在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；b)在非定點零售藥店購藥的；
c)因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;
d)被保險人酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；e)因本人吸毒、打架斗毆或者因其他違法行為造成傷害的；f)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
g)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；h)不符合《規(guī)定》支付范圍的屬于個人自費或部分自費的醫(yī)療費用；i)其它不屬于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險支付范圍的情況產(chǎn)生的醫(yī)療費用。6.2綜合醫(yī)療責(zé)任免除如下
1)投保人對被保險人故意殺害、傷害；
2)被保險人因故意犯罪行為或抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺或故意自
傷；
3)被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
4)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；5)被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
6)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、
特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；
7)被保險人患艾滋�。ˋIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；8)戰(zhàn)爭、軍事行動、恐怖事件、暴亂或武裝叛亂；9)核爆炸、核輻射或核污染。
10)被保險人健康檢查、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理等；
11)被保險人在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩
醫(yī)院、掛床等治療；
12)被保險人因任何原因所致的洗牙、假牙、鑲牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、
再植牙、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、牙體缺損修復(fù)、口腔修復(fù)、牙列正畸術(shù)、色斑牙等的治療；
13)皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、
除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等整形美容項目的治療；
14)矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外）、平足等項目；15)如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項
目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目；16)驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器；17)近視等屈光不正、斜視眼及其他先天性缺陷；18)各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目；
19)被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定自費的醫(yī)療費用；20)被保險人所發(fā)生的當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費的診療項
目費用與藥品費用；
21)整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用；22)被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；
23)各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；24)被保險人在非保險人指定或者認(rèn)可的醫(yī)院治療；25)被保險人未經(jīng)保險人同意的轉(zhuǎn)院治療；
26)被保險人出險日在保險協(xié)議有效期外而發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、
臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；27)檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；28)非本協(xié)議約定的急診情況在急診治療的費用，29)代配藥、外配藥；
30)無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的；
31)索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格處
方的；
32)因既往疾�。ㄊ状卧谝曳酵侗＞C合醫(yī)療保險前所患的已知的有關(guān)疾病或癥
狀）發(fā)生的醫(yī)療費用支出為醫(yī)療保險責(zé)任的除外責(zé)任：34）被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復(fù)；
35）被保險人在參加本保險計劃前曾患有的疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用：惡性腫瘤、心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻I級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓（II級以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或者精神分裂、癲癇病、法定傳染病、艾滋病、性��；
37）被保險人在本保險生效之前，已經(jīng)患病進行治療所發(fā)生的醫(yī)療費用；注：對于加入北京市基本醫(yī)療保險的人員，以上自費及部分自費醫(yī)療費用即為北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表中自費及自付二部分；北京市醫(yī)療保險住院費用清單中醫(yī)療現(xiàn)金支付自費金額及現(xiàn)金支付自付二金額。
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