第三季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析與反饋意見

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第三季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時間：201*年9月27日15:00地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：劉培培、田艷娟、

張智慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：第二季度科室存在護(hù)理不安全事件：

骨一科：護(hù)士在處理長期醫(yī)囑時，NS250ml，高烏甲針8mg停止靜滴，長期治療單上未停止，輸液卡片上未劃掉，造成病人誤解，認(rèn)為少輸一瓶，經(jīng)解釋，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：護(hù)士在處理醫(yī)囑時，病人楊淑華治療用藥醫(yī)囑已停，護(hù)士未處理，多給病人靜脈輸液一天，給科室造成不必要的損失。二、針對以上護(hù)理不安全事件，護(hù)士長進(jìn)行原因分析及預(yù)防措施張智慧：科室里年輕護(hù)士居多，責(zé)任心欠缺，應(yīng)該加強護(hù)士的責(zé)任

心，提高護(hù)士無菌觀念，強化工作流程，一切嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。

劉培培：護(hù)士在工作中，不細(xì)心，丟三落四，工作完成不徹底，給科

室造成不必要的損失事小，給病人帶來傷害和誤會就會比較難處理。所以，護(hù)士在工作應(yīng)細(xì)心，完成好本職工作。

吳丹丹：工作中，護(hù)理人員要相互配合，值班人員應(yīng)在交接班時把自

己當(dāng)天需要做的事情記錄在隨身攜帶的記事本上，以防忘記。在護(hù)理工作中細(xì)節(jié)之處決定成敗，一定要做到嚴(yán)謹(jǐn)，慎獨。

田艷娟：護(hù)士應(yīng)該熟練掌握護(hù)理十四項核心制度，應(yīng)用到實際工作當(dāng)

中。如果每一位護(hù)士都能嚴(yán)格按照十四項核心制度工作，不安全事件的發(fā)生率將大大降低。

張?zhí)m英主任：以上事件的發(fā)生，歸根結(jié)底是科室護(hù)士年輕化，工作不

細(xì)心，工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)。護(hù)士長應(yīng)加強對年輕護(hù)士的監(jiān)管，不定時提問、定期考核，提高護(hù)士責(zé)任心和自我保護(hù)意識。

記錄者：賈倩倩201*年9月27日

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周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第一季度護(hù)理不良事件

總結(jié)分析與反饋意見

時間：201*年4月3日地點：二樓會議室

參加人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、

劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護(hù)理不良事件：

骨一科：病人預(yù)術(shù)時床頭掛禁食牌，病人手術(shù)后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：1、護(hù)士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm

創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結(jié)果。3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數(shù)）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發(fā)現(xiàn)有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應(yīng)室：值班人員在工作時間干私活。

各位護(hù)士長針對以上不良事件進(jìn)行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發(fā)生后，我科及時召開了護(hù)理會議，進(jìn)行了原因分

析：由于護(hù)士工作年限短，工作經(jīng)驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。此次事件后，護(hù)士長加強對新護(hù)士的管理與培訓(xùn)，高年資的護(hù)士應(yīng)對新護(hù)士的操作流程進(jìn)行監(jiān)督，避免類似事件的再次發(fā)生。關(guān)于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護(hù)士工作不認(rèn)真，未嚴(yán)格三查七對，整改措施：護(hù)士加強責(zé)任心，護(hù)士長加強監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發(fā)生原因主要是護(hù)士責(zé)任心不強，夜班護(hù)士和早班護(hù)

士進(jìn)行交班時不認(rèn)真，未能及時取回。制定整改措施：加強護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長加強監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時取回。

李群燕：護(hù)士在工作期間應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，避免疏忽大意，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，青

霉素皮試后應(yīng)立即登記結(jié)果，避免耽誤醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護(hù)士勞動紀(jì)律的管理，護(hù)士長加強監(jiān)管作用。

張智慧：護(hù)士工作中無論做什么都應(yīng)該有責(zé)任心，工作認(rèn)真、仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行

三查七對。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測量后的體溫計應(yīng)及時把水銀柱甩至最低

點，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進(jìn)行例行的護(hù)理質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)存在有過期的注射用水和一次

性采血針頭，原因：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，根據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長加強監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因是護(hù)士資歷淺，責(zé)任心欠缺，護(hù)士長未

起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護(hù)士長加強對低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩201*年4月3日

友情提示：本文中關(guān)于《第三季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析與反饋意見》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，第三季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析與反饋意見：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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