中醫(yī)院創(chuàng)三甲核心標(biāo)準(zhǔn)

（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)

核心標(biāo)準(zhǔn)一：科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù)符合要求，所抽查的3個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)≥6項(xiàng)。

（二）綜合服務(wù)功能部分核心標(biāo)準(zhǔn)

核心標(biāo)準(zhǔn)一：臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

核心標(biāo)準(zhǔn)二：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。

核心標(biāo)準(zhǔn)三：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

一、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分

隊(duì)伍建設(shè)

1、嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)人員配備的通知》等相關(guān)要求。

2、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。

中醫(yī)護(hù)理

（一）、參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。

1、制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施。2、明確護(hù)理管理部門的職能和護(hù)理管理人員的職責(zé)。3、病區(qū)實(shí)有床位數(shù)與在崗護(hù)士人數(shù)的比例不低于1:0.4。4、制定中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

5、積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

6、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作

7、建立突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度。

8、建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。（二）、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)

1、每個(gè)病區(qū)有�？�(專病)的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于3個(gè)。2、實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并積極開(kāi)展專科（專�。┲嗅t(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

3、在“入院評(píng)估、出院指導(dǎo)”記錄中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。（三）、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

1、護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。2、護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

3、護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

二、綜合服務(wù)能力

患者安全

（一）、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。1、執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。（二）、確立手術(shù)安全核查制度。

1、建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

2、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

（三）、建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。

1、建立“危急值”報(bào)告制度與工作流程，醫(yī)技部門有“危急值”項(xiàng)目表，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值。

（四）、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

1、制定患者跌倒、墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程及報(bào)告制度。

2、制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程，實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。

護(hù)理質(zhì)量管理

1、護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

2、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

3、根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。

4、臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

5、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。

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創(chuàng)建三甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中需現(xiàn)場(chǎng)訪談工作人員條目整理

序號(hào)評(píng)審指標(biāo)第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施11.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分）21.4.2開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。第二章隊(duì)伍建設(shè)342.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。2.3.5開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。第三章臨床科室建設(shè)53.2.6三級(jí)醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育，每人扣1分。治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。6查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。3查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開(kāi)展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。3查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員具體見(jiàn)細(xì)則評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值63.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室共訪談3個(gè)病種�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；4分（每人最少扣0.5分）�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）�？剖邑�(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中每人每項(xiàng)扣2分。7負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣73.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ�(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。83.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）第四章重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)94.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。104.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ�(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑。114.5.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。4.6.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法�，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分�？剖邑�(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1術(shù)繼承人。分，掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。13查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師。考核不合格，每人扣2分�，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）�，F(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)各1名）。責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，96534第五章中藥藥事管理145.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。3第六章中醫(yī)護(hù)理156.2.2積極開(kāi)展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。166.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。抽查2個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，未開(kāi)展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，每個(gè)病區(qū)扣4分；未提供每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣2分。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3分，護(hù)士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分8590分，每人扣1分；8085分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。176.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章文化建設(shè)18197.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。人員，門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。第二部分綜合服務(wù)功能第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)201.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各無(wú)主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無(wú)各部門、1現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分�，F(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。63抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）5105的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要211人）。各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。求。1.3.5開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）2.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。具體見(jiàn)細(xì)則第二章患者安全22未使用“腕帶”，每人扣1分。2未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程，每人扣0.5分。3232.2.2建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。242.3.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。人員各1人。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。24252.3.3建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作醫(yī)師。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名相關(guān)人員并實(shí)地考查。無(wú)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢，扣0.5分。22壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。第三章醫(yī)療質(zhì)量263.3.1.5實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（1分）273.3.2.2.1人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。283.3.3.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。293.4.1.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。303.4.3.1.6醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。313.4.3.4.1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)護(hù)人員。抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。1人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，扣0.3分，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，每人扣0.2分。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，每人扣0.5分；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，扣0.3分；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，扣0.5分；無(wú)醫(yī)療廢物管理1312定及措施。323.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。333.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。343.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。353.4.5.4.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。36查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。相關(guān)規(guī)定及措施，扣0.5分。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。無(wú)相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過(guò)程，扣0.2分；對(duì)醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無(wú)輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)，扣0.5分；無(wú)用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。無(wú)緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；無(wú)關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗1位的履職要求，扣0.5分。無(wú)制度及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.3分。未開(kāi)展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣0.3分。設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5110.513.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。3738393.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。3.4.6.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分）3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。務(wù)人員。0.50.5查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。403.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。413.5.4.2采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。第五章護(hù)理質(zhì)量管理425.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。43445.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。45465.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況�，F(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。無(wú)常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。不符合要求，每人扣1分。12查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分.無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分。34查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。2查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、無(wú)監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，或無(wú)干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)急診、呼吸科等）醫(yī)師�？剖仪拔逦坏母腥静≡�微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無(wú)臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行碼人員編碼準(zhǔn)確情況。分類編碼，扣0.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。1.5

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