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創(chuàng)“三甲”臨床科室必備臺賬

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創(chuàng)“三甲”臨床科室必備臺賬

******人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺賬(整改修訂版)臺賬名稱一、科室管理卷具體內容1、科室資料〔科室概況,人員配備、科室大事記(近三年)、技術水平(近三年技術水平開展情況)、工作計劃(近三年)、工作總結(近三年)、培訓計劃(近三年),業(yè)務人員梯隊建設,人才梯隊的培訓計劃及實施〕;2、科室技術人員齊備清單和相關資歷證明(含學歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術資歷證明材料復印件);3、科室診療技術開展計劃和診療技術管理記錄,診療技術操作常規(guī);4、科主任科室管理日志〔科室日常工作記錄、每周計劃及科室突出的事,當月質控病歷的住院號(至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷)、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實情況等,具體資料放入醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進卷(2、科室病歷自查)內,此處只列提綱〕;5、每次院周會要有記錄并傳達(要有參會人員簽名);6、科務會議記錄本。1、死亡病例討論記錄本;2、疑難危重病人討論記錄本;3、病人出入院登記本(201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表);4、醫(yī)生交接班報告本;5、二級病歷質控記錄本;6、危急值報告本。1、醫(yī)療質量控制管理資料(每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進措施);2、科室病歷自查(包括:每月一次查病歷中14項核心制度落實情況、輔助檢查、手術核查表、知情同意書、書寫水平評價等);科主任每月抽出至少5份病歷,每位住院醫(yī)師抽1份(死亡病歷不包括在內,每一份死亡病歷科主任必須重點質控),進行認真檢查、質控,對存在的問題予以修改,并提出具體整改措施;3、醫(yī)療不良事件報告表(含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯事故記錄、上報、調查處理、結果、登記,藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設備/器械不良事件);4、醫(yī)療糾紛登記(登記表、記錄、相關材料);5、對住院超過30天的患者進行重點監(jiān)測、分析、評價;6、平均住院日的統(tǒng)計、總結、分析;7、非計劃再次手術的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改;8、重點病種、重點手術相關指標的統(tǒng)計分析;9、醫(yī)療質量持續(xù)改進反饋表相關資料。臨床路徑資料〔醫(yī)院臨床路徑實施方案、臨床路徑實施流程、臨床路徑病種表單、科室試點小組成員名單、臨床路徑(單病種)自查報告、臨床路徑(單病種)個案評價登記表,每季度進行一次統(tǒng)計分析、查找原因、持續(xù)改進措施〕。(按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準備)二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術水平管理卷1、三級綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術水平標準相關資料(按照自治區(qū)三級綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術標準)準備10份病歷住院號;2、新技術新項目檔案,新技術準入,醫(yī)學倫理委員會討論記錄(有三新項目準入管理制度,包括立項、論證、審批等管理程序,應有保障患者安全措施和風險處置預案,對三新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價,有項目階段總結);3、技術人員資質準入,手術、麻醉、介入、內鏡醫(yī)師資質(資質的復印件)準入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄;2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本;3、醫(yī)院感染管理重點項目監(jiān)測登記本及月報登記本;4、醫(yī)療廢物轉運登記本;5、監(jiān)測結果的反饋及持續(xù)改進(每個月院感科下發(fā)的反饋表);6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制,有預防多重耐藥感染措施培訓。(耐藥菌管理登記本,隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件)。重癥科室除以上必備臺賬外,還應必備有:1、重癥監(jiān)護病房日志及月報;2、患者危險等級登記本;3、有創(chuàng)機械通氣患者日常監(jiān)測評估登記本;4、留置導尿患者日常監(jiān)測評估登記本;5、留置深靜脈導管患者日常監(jiān)測評估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關抗生素專項整頓工作的文件,目標責任書,科室抗菌藥物管理小組名單,科室抗菌藥物管理小組工作會議記錄,定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估,抗生素臨床應用指導原則,按照細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用,落實抗菌藥物處方點評制度,醫(yī)院或科室抗生素培訓資料及記錄,I類手術切口抗生素使用統(tǒng)計分析及持續(xù)改進,各科室重點監(jiān)測手術抗生素使用管理(如骨科為脊柱手術醫(yī)院感染目標性監(jiān)測)等1、教學管理記錄本;2、教學講座記錄本;3、教學病例討論記錄本;4、教學查房記錄本。(科室要有健全的教學組織,教研室組織結構和職責,教學工作規(guī)章制度,師資隊伍名單),建立評教和督導性聽課制度并落實情況(請做好所下發(fā)評教表的登記及整理);5、醫(yī)務人員“三基”培訓計劃、實施方案及其落實情況,考核結果;6、業(yè)務學習記錄本;7、做好繼續(xù)醫(yī)學教育相關工作:準備四個檔案盒(a繼續(xù)教育項目、院內講座;b繼續(xù)教育培訓年度審核結果;c科內三基理論培訓;d進修生、全科醫(yī)師轉崗培訓管理);8、科研:準備四個檔案盒(a科研項目;b科技成果、新技術新項目(此處只列項目表,具體內容放入技術水平管理卷中);c論文復印件;d研究生材料)。以上準備材料必須真實、詳細,準備三年的資料。1、學習醫(yī)德醫(yī)風基本內容;2、科室醫(yī)德醫(yī)風記錄;3、“三好一滿意”活動開展記錄(包括學習記錄、滿意度調查記錄、考核表等)。六、醫(yī)院感染管理卷七、抗菌藥物管理卷八、科研教學管理卷九、醫(yī)德醫(yī)風管理卷十、其他根據科室特色需要定的管理卷結合近年來衛(wèi)生部或自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)文與科室實際情況相聯(lián)系制定。

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喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

創(chuàng)“三甲”臨床科室必須配備的臺賬(整改修訂版)臺賬名稱一、科室管理卷具體內容1、科室資料〔科室概況,人員配備、科室大事記(近三年)、技術水平(近三年技術水平開展情況)、工作計劃(近三年)、工作總結(近三年)、培訓計劃(近三年),業(yè)務人員梯隊建設,人才梯隊的培訓計劃及實施〕;2、科室技術人員齊備清單和相關資歷證明(含學歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術資歷證明材料復印件);3、科室診療技術開展計劃和診療技術管理記錄,診療技術操作常規(guī);4、科主任科室管理日志〔科室日常工作記錄、每周計劃及科室突出的事,當月質控病歷的住院號(至少5份、保證抽出每位住院醫(yī)師一份病歷)、缺陷記錄及整改措施、核心制度落實情況等,具體資料放入醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進卷(2、科室病歷自查)內,此處只列提綱〕;5、每次院周會要有記錄并傳達(要有參會人員簽名);6、科務會議記錄本。1、死亡病例討論記錄本;2、疑難危重病人討論記錄本;3、病人出入院登記本(201*年開始信息科每月下發(fā)的科室出入院病人一覽表);4、醫(yī)生交接班報告本;5、二級病歷質控記錄本;6、危急值報告本。1、醫(yī)療質量控制管理資料(每月一次自查、發(fā)現(xiàn)存在的問題、持續(xù)改進措施);2、科室病歷自查(包括:每月一次查病歷中14項核心制度落實情況、輔助檢查、手術核查表、知情同意書、書寫水平評價等);科主任每月抽出至少5份病歷,每位住院醫(yī)師抽1份(死亡病歷不包括在內,每一份死亡病歷科主任必須重點質控),進行認真檢查、質控,對存在的問題予以修改,并提出具體整改措施;3、醫(yī)療不良事件報告表(含醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯事故記錄、上報、調查處理、結果、登記,藥物不良事件、輸血、輸液不良事件及醫(yī)療設備/器械不良事件);4、醫(yī)療糾紛登記(登記表、記錄、相關材料);5、對住院超過30天的患者進行重點監(jiān)測、分析、評價;6、平均住院日的統(tǒng)計、總結、分析;7、非計劃再次手術的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改;8、重點病種、重點手術相關指標的統(tǒng)計分析;9、醫(yī)療質量持續(xù)改進反饋表相關資料。臨床路徑資料〔醫(yī)院臨床路徑實施方案、臨床路徑實施流程、臨床路徑病種表單、科室試點小組成員名單、臨床路徑(單病種)自查報告、臨床路徑(單病種)個案評價登記表,每季度進行一次統(tǒng)計分析、查找原因、持續(xù)改進措施〕。(按自治區(qū)衛(wèi)生廳要求準備)二、醫(yī)療核心制度管理卷三、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進管理卷四、單病種及臨床路徑管理卷五、技術水平管理卷1、三級綜合醫(yī)院臨床專業(yè)技術水平標準相關資料(按照自治區(qū)三級綜合醫(yī)院專業(yè)科室技術標準)準備10份病歷住院號;2、新技術新項目檔案,新技術準入,醫(yī)學倫理委員會討論記錄(有三新項目準入管理制度,包括立項、論證、審批等管理程序,應有保障患者安全措施和風險處置預案,對三新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價,有項目階段總結);3、技術人員資質準入,手術、麻醉、介入、內鏡醫(yī)師資質(資質的復印件)準入檔案。1、科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄;2、醫(yī)院感染散發(fā)病例登記本;3、醫(yī)院感染管理重點項目監(jiān)測登記本及月報登記本;4、醫(yī)療廢物轉運登記本;5、監(jiān)測結果的反饋及持續(xù)改進(每個月院感科下發(fā)的反饋表);6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進,有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制,有預防多重耐藥感染措施培訓。(耐藥菌管理登記本,隔離病人消毒登記本、多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作文件)。重癥科室除以上必備臺賬外,還應必備有:1、重癥監(jiān)護病房日志及月報;2、患者危險等級登記本;3、有創(chuàng)機械通氣患者日常監(jiān)測評估登記本;4、留置導尿患者日常監(jiān)測評估登記本;5、留置深靜脈導管患者日常監(jiān)測評估登記本。衛(wèi)生部、區(qū)衛(wèi)生廳及醫(yī)院有關抗生素專項整頓工作的文件,目標責任書,科室抗菌藥物管理小組名單,科室抗菌藥物管理小組工作會議記錄,定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估,抗生素臨床應用指導原則,按照細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用,落實抗菌藥物處方點評制度,醫(yī)院或科室抗生素培訓資料及記錄,I類手術切口抗生素使用統(tǒng)計分析及持續(xù)改進,各科室重點監(jiān)測手術抗生素使用管理(如骨科為脊柱手術醫(yī)院感染目標性監(jiān)測)等1、教學管理記錄本;2、教學講座記錄本;3、教學病例討論記錄本;4、教學查房記錄本。(科室要有健全的教學組織,教研室組織結構和職責,教學工作規(guī)章制度,師資隊伍名單),建立評教和督導性聽課制度并落實情況(請做好所下發(fā)評教表的登記及整理);5、醫(yī)務人員“三基”培訓計劃、實施方案及其落實情況,考核結果;6、業(yè)務學習記錄本;7、做好繼續(xù)醫(yī)學教育相關工作:準備四個檔案盒(a繼續(xù)教育項目、院內講座;b繼續(xù)教育培訓年度審核結果;c科內三基理論培訓;d進修生、全科醫(yī)師轉崗培訓管理);8、科研:準備四個檔案盒(a科研項目;b科技成果、新技術新項目(此處只列項目表,具體內容放入技術水平管理卷中);c論文復印件;d研究生材料)。以上準備材料必須真實、詳細,準備三年的資料。1、學習醫(yī)德醫(yī)風基本內容;2、科室醫(yī)德醫(yī)風記錄;3、“三好一滿意”活動開展記錄(包括學習記錄、滿意度調查記錄、考核表等)。六、醫(yī)院感染管理卷七、抗菌藥物管理卷八、科研教學管理卷九、醫(yī)德醫(yī)風管理卷十、其他根據科室特色需要定的管理卷結合近年來衛(wèi)生部或自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)文與科室實際情況相聯(lián)系制定。

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