藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理部分自查總結匯報

藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理部分自查總結匯報

醫(yī)院藥學部門是醫(yī)院專業(yè)技術科室，負責有關的藥事管理和藥學專業(yè)服務工作，并承擔監(jiān)督與推進相關藥事法規(guī)落

實的職責。藥事管理和藥學專業(yè)服務工作主要包括本醫(yī)院藥品保障供應與管理；處方適宜性審核、藥品調配以及安全用藥指導；實施臨床藥師制，直接參與臨床藥物治療；藥學教育、與醫(yī)院藥學相關的藥學研究等（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*99號）。我院藥劑科業(yè)務根據醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學的需要，目前工作主要分為4大方向：1、臨床藥品調配與供應2、特殊藥品的管理3、藥學教學與科研4、臨床合理用藥指導。

自醫(yī)院開展創(chuàng)三甲工作以來，藥劑科在院領導的重視下，在三甲辦負責同志的指導下，各項工作均得到順利開展。

現(xiàn)將存在問題具體條款情況匯報如下：1、B級存在問題：

1）4.15.5.1B2：參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。2）4.15.5.1B3：醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標。

3）4.15.5.2B2：抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。（201*年抗菌藥物專項政治活動方案已要求限制使用級抗菌藥物送檢率≥50%，特殊使用級≥80%）。暫不達標。

4）4.15.5.3B:I類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。我院目前約為35%--40%，暫不達標。2、A級存在問題：

1）4.15.5.1A1：根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（我院抗菌藥物使用強度約為45，暫不達標。）

2）4.15.5.2A：抗菌藥物合理使用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。3）4.15.5.3A：“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。

4）4.15.6.1A：建立藥品不良反應事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。附：

藥劑科創(chuàng)三甲藥事管理核心條款部分自查結果自評等級CCC

條款4.15.5.1★4.15.5.2★4.15.5.3★C√√√BA存在問題A1.根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。A：抗菌藥物合理使用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。B:I類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。A：“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。A：建立藥品不良反應事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理�！抬贰抬贰抬�4.15.5.4★√√√A4.15.6.1★√ХХC4.15.6.2★√√√A

擴展閱讀：三甲--藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進[1]

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(201*年版)

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

南華大學附屬第一醫(yī)院藥劑科

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（節(jié)選）

（201*年版）

說明：各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”。評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀，Ｂ-良好，Ｃ-合格，Ｄ-不合格，Ｅ-不適用（是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目）。判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

評審標準評審要點4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1【Ｃ】醫(yī)院設立藥事管理與藥1．按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理物治療學委員會，健全藥與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有事管理體系。相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。2．根據本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。3．藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。4．醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。2．醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調機制�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。4．15．1．2有藥事管理工作制度。【Ｃ】1．醫(yī)院根據國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。2．醫(yī)院根據醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。2．醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。3．有保證上述制度落實的相關措施。4．有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定。4．15．1．3【Ｃ】根據醫(yī)院功能任務及規(guī)1．藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學模，配備藥學專業(yè)技術人專業(yè)技術職務任職資格。員，崗位職責明確。2．各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。3．有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。2．臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經過規(guī)范化培訓，不少于5名。3．藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。4．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。2．落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15%。3．能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。4．15．2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。

4．15．2．1【Ｃ】有藥品采購供應管理制1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥度與流程，有適宜的藥品學部門統(tǒng)一采購供應。儲備。2．列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經過批準。4．“基本用藥供應目錄”品規(guī)數(shù)：500-800床，西藥應≤1000個品種，中成藥≤200品種；800床以上：西藥≤1200品種，中成藥≤300種品規(guī)（醫(yī)院自制制劑除外）�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4．15．2．2【Ｃ】建立藥品質量監(jiān)控體系，1．有藥品質量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責有效控制藥品質量。人，職責明確。2．有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨立性。2．定期對藥庫、調劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99．8％。3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。4．對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網絡（平臺）。2．庫房發(fā)出藥品質量合格率100%。

4．15．2．3【Ｃ】有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。有藥品貯存制度，貯存藥1．品的場所、設施與設備符2．藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據藥物性質和貯存量合有關規(guī)定。配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規(guī)定，運行正常。3．根據藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫。化學藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。4．有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區(qū)儲存。7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。9．藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理�！荆隆糠�合“Ｃ”，并藥庫面積符合相關規(guī)定�！荆痢糠�合“Ｂ”，并藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4．15．2．4【Ｃ】管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品

4

執(zhí)行“特殊管理藥品”管1．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊理的有關規(guī)定。

按有關規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五�！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。2．各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行�！荆痢糠�合“Ｂ”，并“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。4．15．2．5【Ｃ】對全院的急救等備用藥1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診品進行有效管理，確保質療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。量與安全。2．藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換�！荆隆糠�合“Ｃ”，并藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4．15．2．6【Ｃ】落實藥品調劑制度，遵守1．按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)藥品調劑操作規(guī)程，保障定制定藥品調劑制度和操作規(guī)程。藥品調劑的準確性。2．藥品調劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調劑配發(fā)藥品。3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。4．調劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符

合要求；5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。6．急診有24小時的藥學調劑服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜鳎�外包裝有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調配供應。4．調劑室面積符合相關規(guī)定�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．有靜脈用藥調配中心（室），實行集中調配供應。2．有對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作。4．15．2．7【Ｃ】制劑的配制與使用符合1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有關規(guī)定。有制劑質量標準。2．有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。3．經省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調劑使用�！荆隆糠�合“Ｃ”，并有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8【Ｃ】有腸外營養(yǎng)液和危害藥靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調配的應參照《靜脈用藥集中調配質物等靜脈用藥的調配規(guī)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》進行改善，有管定。

理制度、有措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調配與供應，集中調配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調配的許可證或批復件。2．有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4．15．2．9有藥品召回管理制度�！荆谩�1．有藥品召回管理制度與處置流程。2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3．及時追回調劑錯誤的藥品。4．有患者服用假、劣藥品或調劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。2．對調劑錯誤，及時分析原因，有整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有根據假、劣藥品和調劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4．15．2．10【Ｃ】建立完善的藥品管理信1．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息聯(lián)網運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關規(guī)定，對藥品價系統(tǒng)聯(lián)網運行。格及其調整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。4．15．3．1【Ｃ】臨床藥物治療執(zhí)行有關1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。關技術規(guī)范。2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序。3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務相符合。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。2．改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3．2【Ｃ】醫(yī)師開具處方應按照《處1．有根據《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注方管理辦法》的要求執(zhí)行。冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調劑處方有明確規(guī)定。2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經藥品監(jiān)督管理部

門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．不合理處方≤1%。2．處方藥品通用名使用率達100%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3【Ｃ】護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑1．經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守2．用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經核對，確保準確無誤，并有轉抄者操作規(guī)程，必須經過核簽名。對，確保準確無誤。3．有防范給藥差錯的措施，護士根據處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。2．護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4．15．3．4【Ｃ】已開具處方，并遵醫(yī)囑使1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記用的藥品應記入病歷。錄。2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。3．所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據及分析�！荆痢糠�合“Ｂ”，并臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5【Ｃ】藥師應按照《處方管理辦1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據《處方管理辦法》法》對處方進行適宜性審的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。核、調配發(fā)藥，對臨床不2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生合理用藥進行有效干預。溝通。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制3．調劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調劑過與措施。程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據完整的用藥醫(yī)囑作為調劑的依據，確保用藥適當性及正確性。8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調劑室年出門差錯率≤0.01%。3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4．藥師應在處方藥品計價收費和調劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核�！荆痢糠�合“Ｂ”，并有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多

環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。4．15．3．6【Ｃ】開展處方點評，建立藥物1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處使用評價體系。方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內科、腫瘤科、神經科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。4．對不合理處方進行干預�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。2．定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。2．根據點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。4．15．4．1【Ｃ】醫(yī)師、藥師按照《國家基1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方本藥物臨床應用指南》、集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定�！秶�家基本藥物處方2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基集》，優(yōu)先合理使用基本本用藥供應目錄”。藥物，并有相應監(jiān)督考評【Ｂ】符合“Ｃ”，并機制。有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4．15．5．1【Ｃ】抗菌藥物管理有適當?shù)?．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明組織，并制定章程，明確確。職責，對抗菌藥物的不合2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。理使用有檢查、干預和改3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。進措施。（★）4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網。3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．根據本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4．15．5．2【Ｃ】根據《指導原則》結合本1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級院實際情況制定“抗菌藥管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨物臨床應用和管理實施床應用程序，實行責任制管理。細則”和“抗菌藥物分級2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提管理制度”，并檢查落實供抗菌藥物臨床應用技術支持。情況。（★）3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改�！荆痢糠�合“Ｂ”，并抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3【Ｃ】落實各類手術（特別是Ⅰ1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制類清潔切口）預防性應用技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作�？咕�藥物的有關規(guī)定。2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍（★）術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度�！荆隆糠�合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%�！荆痢糠�合“Ｂ”，并“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求�！荆谩�1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。4．15．5．42．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可加強抗菌藥物購用管理。以啟動臨時采購程序的制度與程序。（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督�！荆痢糠�合“Ｂ”，并根據監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。

4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。4．15．6．1【Ｃ】實施藥品不良反應和用1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。藥錯誤報告制度，建立有2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況效的藥害事件調查、處理進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。程序。（★）有原始記錄。3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2【Ｃ】有完善的突發(fā)事件藥事1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員管理應急預案，藥學人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善可熟練執(zhí)行。（★）后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。2．應急藥品具有可及性和質量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案。4．15．7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。4．15．7．1開展以病人為中心、以合

【Ｃ】1．有根據《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨

理用藥為核心的臨床藥學床合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務。工作。2．在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。3．以適當?shù)男问綖槿�院醫(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4．藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．開展處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結果與用藥分析。2．結合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．進行個體化給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結，有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。2．臨床藥師參與臨床路徑與單病種質控工作。4．15．7．2【Ｃ】按規(guī)定配置臨床專職藥1．臨床藥師具備高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全師。日制本科及以上學歷，并經畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后，進入臨床藥師工作崗位。2．有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術人員培養(yǎng)計劃。3．配備5名以上臨床藥師，全職專科從事臨床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。4．臨床藥師按有關規(guī)定參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。2．在六類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作范圍至少覆蓋六個以上臨床專業(yè)科室�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．每100張病床與臨床藥師配比≥0.8。2．有臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作機制，提高合理用藥水平。

4．15．7．3【Ｃ】臨床藥師按其職責、任務1．臨床藥師按相關規(guī)定專職�？浦苯訁⑴c用藥相關的臨床工作，和有關規(guī)定參與臨床藥在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。物治療。2．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，且工作記錄完整。3．參加病例討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議。4．參加院內疑難重癥會診和危重患者的救治。5．審核本人參與的�？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進行干預，有干預記錄。6．定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。7．對患者進行用藥教育，指導安全用藥�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．每位臨床藥師有對患者進行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當用藥行為。2．每位臨床藥師有重點患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實施持續(xù)藥學監(jiān)護的過程�！荆痢糠�合“Ｂ”，并醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。4．15．8科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。4．15．8．1【Ｃ】由科主任和具備資質的人1．由科主任和具備資質的人員組成的質量與安全管理小組負責員組成的質量與安全管理藥學部的質量和安全管理。小組負責質量與安全管理2．定期召開質量與安全管理會議，對本部門的質量與安全管理工作。進行檢討，對全院的藥學質量與安全進行總結分析，每季度至少一次�！荆隆糠�合“Ｃ”，并1．對從事質量和安全管理的員工有質量管理基本知識和基本技能培訓教育。2．定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結果，提出整改

建議�！荆痢糠�合“Ｂ”，并運用質量管理工具開展藥事質量管理改進工作。4．15．8．2【Ｃ】對藥劑科有明確的質量1．對藥學部門有明確的質量與安全控制指標。與安全控制指標，科室能2．科室開展定期評價活動。開展定期評價活動，解讀3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全控制指標要求。評價結果，持續(xù)改進藥事【Ｂ】符合“Ｃ”，并管理工作。科室每季度對落實質量及安全控制指標進行分析、評價，結合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測的結果，提出整改措施�！荆痢糠�合“Ｂ”，并1．主動征求臨床科室對藥學工作的意見和建議，開展外部評價。2．臨床科室和患者滿意度高。

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