201*年第1季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)

濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院

201*年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理分析報(bào)告

一、近期醫(yī)療質(zhì)量概述

（一）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量及安全管理體系

年初，院部針對醫(yī)療組織管理、病歷及處方質(zhì)量、醫(yī)療安全等相關(guān)方面的工作，做了統(tǒng)一部署與安排。進(jìn)一步明確了醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)中，各層級的功能和職責(zé)。醫(yī)務(wù)科也以召開會議及發(fā)放通知等形式重申了有關(guān)質(zhì)量管控程序、標(biāo)準(zhǔn)等方面的具體要求。

（二）加強(qiáng)了服務(wù)要素準(zhǔn)入的管理，旨在嚴(yán)控醫(yī)療人員、技術(shù)和藥品等質(zhì)量要素準(zhǔn)入和審批。本季度醫(yī)務(wù)科曾多次組織了核心制度以及有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的培訓(xùn)和考試，對醫(yī)師定期考核等準(zhǔn)入后監(jiān)管機(jī)制也進(jìn)行了常態(tài)化維護(hù)。

（三）根據(jù)部署，職能部門對各項(xiàng)重點(diǎn)工作實(shí)施大力推進(jìn)。一是加快人才儲備建設(shè)，并落實(shí)醫(yī)師定期考核工作制度；二是有效加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制和評價(jià)工作，目前醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦的考察范圍基本覆蓋了各主要學(xué)科。采用定期督查與隨機(jī)抽檢的方式，對臨床醫(yī)療片區(qū)及相關(guān)輔助科室進(jìn)行質(zhì)量考核；三是擴(kuò)大臨床路徑管理成果，201*年依據(jù)我院實(shí)際情況，臨床路徑管理委員會將考慮對臨床路徑目錄進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)新形勢的需要。

（四）把綜合監(jiān)督和專項(xiàng)整治活動有機(jī)結(jié)合。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦加強(qiáng)了對抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治及單病種臨床路徑管理的監(jiān)管力度，有力促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。

二、第一季度基本醫(yī)療指標(biāo)分析

指標(biāo)1、入院人數(shù)2、平均開放病床數(shù)3、病床使用率%179568389.671.29.31.92.2一月份二月份1404682三月份190068294.610.22.63.34、出院病人平均住院日10.75、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（月）2.56、門急診工作量（萬人次）7、出院人次8、手術(shù)臺數(shù)2.73173957213004511807635縱觀一季度基本醫(yī)療指標(biāo)完成情況，仍然維持在較高水平。與去年同期相比。。。。。

201*三維柱形圖11500100050001、入院人數(shù)2、平均開放病床數(shù)3、病床使用率%4、出院病人平均住院日5、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（月）6、門急診工作量（萬人次）7、出院人次8、手術(shù)臺數(shù)

三、存在的問題和下一步工作建議

（一）我院醫(yī)療質(zhì)量及安全管理的體系已經(jīng)建立，但有待進(jìn)一步健全。當(dāng)前，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀與醫(yī)療服務(wù)管理需求仍有一定的差距，決策層有必要對我院醫(yī)療管理法規(guī)體系和技術(shù)規(guī)范體系進(jìn)行總體設(shè)計(jì)，并根據(jù)具體發(fā)展情況和管理的實(shí)際需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和完善。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理有待提升。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格按法律、法規(guī)、規(guī)章、臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)開展

各類診療服務(wù)�？陀^上我院專兼職管理人員明顯不足，素質(zhì)也有待提高，面對新形勢下的管理要求，常常顯得力不從心。醫(yī)院在擴(kuò)張，而且也走得很快。當(dāng)務(wù)之急，需大力加強(qiáng)醫(yī)院管理人才隊(duì)伍的建設(shè)，幫助醫(yī)院管理人員盡快掌握醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理論、方法，這也符合醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的利益。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的長效機(jī)制尚未真正形成。主要是科室質(zhì)控小組功能喪失，我們在督查中發(fā)現(xiàn)，很多科室醫(yī)療質(zhì)控基本停滯，看不到活動記錄。到現(xiàn)在為止，我院全員參與質(zhì)控的狀態(tài)還不是很好，執(zhí)行層依從性差，很多核心制度落實(shí)不到位。醫(yī)療質(zhì)量及安全監(jiān)管的隊(duì)伍還不健全，預(yù)警機(jī)制尚處于起步階段，一些基本的制度落實(shí)依然舉步維艱。建議進(jìn)一步構(gòu)建由質(zhì)量委員會、職能部門、科室質(zhì)控小組組成的三位一體醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管體系，總結(jié)提煉出行之有效的管理措施，并將其納入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系。

（四）醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。病歷書寫做為評定醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，整體提升仍不明顯。由于部分人員對核心制度掌握不夠、對新版病歷書寫規(guī)范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老問題還是沒有得到很好地解決，譬如：1、被檢病例中，仍有個別醫(yī)務(wù)人員安全意識淡薄，存在僥幸心理，未在第一時間完善病歷書寫。病歷、病程記錄以及其他醫(yī)療文書書寫不及時，或未按要求及時審簽等；2、知情同意不完備；3、醫(yī)囑開具不規(guī)范、缺上級醫(yī)師簽名；4、圍手術(shù)期管理不完善。如術(shù)后病程記錄未完成，手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)知情同意單醫(yī)師（或上級）缺簽字等。應(yīng)該說，病歷書

寫質(zhì)量如何有效提升，是目前病案管理工作的難點(diǎn)。

下一步應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)改任務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，以逐步提高我院醫(yī)務(wù)人員的整體水平。除了對科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的強(qiáng)調(diào)外，務(wù)必加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的掌握與執(zhí)行，特別是要規(guī)范化進(jìn)行三級醫(yī)師查房。病歷書寫要體現(xiàn)三級查房水平，要有可讀性、連續(xù)性和邏輯性，此項(xiàng)改進(jìn)要求較高，需專家引導(dǎo)，并靠廣大醫(yī)師共同努力和提高重視度�？剖屹|(zhì)控小組要發(fā)揮應(yīng)有的作用，突出對重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，有針對性地加強(qiáng)科室日常管理和監(jiān)督檢查，保證醫(yī)療有效安全。對一些存在的問題要及時發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真查找原因，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

總之，醫(yī)療質(zhì)控不是僅靠“空喊”就可以解決的，而是一項(xiàng)長期、艱苦的工作；也不是幾個管理人員的事情，而是需要廣大醫(yī)師的共同參與，更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與大力支持！

醫(yī)務(wù)科201*-4-17

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