201*年4月《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》總結

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201*年4月《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》總結

201*年4月《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄》

中存在問題匯總

一、病歷書寫方面：

1.個別醫(yī)生病歷中仍有拷貝現象，尤其在住院病歷中突出，現病史、體格檢查及輔助檢查在不同的病人中明顯雷同。

2.病程記錄中粘貼錯誤現象較多，如：白內障病人沒有晶體混濁的描述而是眼底視網膜脫離的描述。部分醫(yī)生病程記錄內容簡單，對病情變化、化驗檢查沒有記錄分析，重要醫(yī)囑變更沒有記錄。補充診斷，但在病程記錄中沒有分析病情、無相關的診斷依據,如：化驗檢查等。

3.治療過程中發(fā)生不良反應未及時記錄，遺留安全隱患。

4.病歷中缺少的化驗單在出院前未及時補全，未完成的化驗檢查沒有及時取消醫(yī)囑。

5.對首次就診患者，部分門診醫(yī)生未嚴格執(zhí)行首診負責制。部分門急診病歷字跡較潦草，內容簡單，分析不全面。

6.個別醫(yī)生病情告知書內容不全面，流于形式，有錯誤粘貼現象；對特殊診療情況未履行告知制度，請患者填寫告知書。二、醫(yī)囑方面：錯開醫(yī)囑現象仍較多，如：將臨時醫(yī)囑錯開成長期醫(yī)囑，造成多計費。仍有漏開已執(zhí)行醫(yī)囑的現象。三、醫(yī)療效果與治療方面：

1.對部分藥品的不良反應沒有充分了解，發(fā)生不良反應處理不得當。個別病例醫(yī)藥比構成超標。

2.應用抗生素要遵守抗生素使用原則，用藥有針對性，患者出現重癥感染，仍在升階梯使用抗生素，導致感染嚴重無法控制�？股剡x用不恰當，如：尿路感染首選阿莫西林。

3.特殊藥品用藥的原因和意義向患者交代的不夠詳細。沒有簽署特殊藥品使用同意書。四、心電圖檢查：

對異常心電圖或大致正常心電圖應謹慎診斷，對病情有疑問時應及時請心內科會診，明確診斷，給與相應治療。能否耐受手術及創(chuàng)傷性檢查，請心內科會診后決定。部分病歷仍存在行心電圖檢查但無醫(yī)囑現象，存在安全隱患。五、病理方面：改進原有病理模板。制定防癌普查病理報告診斷明細。

六、醫(yī)護、醫(yī)患溝通方面：

1.醫(yī)生盡可能在10:00之前完成日常醫(yī)囑，以免影響日常護理工作。新入院患者也應盡快完成查體、下醫(yī)囑、寫病歷等工作，以免影響護理治療工作的進行。

2.加強醫(yī)護之間的溝通理解，對診斷及治療有疑問時，應及時了解清楚，然后再向患者解釋，否則說法不一，易造成患者的誤會。七、護理方面：

1.門診導醫(yī)注意堅守工作崗位，仍有部分導醫(yī)脫崗，導致患者無處問詢，產生矛盾。

2.做好三查七對，杜絕發(fā)錯藥、打錯針現象。3.對患者提問耐心解答，做好健康宣教。

4.對已執(zhí)行的醫(yī)囑執(zhí)行護士及時簽字，按時完成護理計劃。

質控辦

二一三年四月二十三日

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醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

記錄表

科室：婦產科年度：201*年

醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。

4、科室根據醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。

5、日�？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。

科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工

科室醫(yī)療質量管理小組成員：

組長：陳風華主任

成員；司秀芝護士長、喬慧華護士長、趙金鳳副主任質控員：趙金鳳副主任（兼）

科室醫(yī)療質量管理小組職責：

科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。

具體職責分工：

陳風華主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。趙金鳳副主任：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。兼病歷質控。

司秀芝、喬慧華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

201*年度科室質量控制計劃

一、質量控制目標

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．�？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施

1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。

每月醫(yī)療質量控制重點

一月份：病歷書寫

二月份：三級查房制度落實

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫(yī)院感染報告

十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理

科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價檢查人員質控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄

檢查日期主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）改進措施效果評價201*、01、檢查人員質控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄