不良事件201*年度總結(jié)

醫(yī)院201*年度醫(yī)療器械不良事件

監(jiān)測工作總結(jié)

201*年，我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持下，在省市藥監(jiān)部門的幫助指導(dǎo)下，腳踏實地，努力工作，使我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作得到有序推進(jìn)�，F(xiàn)將全年工作情況總結(jié)如下：

一、為加強醫(yī)療器械臨床使用管理。為了保障醫(yī)療安全，我們制定了醫(yī)療器械管理各項制度，醫(yī)療器械不良事件報告制度等。要求各科室使用醫(yī)療器械過程中可疑即報。醫(yī)療器械科設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作，做到認(rèn)真分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高監(jiān)測報告質(zhì)量和報告水平。

二、加強監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。今年派人參加省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心組織的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)項目》全省試運行新系統(tǒng)培訓(xùn)。通過醫(yī)療器械不良事件一級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)新系統(tǒng)的投入使用，更加保證監(jiān)測報告的真實、準(zhǔn)確、規(guī)范，將大大提高了監(jiān)測報告的質(zhì)量。三、加強宣傳培訓(xùn)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)平臺，對各臨床科室開展醫(yī)療器械不良事件檢測基礎(chǔ)知識百問活動，醫(yī)療器械科更創(chuàng)辦了《器械信息》月刊，并以此為平臺宣傳醫(yī)療器械法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的重要性、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)知識、醫(yī)療器械的風(fēng)險及回避、醫(yī)療器械安全性的基本要求、不良事件的監(jiān)測、監(jiān)測的目、監(jiān)測的意義等等。為臨床科室及時提供招標(biāo)采購、維護(hù)保養(yǎng)、檢測校驗、操作規(guī)程、使用評價、技術(shù)培訓(xùn)、國內(nèi)外器械動態(tài)、不良事件以及價格等各類醫(yī)療器械信息。促進(jìn)臨床科室“科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟”的使用醫(yī)療器械。201*年度我院臨床科室在使用醫(yī)療器械過程中上報了不良事件9例，6例通過省級評價，其中2例為輸液器內(nèi)有異物不良事件，2例中心側(cè)壓導(dǎo)管設(shè)計缺陷，1例手術(shù)反光燈設(shè)計缺陷，1例植入鋼板斷裂事件。以上事件我們均已第一時間查明后處理上報省不良事件檢測中心。

在即將到來的新的一年中，我們將加大管理力度，認(rèn)真督查，并使用合理的獎懲制度使臨床安全合理使用醫(yī)療器械，發(fā)現(xiàn)不良事件及時上報、不漏報。同時認(rèn)真貫徹《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，加大宣傳力度，進(jìn)一步健全醫(yī)療器械不良事件一級監(jiān)測機構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件的網(wǎng)上報告制度。特別加強對醫(yī)療器械不良事件重點品種的監(jiān)測，按照重點監(jiān)測和全面監(jiān)測相結(jié)合的原則，提高報告質(zhì)量。

XXXXXX醫(yī)院201*年11月18日

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201*年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

一、201*年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤器械未消毒，影響治療檢查單發(fā)錯跌倒/墜床藥物外滲標(biāo)本漏采集合計例數(shù)28201*65432221111190例比率31.1%22.2%14.4%6.67%5.67%4.44%3.33%2.22%2.22%2.22%1.11%1.11%1.11%1.11%1.11%100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名患者投訴違紀(jì)處罰病歷書寫錯誤檢查單發(fā)錯

跌倒/墜床201*年全院共上報護(hù)理不良事件90例，來源于全院各個臨床科室。從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強、不遵守規(guī)章制度、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

1、護(hù)士對護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費

2、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲；工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名，或憑主觀認(rèn)定患者，不核對患者身份就發(fā)藥，張冠李戴發(fā)錯藥。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，造成患者墜床。

6、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者墜床事件。因夜間患者陪護(hù)減少、護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患、衛(wèi)生間地面濕滑造成。

7、由于低年資、低職稱護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，責(zé)任心不強，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，安全意識缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

8、護(hù)士消極倦怠心理極引起護(hù)理不良事件發(fā)生：表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

9、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：高�；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧�，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴(yán)格查對等；非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑。10、在流程管理環(huán)節(jié)上存在著缺陷。如交接制度的監(jiān)督落實，醫(yī)療儀器的管理交接使用等。

11、護(hù)理部督導(dǎo)力度不夠，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在護(hù)理核心制度，操作流程、操作規(guī)范、�？浦�識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。

四、護(hù)理不良事件整改方案：

1、護(hù)理部加強監(jiān)管，無資質(zhì)人員杜絕獨立上崗和進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作。

2、加強對新上崗人員、低職稱人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護(hù)士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤�？剖覒�(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。

4、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實查對制度和患者身份識別制度。進(jìn)行治療前讓清醒的患者自述姓名信息，昏迷患者由近親屬述患者信息，小兒由家長述信息，護(hù)士進(jìn)行治療卡、腕帶信息查對。

5、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

6、護(hù)士長加強管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

7、各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

8、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

9、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護(hù)士查對意識。

10、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施，做好高危患者的質(zhì)量追蹤檢查。

11、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護(hù)理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。

12、護(hù)士長加強管理。一日四查制度落到實處，不斷提高護(hù)士長的安全風(fēng)險預(yù)警管理能力。

護(hù)理部

201*年01月15日

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