201*年不良事件分析總結(jié)

201*年護(hù)理不良事件分析總結(jié)

201*年護(hù)理工作在全院護(hù)理同仁共同努力下，圓滿完成今年護(hù)理工作計(jì)劃及方針目標(biāo)，全年無護(hù)理事故、無糾紛、無投訴。今年共計(jì)收到科室主動(dòng)上報(bào)的不良事件45例，較上年降低16%。一、不良事件統(tǒng)計(jì)

（一）病人安全管理方面：1、管道異常脫出7例，增長(zhǎng)50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長(zhǎng)300%。；3、病人自殺2例，增長(zhǎng)100%；4、病人走失2例；

5、藥物不良反應(yīng)1例，降低50%；輸血反應(yīng)1例；（二）規(guī)章制度落實(shí)方面：

1、給藥錯(cuò)誤5例，與201*年發(fā)生率持平；2、病人識(shí)別錯(cuò)誤致標(biāo)本采集錯(cuò)誤1例；（三）護(hù)理服務(wù)方面：1、病人投訴0例；

（四）護(hù)士職業(yè)暴露安全防范意識(shí)方面：1、各類穿刺針刺傷12例，增長(zhǎng)率71%。二、原因分析

1、201*年護(hù)理不良事件的發(fā)生有降低趨勢(shì)，較201*年降低16%。2、發(fā)生的種類和嚴(yán)重程度較201*有下降趨勢(shì)，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓(xùn)加強(qiáng)，收到了一定效果。3、分析各種不良事件發(fā)生的原因，護(hù)理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設(shè)計(jì)存在的缺陷和病房硬件設(shè)施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實(shí)不力和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)格，查對(duì)流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護(hù)理操作中憑經(jīng)驗(yàn)處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全管理方面的不良反應(yīng)，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析后發(fā)現(xiàn)，社會(huì)因素是至老齡病人發(fā)生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨(dú)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等。三：改進(jìn)方法

1、繼續(xù)鼓勵(lì)不良事件主動(dòng)上報(bào)，發(fā)生不良事件后，及時(shí)積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護(hù)理安全會(huì)議上討論，將個(gè)別經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)作為間接經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在全院引起重視。

2、加強(qiáng)核心制度及護(hù)理工作流程的培訓(xùn)和督查，通過多培訓(xùn)、多督查，提高大家的思想意識(shí)和執(zhí)行力。針刺傷增長(zhǎng)率71%，達(dá)到12例一年，主要集中在實(shí)習(xí)生和血透室護(hù)士身上，說明在職業(yè)防護(hù)和自我安全保護(hù)方面第年資和特護(hù)崗位的護(hù)士應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)。

3、護(hù)理安全委員會(huì)應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護(hù)士提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與設(shè)備科溝通提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的器具、材料或耗材。4、對(duì)住院老年病人，要加強(qiáng)和社會(huì)支持系統(tǒng)的溝通，從人文關(guān)懷的角度，為老年人多爭(zhēng)取一些保障和關(guān)愛，比如：家庭的探望、恰當(dāng)?shù)闹�行器具、適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)支持、單位的關(guān)心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。5、加強(qiáng)各種告知制度的落實(shí)并簽字確認(rèn)。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預(yù)警制度、走失高危預(yù)警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經(jīng)常不斷為重點(diǎn)病人及家屬進(jìn)行安全指導(dǎo)，能及時(shí)有效的傳達(dá)醫(yī)院對(duì)家屬、病人自己的重視和相關(guān)責(zé)任義務(wù)等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。6、加強(qiáng)有管道病人的護(hù)理和防范措施落實(shí)，主動(dòng)采取防范措施，減少或杜絕問題的發(fā)生。護(hù)理流程和應(yīng)急預(yù)案更進(jìn)一步培訓(xùn)，使其人人熟知，遇緊急情況時(shí)能熟練應(yīng)對(duì)。7、加強(qiáng)重點(diǎn)人員管理，對(duì)年輕、低資歷護(hù)士各類能力培訓(xùn)。合理安排班次、人力資源配置。強(qiáng)化護(hù)理人員自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)意識(shí)。規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，工作時(shí)做到井然有序，減少職業(yè)損傷。

護(hù)理部201*年12月30日

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201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報(bào)情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識(shí)和積極性，經(jīng)過幾個(gè)月的監(jiān)管，不良事件的上報(bào)工作得到了很好的落實(shí)，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報(bào)告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報(bào)情況例數(shù)6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應(yīng)室3例、老年病科8例、腎內(nèi)科8例、新院ICU13例、新院手術(shù)室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復(fù)科1例、腫瘤科3例、心內(nèi)科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產(chǎn)科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內(nèi)科2例、普外三科2例、骨三科2例、內(nèi)分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內(nèi)科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應(yīng)室老年病科腎內(nèi)科新院ICU新院手術(shù)室中醫(yī)科呼吸一科康復(fù)科腫瘤科心內(nèi)科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產(chǎn)科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內(nèi)科普外三科骨三科內(nèi)分泌科普外一感染科北院ICU消化內(nèi)科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報(bào)情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯(cuò)誤信息傳遞錯(cuò)誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設(shè)備事件公共設(shè)施事件燒燙傷事件基礎(chǔ)護(hù)理事件其他事件管路事件18例、治療錯(cuò)誤事件6例、信息傳遞錯(cuò)誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設(shè)備事件4例、公共設(shè)施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎(chǔ)護(hù)理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報(bào)平均每月40例，符合每百?gòu)埓参粦?yīng)至少≥10例。

2、內(nèi)科系統(tǒng)上報(bào)例數(shù)多于外科系統(tǒng)。

3、上報(bào)不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對(duì)藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯(cuò)誤或部分用藥因人而產(chǎn)生的不可避免的不良反應(yīng)；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，巡視少，基礎(chǔ)護(hù)理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產(chǎn)生的過敏等不良反應(yīng)，主要由于各種輸血輸液的適應(yīng)癥及應(yīng)對(duì)措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告作為績(jī)效考核加分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療安全不良事件報(bào)

告例數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告例數(shù)較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識(shí)還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。

2、藥物不良反應(yīng)事件按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，對(duì)需要用有可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)藥物的病人，在用藥前醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)處理。

3、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧培訓(xùn)尤其是加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師、年輕護(hù)士的培訓(xùn)。增加責(zé)任心，加強(qiáng)宣教和基礎(chǔ)護(hù)理。

4、加強(qiáng)學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度。認(rèn)真掌握各種用藥及輸血輸液的適應(yīng)癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標(biāo)志。主動(dòng)向有潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老齡行動(dòng)不便的患者要下24小時(shí)留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年4月8日

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