二甲完善規(guī)章制度階段總結(jié)

二甲復(fù)審?fù)晟埔?guī)章制度工作總結(jié)

自從201*年三月以來，醫(yī)院開始了二甲復(fù)審?fù)晟埔?guī)章制度階段，為保證醫(yī)院二甲復(fù)審工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院全院職工積極學(xué)習(xí)關(guān)于二甲復(fù)審工作的相關(guān)條款，積極完善，落實，整改。在此過程中，逐漸認(rèn)識到規(guī)范質(zhì)量管理的重要性，認(rèn)真落實每一個條款內(nèi)容，做到人人參與，責(zé)任到人，分工明確。各職能部門與科室，全面地給予迎評工作的積極響應(yīng)。工作情況如下：

一、實行責(zé)任分工負(fù)責(zé)制，進(jìn)行迎評工作的各環(huán)節(jié)質(zhì)量管控的PDCA。

各職能部門負(fù)責(zé)人為本專業(yè)的第一負(fù)責(zé)人，按照本部門的工作計劃，積極準(zhǔn)備本專業(yè)的相關(guān)條款制度，職責(zé)，全院職工的培訓(xùn)工作等。積極有效地對臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，進(jìn)行合理的指導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)臨床科室本專業(yè)的質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)等工作。

各科主任為本科室的第一負(fù)責(zé)人，按照上級部門的要求，對本科室的質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)工作，成立科室“迎評工作小組”，落實整改，開展科室的質(zhì)控活動，定期并及時向上級部門或醫(yī)院匯報工作及問題。

各部門和科室指定了具體負(fù)責(zé)人，協(xié)助本部門、科室負(fù)責(zé)人完成二甲工作，積極向科主任提出建議與問題。

二、對照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，充實完善資料，完成情況如下：

迎評辦：1、每周進(jìn)行職能部門與醫(yī)技科室或臨床個別科室的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，指出問題，指導(dǎo)整改。2、安排各職能部門的培訓(xùn)工作。

3、醫(yī)院二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會已編，成冊子，正印刷、下發(fā)。

4、各部門制度、職責(zé)、預(yù)案（除醫(yī)政科）已匯總完畢。

各職能部門完成情況：

由于對二甲復(fù)審條款的進(jìn)一步認(rèn)識，理解，需準(zhǔn)備的資料整體增加。

三、存在的問題：

醫(yī)院方面：二甲復(fù)審工作的硬件要求，醫(yī)院沒有達(dá)到有：1、急診科獨立分區(qū)設(shè)置不夠完善，離單病種質(zhì)量控制要求仍有距離。急診科人員結(jié)構(gòu)不達(dá)標(biāo)。

2、ICU床位數(shù)與實際總床位數(shù)比例不達(dá)標(biāo)，基本編制占2%，每床使用面積15平米。

3、病理科人員配置與醫(yī)院總床位數(shù)不匹配，（要求是每百張床位0.51個醫(yī)師）。

4、信息化系統(tǒng)建設(shè)沒有達(dá)到達(dá)標(biāo)要求。

迎評辦公室：對二甲復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則研讀、認(rèn)識不夠深入和全面，在指導(dǎo)職能科室、臨床科室的迎評工作中力不從心；對二甲復(fù)審發(fā)動宣傳、營造氛圍方面，形式及內(nèi)容單一；二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作是一項龐大的系統(tǒng)工程，必須有高瞻遠(yuǎn)矚、高屋建瓴的院領(lǐng)導(dǎo)做統(tǒng)帥，否則，迎評辦公室影響力、推動力不夠大；對全院職工培訓(xùn)不足等均是全院職工迎二甲積極性不濃、重視不夠原因。

職能部門：有的職能部門對臨床的督導(dǎo)工作進(jìn)行不到位。對臨床、醫(yī)技科室的制度、規(guī)范等的落實缺乏監(jiān)管督導(dǎo)，推動不足。

臨床科室：一些臨床科室負(fù)責(zé)人沒有真正起到二甲復(fù)審工作推動的作用。部分科室二甲工作進(jìn)行緩慢主要與主任重視程度不夠，平時只重視臨床工作，不重視科室管理，缺乏管理的理念和知識。部分科室對二甲認(rèn)識不到位、片面，認(rèn)為二甲復(fù)審是醫(yī)院職能部門的事，“事不關(guān)己、高高掛起”的不負(fù)責(zé)任態(tài)度，對標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則學(xué)習(xí)掌握不深入。

四、下一步計劃：

1、醫(yī)院“二甲復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會”手冊下發(fā)后，組織全院職工進(jìn)行學(xué)習(xí)，考試、競賽活動。

2、修訂全院的制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案，編制成冊，下發(fā)各科室進(jìn)行學(xué)習(xí)、落實到實際工作中。

3、根據(jù)總體計劃加強(qiáng)對全院職工二甲復(fù)審相關(guān)知識及標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀的培訓(xùn)，營造濃烈的迎二甲氛圍；對全院中層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行管理工具的使用進(jìn)行普及培訓(xùn)。

4、進(jìn)入七月份，醫(yī)院開始第一次自查自評，成立醫(yī)院“自查小組”，梳理標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則，小組內(nèi)部統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。5、醫(yī)院“自查小組”第一次對醫(yī)院各部門與科室的檢查，找出不足與缺陷，制定整改計劃，限期整改。使全院標(biāo)準(zhǔn)條款“C”級達(dá)到要求，“B”級達(dá)到40%，，“A”級達(dá)到10%；核心條款“C”級達(dá)到95%，“B”級達(dá)到50%，“A”級達(dá)到10%。

6、為了保障二甲復(fù)審工作的順利推進(jìn)，采用前引后推，部門分解，綜合協(xié)調(diào)，整體推進(jìn)的工作方式，即將制定新鄭市人民醫(yī)院《迎接等級醫(yī)院評審工作獎懲辦法》，推動迎評工作順利進(jìn)行。

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