醫(yī)務(wù)處第三次督導(dǎo)檢查情況反饋

201*年醫(yī)務(wù)科第三次督導(dǎo)檢查情況反饋

醫(yī)務(wù)處于9月13日9月15日采用追蹤檢查法，一共抽查3個(gè)科室，包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、就臨床科室急會(huì)診制度落實(shí)情況、危急值登記與處理、臨床路徑管理、單病種管理、輸血管理、手術(shù)分級(jí)、非計(jì)劃再次手術(shù)、住院超30天階段小結(jié)、大查房記錄、抗菌素的使用、疑難危重病歷討論記錄本、死亡病歷討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、會(huì)診記錄本等內(nèi)容組織檢查，現(xiàn)將檢查情況匯報(bào)如下。一、急會(huì)診執(zhí)行落實(shí)情況：1、于門(mén)診撥打各科室電話申請(qǐng)急會(huì)診。2、3個(gè)科室會(huì)診人員均在10分鐘內(nèi)到達(dá)。（見(jiàn)下表）急會(huì)診抽查情況被叫科室內(nèi)科外科婦產(chǎn)科會(huì)診時(shí)間（分鐘）746

二、危急值登記與處理：

1、檢查科室登記到位，與各醫(yī)技科室登記對(duì)應(yīng)完整；科內(nèi)處理及時(shí)，病程記錄記錄完整。

2、存在以下問(wèn)題：

會(huì)診者李蘭朱軍偉宣飛蘭（1）外科：一份病歷記錄本未登記，病程記錄未打印，未查對(duì)危急值處理記錄。

（2）內(nèi)科：一份病歷病程記錄未記錄，檢驗(yàn)結(jié)果、心電圖值有登記，無(wú)處理措施記錄。

3、整改方案：

要求以上2個(gè)科室對(duì)查出的2問(wèn)題立即整改。

三、臨床路徑管理：

1、心內(nèi)科執(zhí)行落實(shí)較好，資料全面，擺放整齊。2、外科開(kāi)展臨床路徑管理。

3、普遍存在表單資料不全、無(wú)退出路徑原因總結(jié)分析、無(wú)階段數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析。

4、整改方案：要求各科室完善表單資料，對(duì)退出路徑原因總結(jié)分析、對(duì)階段數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析。

四、單病種管理：

1、部分科室單病種管理資料、文件不全。

3、普遍存在表單資料不全、無(wú)退出單病種原因總結(jié)分析、無(wú)階段數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析。

4、整改方案：要求各科室完善表單資料，對(duì)退出單病種原因總結(jié)分析、對(duì)階段數(shù)字統(tǒng)計(jì)分析。

五、手術(shù)分級(jí)管理：

所以檢查科室手術(shù)分級(jí)合理，無(wú)問(wèn)題。

七、非計(jì)劃再次手術(shù)：

所有檢查科室均無(wú)非計(jì)劃再次手術(shù)。

八、住院超30天：

1、所有科室均無(wú)住院超30天病歷。2、存在以下問(wèn)題：

（1）外科：兩份7月份的病歷無(wú)大查房記錄，登記本未登記。（2）婦產(chǎn)科：一份8月份前的病歷無(wú)大查房記錄。（3）內(nèi)科：三份病歷無(wú)大查房記錄，登記本未登記。3、整改方案：要求以上3個(gè)科室對(duì)查出的問(wèn)題立即整改。九、抗菌素使用：

1共性問(wèn)題為缺少抗菌素使用病程，包括圍手術(shù)期的預(yù)防及治療感染的用藥分析，療效分析，尤其缺少上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)分析；在治療使用過(guò)程中缺少相關(guān)病原學(xué)送檢培養(yǎng)；

2內(nèi)科的抗菌素病程分析及培養(yǎng)相對(duì)較完善，請(qǐng)其他科室進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)；

3特殊使用抗菌素此次檢查涉及到兒內(nèi)科，有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師查房指導(dǎo)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)已填寫(xiě)使用申請(qǐng)單，并進(jìn)行了相應(yīng)病原學(xué)送檢培養(yǎng)，對(duì)此類(lèi)抗菌素使用規(guī)范意識(shí)較強(qiáng)。

4值得注意的問(wèn)題:醫(yī)師對(duì)于抗菌素預(yù)防及治療的模糊使用；在無(wú)病程記錄分析及無(wú)病原學(xué)輔檢下，反復(fù)停用抗菌素。

5整改方案：對(duì)于檢查在場(chǎng)的病歷主管醫(yī)師進(jìn)行立即整改。

十、疑難危重病歷討論記錄本：

1、所有科室均存在討論發(fā)言簡(jiǎn)單，少部分科室無(wú)討論發(fā)言，無(wú)參加人員職稱(chēng)書(shū)寫(xiě)。其中婦產(chǎn)科最齊全。

2、存在以下問(wèn)題：

（1）外科：疑難危重病歷討論記錄不全。（2）內(nèi)科：疑難危重病歷討論記錄不全。

3、整改方案：要求以上查出問(wèn)題的科室對(duì)疑難危重病歷討論記錄本立即整改補(bǔ)充、完善記錄。

十一、死亡病歷討論記錄本：

所有科室均無(wú)死亡病例。十二、術(shù)前討論記錄本：

1、所有科室術(shù)前討論記錄本記錄都完整。2、存在問(wèn)題：

所有科室存在術(shù)前討論記錄無(wú)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加。3、整改方案：要求所有科室術(shù)前討論記錄中要有護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加討論。

十三、會(huì)診記錄本：

1、所有科室會(huì)診記錄本均有會(huì)診記錄。2、存在問(wèn)題：

絕大部分科室會(huì)診記錄次數(shù)偏少，一般4-5次左右。相比較，外科記錄最全。

3、整改方案：要求會(huì)診記錄次數(shù)少的科室立即完善記錄。

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腫瘤科關(guān)于醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查整改情況報(bào)告

201*年8月17日下午，醫(yī)務(wù)處第二次督導(dǎo)檢查組對(duì)腫瘤科病歷質(zhì)量、核心制度落實(shí)及各種登記本情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。201*年8月23日收到曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處督導(dǎo)檢查情況總結(jié)（內(nèi)科/醫(yī)技片），腫瘤科高度重視督導(dǎo)檢查組反饋意見(jiàn)，按要求及時(shí)研究制定整改措施，做到持續(xù)改進(jìn)。

一、存在問(wèn)題：

1.臨床路徑記錄不全（缺201*.5月后分析總結(jié)）。2.醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)記錄和醫(yī)療安全活動(dòng)記錄不全。3.住院超過(guò)30天患者，有小階段小結(jié)，無(wú)大查房記錄。4.輸血反饋單未簽字5.抗生素使用記錄不全。6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本不全。

7.單病種質(zhì)量監(jiān)控：圍手術(shù)期預(yù)防感染（各手術(shù)科室）二、整改措施

1.本周內(nèi)補(bǔ)充完善各種記錄本。

2.加強(qiáng)對(duì)住院超30天病人的管理和督查力度，對(duì)再次出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題的醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)責(zé)（8月30日前完成）。

3.加強(qiáng)對(duì)抗生素使用相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高規(guī)范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加強(qiáng)對(duì)臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，重視輸血管理細(xì)節(jié)，及時(shí)在輸血反饋單簽字（8月30日前完成）。5.加強(qiáng)對(duì)單病種知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認(rèn)真做好圍手術(shù)期預(yù)防感染管理及監(jiān)測(cè)工作（8月30日前完成）。

腫瘤科201*年8月24日

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