慢病自我管理小組實(shí)施計(jì)劃

郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院

慢病自我管理小組實(shí)施計(jì)劃

根據(jù)開縣疾病控制中心《進(jìn)一步加強(qiáng)我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)中居民健康檔案、老年人保健及慢性非傳染性疾病防控工作》要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢病自我管理小組”活動(dòng)，為了使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：

一、工作范圍

根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)要求，我轄區(qū)共開展3個(gè)慢病自我管理小組。二、職責(zé)分工1、領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：李家祥郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長副組長：徐興陽郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長成員：孫代志盆豐村衛(wèi)生室祁美財(cái)慈林村衛(wèi)生室謝太江毛成村衛(wèi)生室

職責(zé)：組長負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)慢病的領(lǐng)導(dǎo)主管，副組長負(fù)責(zé)慢病自我管理小組成員的組織、指揮、協(xié)調(diào)工作，成員負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病成員的活動(dòng)開展。2，工作實(shí)施組：組長：徐興陽

成員：任琳玲孫代志祁美財(cái)謝太江王慶林李智慧

蔡文剛侯相林王中林殷興國邱道勇

職責(zé)：①將35歲以上人群測量血壓工作作為鎮(zhèn)醫(yī)療常規(guī)工作，并進(jìn)行

登記；在自愿基礎(chǔ)上，有計(jì)劃的納入到慢病自我管理小組。

②隨招募的慢病自我管理活動(dòng)參加者進(jìn)行分組。③負(fù)責(zé)對鎮(zhèn)村內(nèi)慢病自我管理小組長進(jìn)行培養(yǎng)。

④定期督導(dǎo)自我管理小組開展活動(dòng)，指導(dǎo)組員制定個(gè)人計(jì)劃，并

定期對小組個(gè)人計(jì)劃的實(shí)施情況進(jìn)行問卷調(diào)查及效果評估。

二、基本要求

1、參加小組活動(dòng)人數(shù)1015人；

2、在參加者中確定組長（正、副組長各一名）；3、落實(shí)基本固定的活動(dòng)場所，面積約2050平方米；

4、活動(dòng)場所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每周組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識和基本技能、指導(dǎo)和服務(wù)；6、有針對性地?cái)M定活動(dòng)內(nèi)容、形式；7、活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)；

8、小組活動(dòng)中進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評價(jià)（詳見附件）。三、工作內(nèi)容1、工作流程

流程：啟動(dòng)→培訓(xùn)→發(fā)展組員→開展小組活動(dòng)（6次課時(shí)）→評價(jià)2、時(shí)間安排

啟動(dòng)：2月20日至3月10日培訓(xùn)：3月10日至3月15日發(fā)展組員：3月15日至3月20日小組活動(dòng)：3月20日至6月30日3、組建隊(duì)伍

第一組：組長唐松先副組長孫代志所管行政村盆豐村第二組：組長譚昌仁副組長謝太江所管行政村毛成村第三組：組長鄭仕清副組長祁美財(cái)所管行政村慈林村

4、組織培訓(xùn)（1）組長培訓(xùn)

對象：參與活動(dòng)的組長（每組2名）時(shí)間：201*年3月20日下午（2）培訓(xùn)內(nèi)容

慢病自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等5、評價(jià)

（1）過程評價(jià)：隨時(shí)了解工作進(jìn)程；控制工作質(zhì)量

患病人群的管理狀況。通過檢查自我管理檔案、活動(dòng)記錄資料，對小組成員進(jìn)行隨訪。對高血壓自我管理小組培訓(xùn)活動(dòng)進(jìn)度、參與程度、覆蓋面、管理人群滿意度、工作人員工作情況等進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)的進(jìn)程、控制活動(dòng)的質(zhì)量。每半月一次（2）結(jié)局評價(jià)：

1、慢性病人自我管理小組成員問卷調(diào)查，評價(jià)培訓(xùn)結(jié)束后慢病自我防治知識和技能提高的水平；

2、查閱自我管理小組活動(dòng)記錄，并通過定性訪談的方法評價(jià)患者行為危險(xiǎn)因素改變、血壓控制等情況。（3）評價(jià)指標(biāo)：

1、小組活動(dòng)的頻度和內(nèi)容（以月為單位）

2、慢病防治知識知曉率=被調(diào)查者中正確回答慢病防治知識人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。

3、慢病行為改變率=管理慢病患者中改變至少一項(xiàng)不良行為人數(shù)/管理慢病總?cè)藬?shù)*100%高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)，糖尿病的血糖控制率是指血糖＜7.1mmol視為達(dá)標(biāo)。五、工作要求

1、各小組按照要求認(rèn)真完成工作。

2、活動(dòng)形式采取互動(dòng)交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動(dòng)性和積極性。3、每次活動(dòng)后做好活動(dòng)登記；活動(dòng)過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。

4、每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)社區(qū)科。

201*年2月10日

郭家鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生管理中心

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