201*年慢病管理工作計劃

某某醫(yī)院

201*年慢病管理工作計劃

慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：

一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。

二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責(zé)對自測結(jié)果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負責(zé)。

三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。

四、加強死亡報卡的管理

要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。

五、加強就診患者的宣教

切實做好5月31日世界無煙日慶�；顒蛹�10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

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201*年社區(qū)科慢病管理工作計劃

為了落實市、區(qū)防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營衛(wèi)生院201*年初工作計劃，聯(lián)系我分管工作實際情況，特制定本計劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。3.完成201*年家庭保健員培訓(xùn)24人。對已完成培訓(xùn)的家庭保健員，每年必須做到1次面對面溝通。

4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，201*年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.

5.加強慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達到80%，治愈率達到65%，控制率達到50%。殘疾人隨訪率100%。

6.按上級要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無社會養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全民健康促進十年行動規(guī)劃（201*-201*）》，開展健康知識普及，合理膳食，控?zé)熜袆樱�全民健身，保護視力，保護牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進行動。

（二）具體措施（見各項工作實施方案）1、各小組負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、對戶籍人口實施35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記，規(guī)范管理和隨訪率均達100%。年初、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。

4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。5、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計成報表，按時上報。

7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險因素干預(yù)及健康促進工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。

8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實際情況，發(fā)展家庭保健員24人。

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