病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

病歷質(zhì)量管理

一、

病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度。

（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。

（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5.病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1.病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。2.電子病歷管理

1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。

2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞�，并定期對備份�?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。

4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。

三、

病歷質(zhì)量控制管理流程

1.本院在讀博士研究生進(jìn)行總住院培訓(xùn)前，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。2.嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：

1）.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。

2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：

1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。

監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求。

對有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。

當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

四、

病歷質(zhì)量獎懲辦法

（一）歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*年版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣500元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣201*元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。（二）運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《中南大學(xué)二醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個人。

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病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷書寫基本要求

各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。

一、

住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度

（一）、考核目的

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)

以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。（三）、三級質(zhì)控二級考核方法

1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加

大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。

2.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控

辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)

管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對

病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、病歷質(zhì)控獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）

住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（201*版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣201*元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報告，延期聘任中級職稱。(二)運(yùn)行病歷

所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷

門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個人。

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