護(hù)理質(zhì)量安全管理方案樣本

江口醫(yī)院201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行湖南省省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及湖南省省醫(yī)院護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。

一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)護(hù)理部科護(hù)士長二級管理組織二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會組成護(hù)士長：滕歡

委員：湯容、宋蓉、龍倩、曾維愛、周霞病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長龍倩

病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級病人）組長宋蓉護(hù)理文書組（護(hù)理病歷臺賬）組長滕歡三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評價護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時組織召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會，對存在問題進(jìn)行討論分析，提出有針對性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。4、對護(hù)理缺陷、差錯事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法

1、建立以病區(qū)護(hù)士長自控、互相督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。

2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過程中遇到的困難。

4、建立護(hù)理不良事件上報機(jī)制，對各發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。5、組織召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會每月1次。6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：

⑴護(hù)士長每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報科護(hù)士長及護(hù)理部各一份。

⑵護(hù)士長根據(jù)病區(qū)上報的《質(zhì)量檢查匯總表》對分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。⑶護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。

（4）質(zhì)控護(hù)士長每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問題，必要時組織護(hù)理會診。

（5）護(hù)理部護(hù)士長重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。

(6)護(hù)理部每月評出相關(guān)檢查項目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評。五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%3、特一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%4、護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%

7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%9、護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為012、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報率100%

江口醫(yī)院護(hù)理部201*年1月1日

201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計劃

一、工作內(nèi)容流程：

1、以質(zhì)量安全委員會為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護(hù)理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護(hù)理部每月抽查KPI+護(hù)理文件、消毒隔離、急救物品3項中一項進(jìn)行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護(hù)理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護(hù)理部。護(hù)理部每月月底將檢查中存在共性問題及改進(jìn)措施在護(hù)士長會上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護(hù)士長，各護(hù)理單元提出改進(jìn)措施后再反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問題改進(jìn)情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、對重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門診系統(tǒng)護(hù)理部每月專項綜合檢查一次，及時反饋，及時改進(jìn)。

4、每月護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)士長進(jìn)行出院病歷檢查、匯總、反饋。

5、護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大反饋一次，包括各護(hù)理單元質(zhì)量檢查排名，存在問題、改進(jìn)措施及不良事件分析，覆蓋面達(dá)全院護(hù)士30%以上。

6、督促護(hù)理制度、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況。及時對不合理流程加以改進(jìn)。

7、重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查、記錄。

二、工作計劃

1、每月20號前對全院各病房，抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項檢查每月一次，并對上月存在問題追蹤檢查。2、每兩月規(guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作，對考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。3、每年對全院護(hù)理人員考核

4、每月組織一次院級護(hù)理查房（由護(hù)士長主持），各病區(qū)按年計劃準(zhǔn)備，做好記錄。

5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。

6、隨時進(jìn)行皮膚壓瘡、護(hù)理不良事件、護(hù)理會診的上報登記，每季度匯總分析反饋。

7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門診專項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施中不斷改進(jìn)。

8、修訂操作評分標(biāo)準(zhǔn)并使用。

9、修訂試點(diǎn)病區(qū)表格病歷的書寫規(guī)范并組織實(shí)施使用。

護(hù)理部質(zhì)量檢查各組年工作安排

1．管理組（消毒隔離、急救物品）組長龍倩副組長宋蓉

組員曾維愛周霞張清秀

(1、3、5、7、9、11月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查)2．管理組（基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級病人）組長宋蓉副組長龍倩

組員曾維愛周霞張清秀

（2、4、6、8、10、12月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查）3．文書組（護(hù)理病歷、臺賬）組長滕歡副組長龍倩

組員宋蓉曾維愛周霞張清秀（每月參加護(hù)理部組織的出院病歷檢查）

護(hù)理部年技能操作考核計劃安排

人員項目帶教人員備注1-2月無菌操作護(hù)士長3-5月插胃管護(hù)士長6-8月吸氧護(hù)士長9-10月灌腸、導(dǎo)尿護(hù)士長11-12月血糖監(jiān)測護(hù)士長

護(hù)理部年護(hù)理查房計劃安排

月份1住院部護(hù)理記錄的書寫護(hù)理記錄的書寫2住院部發(fā)放一日清單發(fā)放一日清單345678住院部住院部住院部住院部住院部住院部護(hù)士儀表衛(wèi)生情況病人動態(tài)消毒隔離勞動紀(jì)律各項操作規(guī)范護(hù)士儀表衛(wèi)生情況病人動態(tài)消毒隔離勞動紀(jì)律各項操作規(guī)范9住院部危重病人的護(hù)理危重病人的護(hù)理10住院部病室安靜、熄燈情況11住院部查對情況病室安靜、熄燈情況查對情況曾維愛周霞滕歡滕歡周霞曾維愛張清秀宋蓉龍倩龍倩宋蓉科室計劃題目、形式實(shí)際題目主查人12住院部四卡、供氧情況四卡、供氧情況張清秀

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××年護(hù)理質(zhì)量安全管理方案

為了加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行×××省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)院管理年及×××省醫(yī)院護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)文件精神，護(hù)理部將把護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全作為永恒主題。通過全面護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安全，特制訂本方案。一、護(hù)理質(zhì)量安全管理組織結(jié)構(gòu)

護(hù)理部科護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長三級管理組織二、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會組成主任：×××（護(hù)理部主任）副主任：×××（質(zhì)控護(hù)士長）委員：甲乙丙丁

病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長×××

病人管理組（護(hù)理服務(wù)、基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級病人）組長×××護(hù)理文書組（護(hù)理病歷臺賬）組長×××三、護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會職責(zé)

1、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進(jìn)。

2、制訂和修改護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)，建立質(zhì)量安全管理組織網(wǎng)絡(luò)并制訂質(zhì)量安全管理方法。

3、每月對全院護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行檢查，嚴(yán)格掌握各項考核標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評價護(hù)理工作，認(rèn)真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，及時組織召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會，對存在問題進(jìn)行討論分析，提出有針對性的改進(jìn)措施，并督促落實(shí)。4、對護(hù)理缺陷、差錯事故等安全事件進(jìn)行分析、討論和鑒定。5、負(fù)責(zé)研究、制定院內(nèi)護(hù)理工作突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。四、工作方法

1、建立以病區(qū)護(hù)士長自控、大科護(hù)士長及護(hù)理部督查的護(hù)理質(zhì)量安全管理方法。2、制訂或指導(dǎo)制訂切實(shí)可行的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，及時組織各護(hù)理單元學(xué)習(xí)、掌握標(biāo)準(zhǔn)并加以落實(shí)。

3、制訂每月質(zhì)量檢查重點(diǎn)，指導(dǎo)、督促各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)理質(zhì)量自查，幫助她們解決在實(shí)施過程中遇到的困難。

4、建立護(hù)理不良事件上報機(jī)制，對各護(hù)理單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行匯總，并在護(hù)理質(zhì)量安全總結(jié)會上討論分析，尋找解決辦法，以減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。5、組織召開護(hù)理質(zhì)量安全分析會每月1次。6、護(hù)理質(zhì)量安全管理流程：

⑴病區(qū)護(hù)士長每月根據(jù)護(hù)理部制定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（10項）帶領(lǐng)本病區(qū)護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)量安全自查，討論分析后填報《質(zhì)量檢查匯總表》于次月5日前報科護(hù)士長及護(hù)理部各一份。

⑵大科護(hù)士長根據(jù)病區(qū)上報的《質(zhì)量檢查匯總表》對分管科室進(jìn)行日常質(zhì)量督查指導(dǎo)，分析原因，改進(jìn)方法，提高質(zhì)量。

⑶護(hù)理部每月不定期組織質(zhì)量督查，并根據(jù)病區(qū)上報內(nèi)容進(jìn)行分析匯總，反饋，改進(jìn)。

（4）護(hù)理部質(zhì)控護(hù)士長每天查看各病區(qū)危重病人，了解護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)并協(xié)商解決疑難問題，必要時組織護(hù)理會診。

（5）護(hù)理部、大科護(hù)士長重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查并記錄。(6)護(hù)理部每月評出相關(guān)檢查項目的最佳病區(qū)，操作明星，列入年終考評。

五、護(hù)理質(zhì)量安全控制目標(biāo)

1.病區(qū)管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%3、特一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥90%4、護(hù)理文件書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為95分）≥95%5、急救藥品器材完好率為100%6、消毒隔離100%

7、護(hù)理人員“三基”考試合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為85分）100%8、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）為100%9、護(hù)理服務(wù)滿意度≥95%10、護(hù)理事故發(fā)生率為011、年壓瘡發(fā)生率為12、健康教育覆蓋率100%13、健康教育知曉率80%14、不良事件上報率100%

×××醫(yī)院護(hù)理部×××年×月×日

201*年護(hù)理質(zhì)量安全管理工作計劃

一、工作內(nèi)容流程：

1、以質(zhì)量安全委員會為核心的三大質(zhì)控組及大科、病房質(zhì)控小組組成三級質(zhì)量安全控制體系。以病區(qū)質(zhì)控組自控為主，護(hù)理部月抽查考核，日督查為輔的質(zhì)量控制方法。

2、各病區(qū)質(zhì)控組每月十項檢查全覆蓋，檢查貫穿于每天日常工作中。護(hù)理部每月抽查KPI+護(hù)理文件、消毒隔離、急救物品3項中一項進(jìn)行檢查。一季度一輪回。病區(qū)自查匯總表上交大科、護(hù)理部各一份，大科將質(zhì)量抽查結(jié)果匯總上交護(hù)理部。護(hù)理部每月月底將檢查中存在共性問題及改進(jìn)措施在護(hù)士長會上反饋，并將檢查結(jié)果反饋各病區(qū)護(hù)士長，各護(hù)理單元提出改進(jìn)措施后再反饋?zhàn)o(hù)理部，護(hù)理部在下月質(zhì)量檢查中再次查看上月問題改進(jìn)情況并記錄，體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、對重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、血透、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、急診科、門診系統(tǒng)護(hù)理部每月專項綜合檢查一次，及時反饋，及時改進(jìn)。

4、每月護(hù)理部組織相關(guān)護(hù)士長進(jìn)行出院病歷檢查、匯總、反饋。

5、護(hù)理部每季度進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量大反饋一次，包括各護(hù)理單元質(zhì)量檢查排名，存在問題、改進(jìn)措施及不良事件分析，覆蓋面達(dá)全院護(hù)士30%以上。6、督促護(hù)理制度、護(hù)理流程、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況。及時對不合理流程加以改進(jìn)。

7、重大節(jié)日前進(jìn)行質(zhì)量綜合檢查、記錄。二、工作計劃

1、每月20號前對全院各病房，按kpI+1項檢查項目進(jìn)行抽查，一季度一輪回。特殊科室按專項檢查每月一次，并對上月存在問題追蹤檢查。（檢查安排見表）2、每兩月規(guī)范、培訓(xùn)并考核護(hù)理操作2-3項，對考核不合格人員，每次均參加考試，以引起重視。（大外、大內(nèi)配合護(hù)理部完成）3、每年對全院護(hù)理人員進(jìn)行三基理論考核二次。

4、每月組織一次院級護(hù)理查房（由護(hù)士長主持），各病區(qū)按年計劃準(zhǔn)備，做好記錄。

5、每月組織檢查各病區(qū)出院病歷5份。（護(hù)理文書組配合完成）6、隨時進(jìn)行皮膚壓瘡、護(hù)理不良事件、護(hù)理會診的上報登記，每季度匯總分析反饋。

7、修訂急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、門診專項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)施中不斷改進(jìn)。

8、修訂操作評分標(biāo)準(zhǔn)并使用。

9、修訂試點(diǎn)病區(qū)表格病歷的書寫規(guī)范并組織實(shí)施使用。

護(hù)理部質(zhì)量檢查各組年工作安排：病區(qū)管理組（消毒隔離、急救物品）組長李世云副組長白珍美

組員唐秀萍祁桂蓮?fù)跤衿G張曉磊邱燕森(1、3、5、7、9、11月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查)病人管理組（基礎(chǔ)護(hù)理、危重一級病人）組長高潔副組長徐莉

組員嚴(yán)秀芳李春春周亞琴張曉紅（2、4、6、8、10、12月參加護(hù)理部質(zhì)量檢查）護(hù)理文書組（護(hù)理病歷、臺賬）組長陳建群副組長陳軍

組員徐亞琴劉海俠姜蕓梁龍君陳小芳（每月參加護(hù)理部組織的出院病歷檢查）護(hù)理部年技能操作考核計劃安排

人員項目帶教人員備注大外1-2月患者出入院護(hù)理急救技能（待定）心臟驟停？急性中毒？3-4月急救技能（待定：急性心梗過敏性休克失血性休克顱內(nèi)高壓）5-6月留置針使用、吸氧吸痰7-8月灌腸、導(dǎo)尿簡易呼吸器使用9-10月11-12月護(hù)理部年護(hù)理查房計劃安排月份123456789外一內(nèi)一外二內(nèi)二外三內(nèi)三耳鼻喉婦產(chǎn)科兒科科室計劃題目、形式心肺復(fù)蘇護(hù)理血糖監(jiān)測口腔護(hù)理胃腸減壓病人搬運(yùn)大內(nèi)大外大內(nèi)大外大內(nèi)實(shí)際題目主查人10急診11ICU12手術(shù)室

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