護(hù)理文書書寫要求及存在的問題

護(hù)理文書書寫要求及存在的問題

護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括體溫單、護(hù)理記錄（一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄。護(hù)理有關(guān)記錄屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者要求可以復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料，為此，護(hù)理人員必須重視護(hù)理文書的書寫，嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱瞞、銷毀護(hù)理文書等資料。護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)文字工整，圖表、字跡清晰，語句表述準(zhǔn)確、通順，符號、標(biāo)點(diǎn)應(yīng)用正確。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，然后更正，簽字，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

護(hù)理部在既往檢查的運(yùn)行病歷和終末病歷中，主要存在以下不足：

1.項(xiàng)目填寫欠完善。比如體溫單的頁碼不填；住院病人的入院評估單中患者的家庭住址填寫不全。

2.護(hù)理文書中的診斷與醫(yī)生的大病歷、入院記錄診斷不一致。比如入院卡的診斷是“發(fā)熱待查？”，入院后醫(yī)生的入院診斷是“急性扁桃體炎”，而護(hù)理計劃單上的診斷是“發(fā)熱待查”。3.護(hù)理計劃欠完善、準(zhǔn)確。如以“肺炎”入院的病人，醫(yī)生的醫(yī)囑有霧化吸入，而護(hù)理計劃單上“基礎(chǔ)護(hù)理”欄內(nèi)無相對應(yīng)的計劃。

4.輸血執(zhí)行人簽字不規(guī)范。輸血病人該雙簽字的地方?jīng)]有雙簽字。

5.留置尿管病人護(hù)理記錄不規(guī)范。6.醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范，執(zhí)行人未盡到提醒責(zé)任。長期醫(yī)囑單上醫(yī)生下的是臨時醫(yī)囑，護(hù)士照執(zhí)行不誤。

7．護(hù)理記錄尿量總結(jié)不規(guī)范。尿量總結(jié)是在次晨7時總結(jié)前24小時的，護(hù)理記錄單上6時也在總結(jié)。

8.護(hù)理記錄不能反映患者病情的動態(tài)變化。

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目護(hù)理文書書寫存在的問題1.1體溫單存在的問題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯誤。（2）體溫單頁面不整潔，刀刮、涂改較。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對病人的呼吸次根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長時間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、小便、體重未及時填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。1.2醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩情況：缺藥或拒絕執(zhí)行未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間錯簽為皮試結(jié)果時間，而不是做皮試時間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長期醫(yī)囑“吸氧”；臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。1.3護(hù)理記錄單存在的問題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語使用不規(guī)范。語句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如“言語不能”、“丁卡”、“硝甘”、“神清”、“夢多”等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“血壓偏高”、“體溫偏高”等；描寫“腹痛”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“嘔吐”但無嘔吐物性質(zhì)的描述，些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評價，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評價，且第二天早晨交班時才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無�？铺攸c(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出�？铺攸c(diǎn)，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。2護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

2.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

2.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完液以后拔除尿管

妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

2.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

2.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

2.5責(zé)任心不強(qiáng)個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。

2.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實(shí)施護(hù)理的情況。3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

3.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護(hù)理文書書寫。3.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

3.3加強(qiáng)專科知識培訓(xùn)，提高觀察病情的能力3.4加強(qiáng)對護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。3.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。3.6做你所寫，寫你所做

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