古賁小學(xué)小學(xué)特殊兒童教育測查評估申請表 2

201*-201*學(xué)年度幼兒園、小學(xué)特殊兒童教育測查評估申請表

鎮(zhèn)（教育管理專用章）填表人______教育助理（審核簽名）_____填表日期：201*年9月13日年班校（園）級級申請理由姓名學(xué)籍號學(xué)習(xí)表現(xiàn)差病因病史家庭教育情況差班主任簽名王海燕學(xué)習(xí)障礙類型智聽視肢損損損殘√學(xué)校篩查記錄意見校（園）長簽名鎮(zhèn)篩查記錄意見教研員簽名3206212古賁小學(xué)一2王鑫鑫1012201*00403206212同意古賁小學(xué)二2丁周易1012201*00393206212差差楊春梅√同意古賁小學(xué)三1王大鵬1012201*00463206212差差朱虹√同意古賁小學(xué)六1張晉源1118201*0040差差孟麗莎√同意注：1.本表由班、校、鎮(zhèn)逐級填寫，匯總后于9月13前上傳一份到zsm2233@163.com。（幼兒園、小學(xué)各一份

2.校（園）、鎮(zhèn)篩查意見填“同意測查”或“不予測查”。

3.學(xué)生姓名、學(xué)籍號須與縣局學(xué)籍庫信息一致（見初教科公共區(qū)文件夾“幼兒園、小學(xué)學(xué)籍管理”），否則不予測試。4.凡視殘、聽殘兒童，各鎮(zhèn)需在本表后附縣級以上醫(yī)院出具的殘疾鑒定報告和醫(yī)學(xué)檢查報告單。5.需要補測的也一并填寫，若鎮(zhèn)無測試對象，也請簽名并加蓋公章后報送初教科。

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六九學(xué)習(xí)能力測查評估表

姓名出生日期測查時間家長姓名第三年齡組：一年級下半年----二年級下半年第一層：基本要素測查（一）視聽注意：1、視覺注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導(dǎo)語：請你穿一串跟這個一樣的珠子。

題目：測試前穿好一串智慧珠：2黑、5白為一組。穿五組。記分：穿對一組計1分，最高分5分。2、聽覺注意

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導(dǎo)語：請你隨著我的指令穿珠。題目：穿1黑、2白、3黑、1黑。

記分：全部穿對的計5分，穿錯一顆減1分。（二）視聽記憶：1、視覺記憶

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。

指導(dǎo)語：注意看這串智慧珠，一會兒我把它收起來，請你穿一串與它一樣的。

題目：測試前穿好一串智慧珠：3黑、1白，為一組。穿三組。記分：三組都穿對的計5分，穿錯一組減1分。2、聽覺記憶

工具：黑白智慧珠各一盒，短智慧繩兩根。指導(dǎo)語：請你按我說的穿珠，我說完了你再穿。題目：穿1白、2白、3黑、2黑。穿兩組。記分：全部穿對的計5分，穿錯一顆減1分。（三）視聽分辨A顏色分辨

工具：黑白智慧珠各一盒，空盒子一個。

題目：將紅色、黃色、藍(lán)色、綠色、紫色的智慧棒各拿出兩根放到盒子里。

指導(dǎo)語：請你將紅色、黃色、藍(lán)色、綠色、紫色的智慧棒各拿出兩根放到盒子里。

記分：拿對一種顏色計1分，共計5分。B長短分辨

工具：一盒智慧棒，兩個盒蓋，放到兒童面前。指導(dǎo)語：請你快速找出最長的和最短的，分別放到兩個盒蓋里。（計時）記分：全找對了計5分，找錯一根減2分。C形狀分辨

工具：智慧繩三根，智慧板三塊題目：用智慧繩在三塊智慧板上穿出六個三角形：兩個等腰三角形（銳角），兩個直角三角形，兩個鈍角三角形。

指導(dǎo)語：請你指出哪兩個三角形是同類的。記分：全找對的計5分，找錯一個減1分。D位置分辨：

工具：智慧棒六根，智慧板兩塊。

題目：將智慧板分成四個區(qū)，每個區(qū)排列著九個點位，從上到下第一排為1、2、3點位，第二排為4、5、6點位，第三排為7、8、9點位。準(zhǔn)備一根4單位的紅色智慧棒。

指導(dǎo)語：請你將智慧棒插在智慧板的一區(qū)二孔；三區(qū)四孔；四區(qū)五孔；二區(qū)六孔；三區(qū)五孔。

記分：全插對的計5分，插錯一個減1分。2、聽覺分辨

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊，黑白智慧珠各一盒題目及指導(dǎo)語：請你將一根橙色3單位的智慧插在智慧板的一排五孔上。記分：關(guān)鍵信息：一根、橙色、3單位、一排、五孔。做對一個計1分，共計5分。

然后，再套上兩顆黑色的智慧珠和一顆白色的智慧珠。

記分：關(guān)鍵信息：兩顆、黑色、一顆、白色。做對一個計1分，全對加1分，共計5分。

第二層、信息加工技能測查（四）視覺信息加工

工具：智慧棒一盒，智慧板三塊，黑白智慧珠各兩顆。

題目及指導(dǎo)語：請你按照我的方法操作題目，要和我的操作方法一樣。主試將1單位的智慧棒插在智慧板的第三排，每只手拿三根，左手藍(lán)、黃、紅，左手紫、綠、橙，從中間到兩邊插好。

記分：操作環(huán)節(jié)：雙手同時拿棒，每只手拿三根；左手藍(lán)、黃、紅；右手紫、綠、橙；從中間到兩邊插；插到智慧板的第三排。所有環(huán)節(jié)都做對的，計5分，有一個環(huán)節(jié)不正確減1分。（五）聽覺信息加工：

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊。

題目：將紅黃藍(lán)橙綠紫色的1單位智慧棒從左到右插在智慧板的第一排，用來提示。

指導(dǎo)語：現(xiàn)在我們用數(shù)字123456分別代表智慧棒的顏色紅黃藍(lán)橙綠紫。我說顏色，請你說出對應(yīng)的數(shù)字（紅、黃、藍(lán)、紅、藍(lán)、橙）我說數(shù)字，請你說出對應(yīng)的顏色（6、3、5）記分：全部說對的，計5分，說錯一組減1分。第三層、思維加工技能測查（六）語言思維

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊。

指導(dǎo)語：請將操作過程和操作手描述出來。

題目：演示用六根紅色4單位的智慧棒插成正方形，移動一次變成三角形的過程，請兒童描述。

記分：描述要點：六根；紅色；4單位；正方形；移動一次；變成三角形。要點說全的計5分，少說一個減1分。（七）形象思維水平

工具：智慧棒一盒，智慧板一塊，黑白智慧珠各一盒。

指導(dǎo)語及題目：看有效圖形：用十六根4單位的智慧棒在智慧板上插成正方形的圖陣，并套滿智慧珠。

由四個點（相同顏色的智慧珠）連成一條直線，為有效圖形，包括平面的和立體的。

請你指出圖陣中的有效圖形并數(shù)出有效圖形的個數(shù)。（共4條）計時。記分：指出一條計1分，共計5分。（八）策略的選擇與應(yīng)用

工具：智慧板一塊，智慧繩一根。

指導(dǎo)語及題目：請你用最好的方法、最快的速度在智慧板上穿出一個“大”字。

記分：要點：字穿的正確，美觀，有意識地使用最短的繩。所有要點都符合，計5分，一個環(huán)節(jié)不符合減1分。

每個標(biāo)準(zhǔn)的記分分為五個等級，即1、2、3、4、5分。5分是最高分，表示完全符合標(biāo)準(zhǔn)要求；4分表示在個別的地方有所不足；3分表示有一半以上題目是符合標(biāo)準(zhǔn)要求的；2分表示部分符合標(biāo)準(zhǔn)要求；1分表示只能做對個別題目。標(biāo)準(zhǔn)分等級比率0～22～44～1616～1818～20Ⅴ優(yōu)等Ⅳ中上Ⅲ中等Ⅱ中下Ⅰ差等9%21%40%21%9%

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