創(chuàng)“二乙”綜合醫(yī)院實施方案

關于下發(fā)《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案》的通知

各科室、分院：

由創(chuàng)建“二級乙等”綜合醫(yī)院領導小組制定的《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案》已經院辦公會討論通過，現(xiàn)下發(fā)給你們，請認真學習執(zhí)行并制定科室實施的方案，積極做好各項創(chuàng)建工作。附：《創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案》

內江市東興區(qū)木中心衛(wèi)生院

二0一二年五月十日

附件：

創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院實施方案

為了提升我院綜合竟爭力，迎接二級乙等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二乙”）等級評審，根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院評審標準》各項考核指標，我院通過多年的持續(xù)改進和努力，已具備創(chuàng)建“二乙”醫(yī)療水平的基本條件。為此，全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建“二乙”這個中心目標，特制定本實施方案：

一、指導思想

緊密圍繞醫(yī)院中心目標和能力建設，全體動員，按照省“二乙”評審新標準,加強細節(jié)管理，圍繞做細、做實、做嚴，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到“二乙”評審新標準。通過“二乙”創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

二、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各負其責的工作責任制。同時縣相應醫(yī)院成立創(chuàng)建““二乙”領導小組，湯濤任組長，張向元、王秉、辜健任副組長，相關職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建“二乙”工作的領導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示協(xié)調運作工作。

2．領導小組辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建“二乙”領導小組的領導下，負責創(chuàng)建“二乙”的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關資料。

3．全院分為行政管理、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院感、藥事、后勤等十一個專業(yè)組，由院長、三名副院長等牽頭負責各自分管的專業(yè)組，按照《四川省綜合醫(yī)院評審標準（201*）》（以下簡稱《評審標準》），做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改迎檢工作。

4．各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6．全院黨員，共青團員要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)“二乙”作出積極的貢獻。

三、目標任務

1．用半年的時間，力爭201*年10月通過對我院“二乙”的評審。2．通過“二乙”的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

四、工作步驟與要求

（一）宣傳動員階段（201*年4月10日30日）

1．醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建“二乙”對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2．組織全院干部，職工認真學習，逐條領會《評審標準》的項目和具體考核內容，結合本院工作實際，找出差距，以便于整改。

3．重點是臨床科室，人人都要認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。

（二）學習《評審標準》階段（201*年5月1日5月31日）

1．組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《評審標準》的項目、考核內容，檢查方法，結合工作實際，對照《評審標準》，切實做好本職工作。

2．各職能科室組織科室工作人員認真學習《評審標準》，結合科室管理職能，以及上級領導及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

3．各臨床科室應緊密聯(lián)系醫(yī)療、護理工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。（三）組織實施階段（201*年6月－7月）

1．職能部門要加強檢查與考核，各科室按照《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫(yī)院文化，構建和諧醫(yī)院。堅持以“以病人為中心”的辦院宗旨規(guī)范全院職工的思想行為，牢記醫(yī)學的本質，大力弘揚“團結、奮進、務實、創(chuàng)新”的辦院精神，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫(yī)患關系。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《東興區(qū)木中心衛(wèi)生院各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質量與安全管理的第一責任人，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和政務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院兩級醫(yī)療質量控制組織的作用，繼續(xù)實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)療設備、藥事、醫(yī)院感染、輸血等管理專業(yè)小

組或委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、科室管理、績效”等綜合目標認真開展質量管理活動。（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實“三好一滿意”“創(chuàng)建平安醫(yī)院”等工作目標，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調，推進學科建設，加強重點科室和特色�？平ㄔO。圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實“二乙”醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，探索后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、專業(yè)醫(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。2．各科室、各部門要對照《評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解

決的意見建議及時報分管職能部門。各科室無權放棄任何一個項目的分值。（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核及徒手心肺復蘇人人達標。（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。

3．各專業(yè)組按照《評審標準》，組織進行自查自糾，督促整改。

4．各部門、各科室應按《評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，

應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。（四）自查自糾階段（201*年8月）

1．各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分十一個專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3．根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4．創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱，此項工作應于201*年8月底前完成。

（五）沖刺迎檢階段（201*年9月－10月）

1．根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。填寫好相關材料報省州醫(yī)院分級管理評審委員會。

2．對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省州評審委員會的領導和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求1．《評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照新標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2．醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，堅持醫(yī)院職能科室科室的三級考核管理。各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內容之一報醫(yī)院考核辦公室，月工作總結中要反映出創(chuàng)建工作的專項內容與進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，職能科室、科室要按照醫(yī)院《醫(yī)院質量考核標準》，嚴格進行考核。創(chuàng)建工作結束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據(jù)。

3．創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實。各科室黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

4．創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建“二乙”這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照新《評審標準》及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要立足本職，加強自律，從我做起，從細節(jié)做起，認真學習新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確�！岸�乙”評審順利通過。

六、問責

1．每次督查出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理。

2．對查找出來的問題，醫(yī)院已明令整改而科室不整改的，除對科室負責人提出書面通知批評外，降低當月績效工資10-20個百分點。

3．對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年和次年不能晉升、調資。

4．對創(chuàng)建工作有抵觸情緒和持反對態(tài)度的科室和個人，除按本院有關規(guī)定處理外，并報上級衛(wèi)生主管部門嚴肅處理。

5．在創(chuàng)建“二乙”工作中，明顯影響醫(yī)院整體得分的科室和部門，年終考核時視為基本稱職或不稱職。

創(chuàng)建“二級乙等”綜合醫(yī)院領導小組

201*年4月18日

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XX人民醫(yī)院創(chuàng)建二級醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術

水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院經過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二乙醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二乙醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二乙醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二乙醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結一心，把各項工作做細、做實、做嚴�，F(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級乙等醫(yī)院評審標準。通過二乙醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學地又好又快發(fā)展。二、目標任務

1、通過二乙醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭201*年年底通過市等級醫(yī)院評審委員會對我院二級乙等醫(yī)院的評審。三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領導小組及創(chuàng)建辦公室，全面負責創(chuàng)建二乙醫(yī)院工作的領導、組織及協(xié)調工作。

3、創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的領導下，負責創(chuàng)建二乙醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關資料。

4、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。

6、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)二乙醫(yī)院作出貢獻。

7、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫(yī)院園地等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的創(chuàng)二乙濃厚氛圍。

8、創(chuàng)建領導小組、創(chuàng)建辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。9、創(chuàng)建領導小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二乙醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（201*年9月至201*年12月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，逐條領會南通市二級醫(yī)院評審標準的要求，結合本院工作實際，逐條落實，找出差距，以便于整改。3、組織部分管理干部到相鄰友好醫(yī)院參觀，學習先進經驗，提升管理水平和能力。

4、各職能部門、各科室按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學習二級醫(yī)院評審標準，及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（201*年1月至201*年6月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照二級醫(yī)院的要求，結合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構建醫(yī)院特色文化。（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院職能部門科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設置醫(yī)院組織機構，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調，推進學科建設。加強重點學科和特色�？平ㄔO，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二乙醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風建設和民主評議工作，依法行醫(yī)。（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照二級乙等醫(yī)院評審標準，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照二級乙等醫(yī)院評審標準，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制過程、質量的持續(xù)改進過程。（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內的統(tǒng)一協(xié)調工作。

3、各部門、各科室應按二級醫(yī)院的要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（201*年7月至201*年9月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領導小組審閱，并向市評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于201*年10月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（201*年10月至201*年12月）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接市評審委員會的領導和專家的考核評審。五、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內整改的，除按相關規(guī)定處理外，當年不能提職、調資、評優(yōu)、評先；4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室，免去科主任職務。

XX人民醫(yī)院

201*年8月18日

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