落實(shí)伊春空難工作總結(jié)
中隊(duì)學(xué)習(xí)《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事
故調(diào)查報(bào)告》工作總結(jié)
中隊(duì)接到《關(guān)于學(xué)習(xí)進(jìn)作用。
我們按照年初工作會(huì)議制定的指導(dǎo)思想和基本思路,深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,充分發(fā)揮班子的政治核心作用、充分調(diào)動(dòng)廣大黨員的積極性、創(chuàng)造性,將上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全管理的各項(xiàng)指示精神和“安全第一”的思想融入飛行工作之中,扎扎實(shí)實(shí)地開(kāi)展各項(xiàng)安全管理、航班生產(chǎn)和飛行訓(xùn)練工作。
㈡、加強(qiáng)制度建設(shè),為安全管理保駕護(hù)航
保證飛行安全是中隊(duì)工作第一要?jiǎng)?wù)。我們按照飛行部提出的“加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)、提升自身素質(zhì);完善內(nèi)部管理、注重內(nèi)外協(xié)調(diào);保證航班正常、確保飛行安全”的管理思路。主要從以下幾方面入手:
1、加強(qiáng)機(jī)組派遣
針對(duì)近期航班任務(wù)重、人員緊張等實(shí)際問(wèn)題,中隊(duì)嚴(yán)格落實(shí)“二嚴(yán)三防一落實(shí)”制度,尤其注意機(jī)組力量的搭配,因?yàn)榧夹g(shù)力量是保證飛行安全重要的砝碼,采取新老搭配、以老帶新,確保飛行機(jī)組力量。在此前提下,要求機(jī)組強(qiáng)化安全意識(shí),嚴(yán)格操作規(guī)章,提高應(yīng)變能力,做到不松懈、不麻痹。
2、加強(qiáng)理論研討和安全教育
利用安全形勢(shì)分析會(huì)、教員機(jī)長(zhǎng)研討座談會(huì)、周四周五學(xué)習(xí)會(huì)等方式,組織新老飛行人員進(jìn)行飛行技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)交流,提高機(jī)組人員理論水平和處置問(wèn)題的能力。
結(jié)合《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》,分析思想根源,技術(shù)原因,提高操作技術(shù)水平,從中取長(zhǎng)補(bǔ)短、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3、及時(shí)在飛行網(wǎng)、短信平臺(tái)發(fā)布安全信息提示
7月份在《飛行網(wǎng)》上發(fā)布各類文件12個(gè),發(fā)送短信30余條,內(nèi)容包括中隊(duì)每周總結(jié)和每周工作要求,各類事件的通報(bào),先鋒號(hào)號(hào)外,捐資助學(xué)、跟班飛行體會(huì)、工資改革系列、外借飛行員注意事項(xiàng)、溝通信息、上報(bào)黨費(fèi)會(huì)費(fèi)、體檢復(fù)查、上交領(lǐng)取各類物品和證件等。防止了松懈麻痹思想的滋生,對(duì)中隊(duì)的整體安全起到了至關(guān)重要的作用。
4、加強(qiáng)飛行前網(wǎng)上準(zhǔn)備的提醒和跟蹤落實(shí)
每天跟蹤飛行網(wǎng)上的準(zhǔn)備情況,對(duì)沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)備者進(jìn)行提醒,7月份沒(méi)有無(wú)故不進(jìn)行網(wǎng)上準(zhǔn)備的情況。
5、制定工作流程,落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度
中隊(duì)制定了中隊(duì)日常工作管理流程,并嚴(yán)格執(zhí)行。同時(shí)要求飛行人員對(duì)于飛行過(guò)程中出現(xiàn)的安全問(wèn)題及時(shí)、如實(shí)地向上級(jí)匯報(bào),及早發(fā)現(xiàn)安全隱患,同飛行人員一起嚴(yán)把住安全關(guān)口,對(duì)航班運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和需要改善的方面及時(shí)進(jìn)行了點(diǎn)評(píng),對(duì)整改要求落實(shí)到人。將安全防范關(guān)口前移,將某些安全隱患和不正常事件的苗頭消滅在萌芽狀態(tài),使事故鏈在上游得到有效控制。
㈢、加強(qiáng)中隊(duì)新進(jìn)副駕駛的管理
201*年底,中隊(duì)新分配副駕駛6名,新成員的管理已成為中隊(duì)的一個(gè)工作重點(diǎn)。中隊(duì)始終以培養(yǎng)合格的飛行人才為目標(biāo),通過(guò)打造“培養(yǎng)鏈”的工作方式,將思想政治教育應(yīng)用于實(shí)際工作中。
1、抓好副駕駛業(yè)務(wù)理論和程序手冊(cè)學(xué)習(xí)
扎實(shí)的飛行理論是提高技術(shù)和保證安全的基礎(chǔ),個(gè)別副駕駛理論基礎(chǔ)不夠扎實(shí),對(duì)一些設(shè)備的使用一知半解,飛行
程序也不夠規(guī)范,影響技術(shù)的提高和安全的保證。為此中隊(duì)加強(qiáng)了副駕駛的管理和授課,
業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)中,請(qǐng)帶飛教員進(jìn)行授課,針對(duì)訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問(wèn)題集中講解;請(qǐng)機(jī)長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的副駕駛傳授基本的飛行知識(shí);讓副駕駛撰寫飛行心得,查找飛行中存在的問(wèn)題。通過(guò)靈活多變的學(xué)習(xí)方法,調(diào)動(dòng)了大家學(xué)習(xí)的積極性,使副駕駛們掌握飛行理論和飛行程序的能力得到了提高。
2、提高副駕駛的帶飛質(zhì)量;
3、認(rèn)真倡導(dǎo)飛行部的“六句話”部訓(xùn),倡導(dǎo)持續(xù)安全的文化理念;4、通過(guò)各種方式,暢通上下溝通的渠道。
㈣、推進(jìn)SMS運(yùn)行,提升管理水平
SMS作為一種科學(xué)的管理理念和方法,是通過(guò)閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)行,實(shí)現(xiàn)由“事后控制”到“過(guò)程控制”的轉(zhuǎn)變;通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口的前移;通過(guò)安全促進(jìn)形成積極、健康、和諧的安全文化。
五、日常工作
1、及時(shí)看望生病的同志
近期共看望生病同志3名,提高了中隊(duì)的凝聚力。
2、加強(qiáng)宣傳教育工作
重視內(nèi)外宣傳工作,一方面積極發(fā)揮正面宣傳報(bào)道的輿論導(dǎo)向作用,通過(guò)宣傳欄、飛行網(wǎng)、會(huì)議、短信、QQ等方式,及時(shí)宣傳公司的政策、發(fā)展規(guī)劃和各項(xiàng)規(guī)定。另一方面在民航資源網(wǎng)、民航報(bào)、公司內(nèi)網(wǎng)、飛行網(wǎng)等處投稿。
3、做好各類物品發(fā)放、各類證件的收集和發(fā)放工作
一系列的措施保證了《黑龍江伊春“8.24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》在中隊(duì)從上到下的落實(shí),同時(shí)廣大飛行人員表現(xiàn)出的高度責(zé)任心和無(wú)私奉獻(xiàn)的職業(yè)意識(shí)也令人感動(dòng),在人員緊、任務(wù)重、天氣復(fù)雜、航班延誤多等情況下,很多同志克服自身困難,以航班生產(chǎn)任務(wù)為重,以大局為重,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章,確保了飛行安全。
飛行部中隊(duì)
二O一二年七月三十日
擴(kuò)展閱讀:伊春空難
伊春空難:機(jī)長(zhǎng)犯錯(cuò)因“有要客”?
時(shí)隔三年,造成44人死亡的伊春空難,因機(jī)長(zhǎng)齊全軍28日被提起公訴而再次成為輿論焦點(diǎn)。值得注意的是,齊全軍的律師替其做輕罪辯護(hù),理由之一是機(jī)上有要客,“齊全軍雖然違反了規(guī)章制度,但并非出于為自己考慮!边@樣的說(shuō)法站得住嗎?[詳細(xì)]
事故《調(diào)查報(bào)告》指出機(jī)長(zhǎng)違規(guī)操作,機(jī)長(zhǎng)辯解受“有要客”影響
去年發(fā)布的《調(diào)查報(bào)告》,已認(rèn)定機(jī)長(zhǎng)有多處違規(guī)操作
201*年8月24日21時(shí)38分,河南航空E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春客運(yùn)航班任務(wù)時(shí),在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)著陸過(guò)程中失事,造成機(jī)上44人死亡、52人受傷。
兩年之后,國(guó)家安監(jiān)總局在其官方網(wǎng)站發(fā)布《河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》(下稱《調(diào)查報(bào)告》),認(rèn)定此次事故是一起責(zé)任事故,直接原因是機(jī)長(zhǎng)違規(guī)降落。調(diào)查組建議對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍追究刑事責(zé)任。
仔細(xì)看這份《調(diào)查報(bào)告》,導(dǎo)致飛機(jī)失事的三個(gè)直接原因,全部都和機(jī)長(zhǎng)有關(guān)!墩{(diào)查報(bào)告》認(rèn)為,齊全軍作為事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng),違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近;在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧,未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道、沒(méi)有建立著陸所必須的目視參考的情況下,穿越最低下降高度實(shí)施著陸;在撞地前出現(xiàn)無(wú)線電高度語(yǔ)音提示,且未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)實(shí)施著陸,導(dǎo)致飛機(jī)撞地。
28日,檢方指控的依據(jù)就是這份《調(diào)查報(bào)告》,之所以被媒體渲染成“中國(guó)民航史上首例發(fā)生空難后飛行員被追責(zé)的案件”,很大程度上因?yàn)榭针y大多比較慘烈,飛行員的存活率本身就不高,已經(jīng)遇難再追責(zé)還有什么意義,比如以前武漢空難和包頭空難,調(diào)查報(bào)告中均寫明機(jī)長(zhǎng)的責(zé)任,但機(jī)長(zhǎng)都已經(jīng)死亡。11月28日,伊春市伊春區(qū)人民法院的庭審現(xiàn)場(chǎng)。
而機(jī)長(zhǎng)認(rèn)為,違規(guī)操作是受到了“機(jī)上有要客”的影響
根據(jù)《調(diào)查報(bào)告》,可以總結(jié)出伊春空難發(fā)生的直接原因:當(dāng)事機(jī)長(zhǎng)在應(yīng)該復(fù)飛的時(shí)候不復(fù)飛,應(yīng)該返航的時(shí)候不返航,而選擇強(qiáng)硬著陸,導(dǎo)致飛機(jī)失事。對(duì)于這一點(diǎn),齊全軍是承認(rèn)自己有違規(guī)操作行為的,但是“并非出于為自己考慮”。
在失事飛機(jī)上,有眾多官員、包括一位副部級(jí)。飛機(jī)上坐著人力資源和社會(huì)保障部18人考察團(tuán);而在落地機(jī)場(chǎng),有等待接機(jī)的伊春市長(zhǎng)王愛(ài)文,201*年之前,他一直在人社部工作。
之所以律師選擇替機(jī)長(zhǎng)齊全軍做罪輕辯護(hù),考慮的原因是“這其中有技術(shù)以外的因素”,按照機(jī)長(zhǎng)的說(shuō)法,事發(fā)前他得知機(jī)上有要客,伊春市的領(lǐng)導(dǎo)也等候在機(jī)場(chǎng)迎接,地面上的管制人員雖然提醒天氣條件,但并沒(méi)有讓飛機(jī)飛走(復(fù)飛),他認(rèn)為地面上的人是希望飛機(jī)能降落的。言下之意:飛機(jī)按時(shí)降落、讓地面領(lǐng)導(dǎo)順利迎接考察團(tuán),這是皆大歡喜、眾望所歸的場(chǎng)面;而機(jī)長(zhǎng)傾向于促成這一場(chǎng)面。
機(jī)長(zhǎng)為什么會(huì)受到“有要客”的影響要客不能、也沒(méi)有對(duì)機(jī)長(zhǎng)發(fā)號(hào)施令機(jī)長(zhǎng)對(duì)把控飛行安全具有絕對(duì)的權(quán)威,領(lǐng)導(dǎo)不能對(duì)此發(fā)號(hào)施令;即便有這樣的指令,機(jī)長(zhǎng)也完全可以不遵守。
而且伊春空難中,似乎并沒(méi)有哪個(gè)要客對(duì)機(jī)長(zhǎng)發(fā)號(hào)過(guò)施令。機(jī)長(zhǎng)的自我辯解中,都是聲稱“我認(rèn)為如何”,而不是“別人要我如何”。
所以機(jī)長(zhǎng)聲稱受到的影響,應(yīng)該不是來(lái)源于直接的行政權(quán)力干擾。
機(jī)長(zhǎng)在機(jī)艙內(nèi)
有絕對(duì)權(quán)威
機(jī)長(zhǎng)似乎是過(guò)于主動(dòng)的“急要客之所急”
在航空論壇上,有不少人把伊春空難和201*年波蘭總統(tǒng)專機(jī)墜毀案相提并論。201*年4月10日,波蘭時(shí)任總統(tǒng)卡欽斯基乘坐圖-154型客機(jī)前往俄羅斯,參加卡廷事件70周年紀(jì)念活動(dòng)。專機(jī)在俄羅斯西部城市斯摩棱斯克市附近墜毀,96人悉數(shù)遇難,包括多名波蘭軍政精英。
201*年1月12日,俄羅斯調(diào)查人員向波蘭遞交最終調(diào)查報(bào)告,認(rèn)為事故的發(fā)生是因?yàn)榭蜋C(jī)墜毀前,波蘭空軍司令安杰伊布洛?诉M(jìn)入駕駛艙,給機(jī)組人員構(gòu)成“心理壓力”,“波蘭空軍司令安杰伊布洛?撕筒ㄌm外交部禮賓負(fù)責(zé)人出現(xiàn)在駕駛艙,再加一名主要乘客可能表達(dá)不滿……給機(jī)組人員造成心理壓力,影響他們……作降落決定!
在這個(gè)背景下,地面控制人員多次就機(jī)場(chǎng)上空惡劣天氣向機(jī)組人員發(fā)出警告,“盡管如此,這架圖-154客機(jī)的機(jī)組人員沒(méi)有決定在另一座機(jī)場(chǎng)降落”。機(jī)組人員動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈:要精確降落在目的地機(jī)場(chǎng)。
也就是說(shuō),在波蘭這起空難中,雖然沒(méi)有要員對(duì)機(jī)組人員直接發(fā)號(hào)施令,但是要員們的種種舉動(dòng),會(huì)切實(shí)的給機(jī)組人員造成心理壓力。中國(guó)的一位飛行員也認(rèn)為:“按照常理推斷,不會(huì)出現(xiàn)有VIP要求強(qiáng)降就強(qiáng)降的事情,雖然直接的命令沒(méi)有,但是心理暗示很可能存在,這種暗示會(huì)給機(jī)長(zhǎng)作出決策帶來(lái)飛行以外的壓力,至少會(huì)分散注意力!笨稍谝链嚎针y中,也沒(méi)有看到有誰(shuí)給過(guò)機(jī)長(zhǎng)心理暗示,能確定的只是機(jī)長(zhǎng)知道機(jī)場(chǎng)機(jī)上都有官員。僅僅是這樣的信息,就讓機(jī)長(zhǎng)受到影響,要“替要客考慮”。事實(shí)上,機(jī)組人員平時(shí)接受的文化,會(huì)影響他們處理問(wèn)題
大韓航空公司,曾創(chuàng)造出驚人的世界飛行事故紀(jì)錄。最后的調(diào)查發(fā)現(xiàn),這種事故率,竟然與韓國(guó)文化息息相關(guān)。
在韓國(guó),非常講究尊卑有序,晚輩對(duì)長(zhǎng)輩、下級(jí)對(duì)上級(jí)說(shuō)話,都要很講究禮儀。在飛機(jī)駕駛艙內(nèi),機(jī)長(zhǎng)是上級(jí),副駕駛和工程師等人都是下級(jí),所以副駕駛和工程師發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)的問(wèn)題時(shí),總是以委婉、舒緩的語(yǔ)氣提醒,而不能把真實(shí)情況直接、急切的反應(yīng)出來(lái)。比如在大韓航空公司的關(guān)島事故中,機(jī)長(zhǎng)要求目測(cè)著陸時(shí),副駕駛應(yīng)該直接說(shuō)“這樣為何不行”,但他卻用“這里是不是下雨了?”來(lái)暗示;而飛行工程師則用“今天,氣候雷達(dá)對(duì)我們提供了很大幫助”來(lái)暗示。
而在中國(guó)的民航文化中,也的確有一種“要客文化”。雖然中國(guó)飛行員所接受的教育、訓(xùn)練與行業(yè)職業(yè)操守,均要求飛行員在安全與利益相矛盾時(shí),必須優(yōu)先考慮安全而不是“公司利益”、“領(lǐng)導(dǎo)指示”。但是在中國(guó)的航空體制下,重要旅客是航空運(yùn)輸保證的重點(diǎn),認(rèn)真做好重要旅客的運(yùn)輸服務(wù)工作是民航運(yùn)輸部門的一項(xiàng)重要任務(wù)。甚至有“讓領(lǐng)導(dǎo)先飛”這樣的“特色”。
在伊春空難中,機(jī)長(zhǎng)為什么要過(guò)于急要客之所急,與這種“要客文化”是否有關(guān)系?值得考察。
機(jī)長(zhǎng)受影響,在特殊情況下會(huì)成為致命因素單一因素不足以導(dǎo)致慘劇的發(fā)生
現(xiàn)實(shí)生活中的飛機(jī)失事很少會(huì)象電影中表現(xiàn)的那樣,引擎突然砰的一聲爆炸。很多飛機(jī)失事事件,都是由小故障、小失誤在特定的情形下累積造成的。通常一個(gè)錯(cuò)誤不會(huì)造成重大的飛行事故,典型的事故都會(huì)涉及多個(gè)連續(xù)的錯(cuò)誤,然后所有的錯(cuò)誤加在一起才導(dǎo)致了大災(zāi)難的發(fā)生。在伊春空難中,根據(jù)《調(diào)查報(bào)告》可以發(fā)現(xiàn),這是一起多因果關(guān)系的事故,包括伊春地區(qū)的地形、氣候等不具備建設(shè)機(jī)場(chǎng)的條件、機(jī)場(chǎng)設(shè)備簡(jiǎn)陋、未達(dá)到開(kāi)放條件等物理因素;也包括副駕駛失職等人為因素當(dāng)時(shí)副駕駛在不能看見(jiàn)跑道的情況下、飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時(shí),沒(méi)有提醒機(jī)長(zhǎng)保持最低下降高度平飛或復(fù)飛。當(dāng)眾多不利因素疊加時(shí),機(jī)長(zhǎng)受影響犯錯(cuò)就會(huì)凸顯出來(lái)如果中國(guó)民航的“要客文化”真能對(duì)機(jī)組人員形成舉足輕重的影響,這個(gè)影響甚至能導(dǎo)致空難,那為何中國(guó)民航的飛行安全總體還算良好?
這有兩個(gè)解釋,一是所謂的“要客文化”其實(shí)影響并不大,伊春空難中的機(jī)長(zhǎng)之所以受影響,只是他個(gè)人的問(wèn)題,不具有普遍性。甚至,這位機(jī)長(zhǎng)實(shí)際上并沒(méi)有受影響,他僅僅是想拿“要客”作為借口,企圖推卸責(zé)任。
而另一種解釋是:“要客文化”的影響是真切的,只不過(guò)因?yàn)榻^大多數(shù)情況下,不利因素沒(méi)有累加,使這種影響不足以產(chǎn)生后果。而伊春空難中的機(jī)長(zhǎng),正好“趕上了”。
如果第二種解釋可以成立,那么對(duì)審判中這位機(jī)長(zhǎng)的辯解,就需要有所重視和反思。
造成44人死亡的伊春空難
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