心臟外科總結(jié)

1.體外循環(huán)（extracorporealcirculation/cardiopulmonarybypassCPB）:是將回心的上

下腔靜脈的血液引出體外，經(jīng)過(guò)人工肺氧合并排出CO2，再經(jīng)過(guò)人工心泵入體內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，在體外循環(huán)下，可阻斷呼吸，阻斷或不阻斷心臟血流（并體循環(huán)、輔助循環(huán)），進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)。是心臟外科的基本和必要的手術(shù)條件。2.人工心肺機(jī)的基本部件：

a)血泵（人工心）離心泵是更好的血泵b)氧合器（人工肺）膜式>鼓泡式c)變溫器

d)過(guò)濾器（微栓過(guò)濾器、空氣過(guò)濾器）e)血液濃縮器（血液超濾器）3.心肌損傷與保護(hù)？

心肌損傷：分為心肌缺血損傷和心肌缺血再灌注損傷，主要機(jī)制為能量耗竭，酸中毒，Ca2+超負(fù)荷，氧自由基損傷。

保護(hù)方法：心臟停搏液：使用化學(xué)誘導(dǎo)的方法，使心臟迅速停搏，避免電機(jī)械活動(dòng)，減少能量消耗。主要成分是高鉀。同時(shí)降低心肌溫度，提供氧和能量底物。4.體外循環(huán)低溫和血液稀釋的目的？

低溫：降低機(jī)體能量需求，常用淺低溫

血液稀釋：降低血粘度，改善微循環(huán)，減少紅細(xì)胞損傷，減輕凝血機(jī)制紊亂。

（據(jù)重點(diǎn)說(shuō)主要看雜音和血流動(dòng)力學(xué)變化）

5.先心病共同癥狀體征，需要做的檢查及診斷方法。

癥狀：●共同癥狀：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，乏力

●特殊癥狀：左向右分流（易患肺部感染）右向左分流（紫紺、蹲踞、缺氧發(fā)作，杵狀指）

體征：視診（心前區(qū)隆起）觸診（震顫）叩診（心界改變）聽診（雜音）必做的檢查：心電圖，胸大片，心臟彩超（最重要）選做的檢查：心導(dǎo)管

診斷過(guò)程：●確定為何種先心�。�雜音+彩超）

●確定疾病嚴(yán)重程度（癥狀，體征（P2亢進(jìn)與否），各種檢查）

6.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）（癥狀體征出現(xiàn)順序PDA>VSD>ASD）

●出生后24h內(nèi)生理性閉合，3個(gè)月內(nèi)解剖性閉合，6個(gè)月后一般不能自主閉合●血流動(dòng)力學(xué)變化：

1)出生后無(wú)論收縮期舒張期，主動(dòng)脈壓增高，肺動(dòng)脈壓下降，主

動(dòng)脈血持續(xù)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管向肺動(dòng)脈（左向右）分流。血流通路是：LA→LV→主動(dòng)脈→PDA→肺動(dòng)脈→肺循環(huán)→肺靜脈→LA。2)左心前后負(fù)荷增加，可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，左心室肥厚。3)肺血量增加，肺循環(huán)壓力增高，右心后加重，可導(dǎo)致右心室肥

厚。長(zhǎng)期肺血增加導(dǎo)致肺小動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右向左分流，形成Eisenmenger’sSyndrome，最終導(dǎo)致右心衰。●雜音：胸骨左緣L2-3連續(xù)性機(jī)器樣雜音，收縮期增強(qiáng)，舒張期減弱。分流量大者，M區(qū)Austin-Flint雜音。P2隨著病情進(jìn)展亢進(jìn)�？捎兄車�血管征（+）。

About心臟雜音（cardiacmurmurs）●murmur=雜音=M,systole=S=收縮期，diastole=D=舒張期●聽診器鐘形體件適合聽取低調(diào)聲音如M區(qū)隆隆樣雜音，聽診時(shí)輕觸體表。膜型體件適合聽取高調(diào)聲音如股動(dòng)脈槍擊音，聽診時(shí)緊觸體表�！馦S：M區(qū)DM（隆隆樣）（AustinFlint雜音為吹風(fēng)樣DM）MI\\MR:M區(qū)SM（吹風(fēng)樣）AS:A區(qū)SM（噴射樣）AI\\AR:A區(qū)DM（嘆氣樣）右心雜音極少見器質(zhì)性（即多為吹風(fēng)樣），若出現(xiàn)與左心相似。P區(qū)可有吹風(fēng)樣DM，為GramSteel雜音。●murmurs分六級(jí)，12為輕度，34為中度，56為響亮。從4級(jí)開始有震顫�！馪2象征著肺動(dòng)脈壓力。S1與前負(fù)荷有關(guān)�！裰車�血管征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)征，肱動(dòng)脈槍擊音，Duroziez雙重雜音，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征�！衿婷}：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，因吸氣時(shí)右心舒張受限，右心輸出量降低，肺循環(huán)血容量增加，左心前負(fù)荷減少，左心輸出量降低所致。又稱吸停脈。●AustinFlint雜音提示左心前負(fù)荷增加導(dǎo)致功能性MI，GramSteel雜音提示右心前負(fù)荷增加導(dǎo)致功能性PI。

●治療：前兩周使用消炎痛、PGE2藥物治療癥狀重的盡早手術(shù)（新生兒期嬰兒期），癥狀輕的1歲手術(shù)。（非體外循環(huán)結(jié)扎為常規(guī)）>3歲可介入手術(shù)。

7、室間隔缺損（VSD）

●分為漏斗部VSD、肌部VSD、膜部VSD（最多見）�！�50%周圍型小VSD3歲前有可能閉合�！裱�流動(dòng)力學(xué)變化：

1)LV壓力大于RV壓力，產(chǎn)生左向右分流。LV→RV→肺A→肺循環(huán)→肺V→LA→LV

2)左心前負(fù)荷增加，LA、LV擴(kuò)大大。

3)右心前負(fù)荷增加LV肥大。晚期肺動(dòng)脈高壓，右心后負(fù)荷增加，產(chǎn)生

Eisenmenger’sSyndrome。

●雜音：胸骨左緣L3-4全收縮期雜音。嚴(yán)重時(shí)M區(qū)Austin-Flint雜音，P2亢進(jìn)�！裰委煟簢�(yán)重者盡早治療（2-3個(gè)月）效果好有意義，肺動(dòng)脈瓣下缺損盡早手術(shù)（1歲）防止頻繁換瓣，較輕者學(xué)齡前手術(shù)。>3歲，中小型VSD不影響瓣膜的可以介入手術(shù)。8、房間隔缺損（ASD）●分為原發(fā)孔缺損（嚴(yán)重）、繼發(fā)孔缺損（多見）●血流動(dòng)力學(xué)變化：1)LA壓力大于RA，產(chǎn)生左向右分流：LA→RA→RV→肺A→肺循環(huán)→肺V→LA2)左心房前負(fù)荷增加，左心房擴(kuò)大。

3)右心前負(fù)荷增加，LA、LV擴(kuò)大，晚期肺動(dòng)脈高壓，右心后負(fù)荷增加，產(chǎn)生

Eisenmenger’sSyndrome

●雜音：胸骨左緣L2-3II-III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。原發(fā)孔ASD可聞及Austin-Flint雜音。P2固定分裂�！馲線特點(diǎn)：梨形心。

●治療：嚴(yán)重者盡早手術(shù)。原發(fā)孔型缺損盡早手術(shù)。其他可于學(xué)齡前手術(shù)。介入治療：>3歲ASD化膿性●臨床表現(xiàn)：癥狀：右心衰表現(xiàn)體征：心音低鈍，心包叩擊音，奇脈。ECG：100%有非特異改變CXR：心影大小正常、邊緣僵硬，可有鈣化ECHO：最重要●治療：盡快手術(shù)治療

11、二尖瓣狹窄（MitralStenosis）●癥狀：左心衰表現(xiàn)

●體征：S1亢進(jìn)，M區(qū)舒張期隆隆樣（滾筒樣）雜音，開瓣音。肺動(dòng)脈高壓后漸漸出現(xiàn)P2亢進(jìn)。右心失代償后漸漸出現(xiàn)GramSteel雜音。●ECG：二尖瓣型P波（增寬雙峰）CXR：梨形心，肺淤血（肺門增寬模糊，肺野KerleyB線）

ECHO：最重要

●外科治療：二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣置換術(shù)。人工瓣種類：機(jī)械瓣終身使用，但須抗凝INR1.6-2.2生物瓣：只能使用10年，但不須抗凝，適合老年人12、二尖瓣關(guān)閉不全（MitralIncompitence\\Regurgitation）●癥狀：可代償無(wú)癥狀多年，失代償則左心衰癥狀

●體征：S1減弱，M區(qū)收縮期II-III級(jí)吹風(fēng)樣雜音�？捎蠵2亢進(jìn)及GramSteel雜音●ECG：二尖瓣型P波CXR：靴型心，肺淤血ECHO：最重要●外科治療：二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣置換術(shù)。13、AS、AI雜音AS：A區(qū)收縮期噴射樣雜音，S2反常分裂。AI：A區(qū)舒張期嘆氣樣雜音，可有周圍血管征。14、冠心病CABG手術(shù)適應(yīng)癥（大題）

1)無(wú)心絞痛癥狀伴單支或二支病變一般首選內(nèi)科治療2)左主干狹窄>50%，不論有無(wú)癥狀均應(yīng)立即手術(shù)

3)心絞痛癥狀明顯，左心功能下降，或內(nèi)科治療無(wú)效，或合并其他心臟手

術(shù)，至少單支狹窄超過(guò)70%，遠(yuǎn)端管腔直徑>1mm4)心絞痛癥狀明顯，左心功能下降，LSD近端病變

5)心絞痛癥狀明顯，左心功能下降，3支管腔狹窄>=70%,EF>=0.36)AMI6小時(shí)內(nèi)，心梗后并發(fā)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，PTCA手術(shù)失敗是CABG

急診手術(shù)指征。

擴(kuò)展閱讀：胸心外科進(jìn)修總結(jié)

胸心外科進(jìn)修總結(jié)

為了提高診療水平，學(xué)習(xí)更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我于201*年10月至201*年10月來(lái)到上海胸科醫(yī)院進(jìn)修。一如既往，我遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬老師，關(guān)愛患者。在這一年學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，在上級(jí)醫(yī)師精心的指導(dǎo)下，我積累了大量的診治經(jīng)驗(yàn)，使我的專業(yè)理論和診療水平得到很大提高，尤其是手術(shù)操作技巧方面獲益頗多。

這期間我認(rèn)真按計(jì)劃完成各個(gè)科目的學(xué)習(xí)，先后在心外科、胸外科、ICU等科室進(jìn)修，參加科室值班和所管床位的病例書寫、診療，參與心外科手術(shù)約120例、胸外科手術(shù)約180余例，其中包括多種先天性心臟病手術(shù)、瓣膜置換術(shù)、大血管置換術(shù)、冠脈旁路術(shù)等心外科手術(shù)，還包括肺葉切除術(shù)、肺葉袖形除術(shù)、肺減容手術(shù)、食管手術(shù)、縱膈手術(shù)、氣管手術(shù)、VATS肺葉切除手術(shù)、VATS縱膈腫瘤切除手術(shù)、VATS食管癌手術(shù)、縱膈鏡等胸外科手術(shù)。

從對(duì)心外科技術(shù)知之甚少到掌握常見病的診療知識(shí)，從對(duì)胸腔鏡手術(shù)接觸較少到能完成簡(jiǎn)單普胸外科全腔鏡手術(shù)，我感覺診療技術(shù)正在一步一步向前邁進(jìn)，確實(shí)獲益匪淺�，F(xiàn)在對(duì)建立體外循環(huán)、肺葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃、胸腔鏡肺葉切除術(shù)、食管癌手術(shù)、縱膈鏡活檢及縱膈腫瘤診治等有了更加系統(tǒng)而深刻的認(rèn)識(shí)。另外還加強(qiáng)學(xué)習(xí)了重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)使用等技術(shù)。

我積極關(guān)注學(xué)科前沿，并多次參加學(xué)術(shù)會(huì)議，如上海市食管外科論壇會(huì)議、上海胸科肺部腫瘤腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)研討班、經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵學(xué)習(xí)研討班等，還參加了為期一個(gè)月的第40期全國(guó)胸心外科學(xué)習(xí)班的理論學(xué)習(xí)。在一年中，我大量閱讀了本專業(yè)的學(xué)術(shù)專著及相關(guān)文獻(xiàn)資料，緊跟國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展。

轉(zhuǎn)眼一年的進(jìn)修生活即將結(jié)束，經(jīng)過(guò)這一年的學(xué)習(xí)，理論知識(shí)和診治水平有了很大的提高。但也應(yīng)該清醒的認(rèn)識(shí)到自己工作經(jīng)驗(yàn)尚淺，群眾醫(yī)療需求越來(lái)越高，唯有今后保持積極探索的學(xué)習(xí)態(tài)度，勇于實(shí)踐、勤于總結(jié)，才能更好的為當(dāng)?shù)厝罕娞峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，縮小與大城市之間的醫(yī)療水平差距。

汪某某201*-10

進(jìn)修考核成績(jī)

經(jīng)過(guò)科室考核，該生理論基礎(chǔ)扎實(shí)，心外科及胸外科手術(shù)操作技術(shù)熟練，

思想端正，愛崗敬業(yè)，成績(jī)優(yōu)良，準(zhǔn)予進(jìn)修合格結(jié)業(yè)。

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