眼耳鼻喉科201*年醫(yī)療質量與安全小組工作計劃

眼耳鼻喉科201*年醫(yī)療質量與安全小組工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃。

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、平均住院日≤5天2、入院三日確診率≥90%3、術前平均住院日≤24、入出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、手術前后診斷符合率≥90%7、臨床與病理診斷符合率≥90%8、三基考核合格率100%80/100

10、門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上11、甲級病案率≥90%無丙級病歷12、醫(yī)療設備儀器完好率≥90%13、急救儀器藥物完好率100%

14、住院患者抗菌藥物使用范圍80%,抗菌素限制使用率1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前、術后主刀醫(yī)師查房、危重病人及疑難病人隨時請上級醫(yī)師查房。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內48小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控�？剖也�歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度，科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點，每月檢查重點安排如下：1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。2月份：病案質量檢查

3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。5月份：臨床路徑工作

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度。

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術前病情的評估的重點范圍。3、手術風險評估。4、術前準備。

5、臨床診斷、實施手術方式。6、明確是否需要分次完成手術等。7、檢查病歷記錄情況。

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例。

8月份：合理用藥包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等。12月份一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點持續(xù)改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

201*-1-4

眼耳鼻喉科

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201*年醫(yī)療質量與安全管理委員會

工作計劃

201*年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關鍵一年，醫(yī)療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設，對我院醫(yī)療質量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。1、進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強全體醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。

（1）督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質量管理小組必須定期對科內醫(yī)療質量進行總結評價，醫(yī)療質量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進措施。（3）加強重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。

（4）加強運行病歷質量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰

辦法。

（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務人員學習理論知識、努力鉆研業(yè)務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動中，不斷提高整體業(yè)務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。2、加強環(huán)節(jié)質量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進中提升，促進醫(yī)療安全。

（1）加強門、急診質量管理和持續(xù)改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。

（3）加強和完善重癥監(jiān)護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥

監(jiān)護病房標準；重癥監(jiān)護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，MECT術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。3、加強傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。

嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律法規(guī)，開展全員培訓，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規(guī)范化。4、加強醫(yī)技科室質量管理。

（1）臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。

（2）醫(yī)學影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行技術操作規(guī)范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。環(huán)境保護與個人防護符合要求。

（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理

條例》、《處方管理辦法》等有關規(guī)定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應監(jiān)測和報告工作。

（5）臨床用血。執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。

（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。推進醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。

5、加強人才培養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)療技術管理相關規(guī)定積極開展新技術、新項目。

（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫(yī)務人員專業(yè)技術知識，業(yè)務技術水平。

（2）嚴格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。

（3）完善業(yè)務發(fā)展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續(xù)提升技術水平。

7、做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫(yī)學知識，同時認真完成好基層醫(yī)生的培訓任務和對口支援工作。

醫(yī)療質量與安全管理委員會

201*年01月20日

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